第四节　肺损伤

首次门诊病历摘要

【问题1】

通过上述摘要，该患者可疑的诊断是什么？

根据患者的病史和查体发现，应高度怀疑“左肺损伤、左侧肋骨骨折”。

思路1：

车祸致左侧胸痛伴呼吸困难，1天后出现痰中带血。

思路2：

左前胸壁3～5肋平面可见片状瘀斑，局部压痛明显，胸廓挤压试验阳性，右肺呼吸音清晰，左肺呼吸音稍弱，左上肺可闻及散在的细湿啰音。

知识点

肺损伤的临床表现

知识点

肺损伤的分类

【问题2】

为明确诊断应考虑实施哪些辅助检查？

疑为肺损伤者，需进行下列辅助检查：

1.胸部X线平片

胸片的表现往往滞后于临床表现12～24小时，肺挫伤早期，常表现为斑点状浸润或斑片状阴影。而严重的肺挫伤，可为肺内弥漫性绒毛状阴影或肺叶内大片状密度增高影；肺裂伤多表现为血气胸；肺内血肿在初期的X线片上，其阴影轮廓模糊，几天后由于周围积血被吸收，轮廓逐渐清晰。

2.胸部CT

CT对肺挫伤非常敏感，在伤后即可明确诊断，特征性的表现为肺周边部位呈非支气管肺段分布的，边界不清的云雾状、磨玻璃状或斑片状阴影，范围不受脏层胸膜的限制，且CT能在创伤后6小时内发现肺挫伤，而此时X线胸片中往往还无异常显示。

【问题3】

需要与肺损伤相鉴别的疾病有哪些？

1.气管支气管破裂

咯血出现较早且严重，多伴有张力性气胸、纵隔和皮下气肿。胸片可显示为气胸、纵隔气肿，更特异的表现为支气管周围积气、颈深部气肿和肺下垂征。确诊可通过纤维支气管镜检查或胸部螺旋CT虚拟内镜重建来实现。

2.心肌挫伤

多表现为心律失常，最常见的是窦性心动过速，其次是房性或室性期前收缩、房颤、右束支传导阻滞、ST段抬高和T波低平。血清酶学检查中，谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶（CPK）和乳酸脱氢酶（LDH）等均可显著升高，但无特异性；乳酸脱氢酶的同工酶LDH1活性增高、肌酸激酸同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白升高有助于诊断。

第二次门诊记录

【问题4】

此类患者住院后应如何处理？

思路：

1.优先处理危及生命的合并伤，对休克患者进行液体复苏。

2.监护生命体征、氧饱和度变化，注意观察心肺和腹部体征的变化。

3.对症处理：吸氧，充分镇痛，必要时行胸壁固定，同时使用口服止痛药或硬膜外麻醉止痛。鼓励咳嗽、协助排痰，保持呼吸道通畅。

4.限制液体输入：在保证足够血容量、血压稳定的前提下，可以使出入液量呈轻度负平衡（-500～1000ml）。为促进水肿液的消退，可给呋塞米40～60mg/d。除因创伤出血过多必须输血外，一般不需输血，尽可能避免输库存血。

5.及时复查胸片、血常规、肝肾功能、动脉血气、凝血功能、血栓弹力图和心肌损伤标志物等。

6.胸部超声检查，必要时放置胸腔闭式引流。

7.单纯肺损伤，不常规使用抗生素和激素。

入院后第一天病程记录

【问题5】

肺损伤患者呼吸困难的原因有哪些？

①胸壁疼痛对呼吸活动的抑制；②气胸及大量血胸所致的肺萎陷，使呼吸容积下降；③肺实质损伤使肺换气功能下降；④血液、呼吸道分泌物淤积或误吸，引起的上或下呼吸道梗阻及损伤；⑤浮动胸壁引起的反常呼吸运动影响呼吸功能；⑥创伤后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；⑦急性失血所致的贫血。

【问题6】

肺挫伤患者出现低氧血症的主要机制是什么？

肺通气/血流失调是引肺损伤患者低氧血症的主要原因。肺挫伤时，肺泡和毛细血管壁损伤，血管内压与血浆渗透压之间失去平衡，水与细胞成分自肺毛细血管壁渗出，引起肺间质水肿、出血、实变，造成肺换气功能障碍，加之创伤后肺小血管收缩，最终引起肺通气/血流失调，肺损伤后的原发或继发炎症反应又进一步引起健康肺组织的损伤，进而引发全肺损伤，造成低氧血症。

【问题7】

该患者下一步应当如何治疗？

气管插管机械通气治疗。

知识点

肺损伤患者气管插管机械通气的指征

【问题8】

肺损伤呼吸机治疗主要的并发症是什么？

1.呼吸机相关性肺炎

2.肺栓塞

入院后第四天病程记录

【问题9】

机械通气拔除气管插管的指征是什么？

1.神志清晰、反应良好，有咳嗽反射。

2.肺部炎症控制良好，无痰或少痰。

3.血流动力学稳定。

4.潮气量>5ml/kg，呼吸频率<24次/分，PaO2正常。

5.吸入氧浓度21%时，氧分压>60mmHg，或者PaO2/FiO2（氧合指数）<300。

【问题10】

肺损伤患者拔除气管插管后应如何处理？

拔除气管插管后，肺损伤患者主要的治疗方案是胸部理疗和呼吸功能锻炼。

【问题11】

创伤性肺损伤的转归和预后如何？

创伤性肺损伤的病理学变化在伤后24～48小时内加重，局部病灶在伤后7天内逐步吸收，如无并发症可完全治愈，预后良好。

知识点

肺损伤患者机械通气的策略

（王如文）