第二节　急进性肾小球肾炎

一、疾病概要

急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN，简称急进性肾炎）是一组病情发展急骤，以急性肾炎综合征、肾衰竭急剧恶化、早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，预后恶劣的肾小球肾炎。病理类型为新月体性肾小球肾炎（crescentic glomerulonephritis），表现为肾小球囊内细胞增生、纤维蛋白沉着。

急进性肾炎不常见，由多种致病原因所致，主要分为三类：①原发性急进性肾炎；②继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮肾炎）的急进性肾炎；③在原发性肾小球病的基础上形成广泛的新月体，即其他病理类型转化而来的新月体性肾炎。本文着重讨论原发性急进性肾炎。

急进性肾炎根据免疫病理可分为三型：①Ⅰ型（抗肾小球基底膜型），由于抗肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。此型患者常有前驱上呼吸道感染史或接触碳氢化合物史，可能为某些病原体或吸入碳氢化合物，使肺泡受损，产生致病性抗原和抗GBM抗体，导致肾、肺损伤。②Ⅱ型（免疫复合物型），因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。③Ⅲ型（少免疫复合物型），肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积，主要由于血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）所致的原发性小血管炎，肾小球毛细血管壁出现节段性坏死，导致血浆及单核细胞进入肾小囊，形成新月体。ANCA相关性小血管炎，肾脏可为首发、甚至唯一受累的器官或与其他系统损害并存。

肾脏体积常比正常的增大。光镜下通常以广泛的肾小球囊腔内有大型新月体形成为主要特征。绝大多数肾小球（大于50%）有新月体形成。病变肾小球毛细血管袢严重破坏，早期可见节段性纤维素样坏死，后期也可见基底膜断裂。病变早期为细胞性新月体，约一周后转变为细胞纤维性新月体，再一周后，形成纤维性新月体。Ⅰ型和Ⅱ型新月体性肾小球肾炎常呈一次突然起病，肾小球病变较单一。Ⅱ型肾小球内增生较明显，常伴系膜细胞、内皮细胞。Ⅲ型新月体性肾小球肾炎常反复发作，所以，各型新月体混合存在。Ⅲ型常可见肾小球毛细血管壁节段性纤维素样坏死。肾间质水肿常常是最显著的早期表现，淋巴细胞、单核细胞浸润。小管最初改变包括空泡变性、颗粒变性。

免疫病理检查：Ⅰ型（抗肾小球基底膜型），IgG和C3沿肾小球毛细血管壁线状沉积。Ⅱ型（免疫复合物型），IgG（或IgA、或IgM）、C3、C1q等以不同组合沉积于肾小球系膜区和（或）毛细血管壁。Ⅲ型（少免疫复合物型），免疫球蛋白和补体均阴性，但血清ANCA常阳性。有时Ⅰ型患者同时有ANCA阳性，则称为Ⅳ型。如既无免疫球蛋白沉积，又无ANCA阳性，则称为Ⅴ型。

我国以Ⅱ型急进性肾炎多见，Ⅰ型好发于青中年，Ⅱ型及Ⅲ型常见于中、老年患者，男性略多。患者可有前驱呼吸道感染，起病较急，病情发展快，表现为肉眼血尿或持续性镜下血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现，早期出现少尿或无尿，进行性肾功能恶化并发展为尿毒症。患者常伴有中度贫血，有时存在微血管病性溶血性贫血。B超、CT等影像学检查显示双肾增大或正常大小而轮廓整齐，但皮髓交界不清。Ⅰ型即抗肾小球基底膜（GBM）抗体肾炎，免疫学检查异常主要有抗GBM抗体阳性，此型约占30%，新月体多，预后最差；Ⅱ型患者常伴肾病综合征，血循环免疫复合物及冷球蛋白可呈阳性，并可伴血清补体C3降低，此型约占50%，预后较Ⅰ型为好；Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、体重下降、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现，在免疫病理检查肾小球无免疫球蛋白沉积，血清ANCA阳性，此型约占20%，预后较好。

B超等影像学检查常显示两肾增大。

病理类型为新月体性肾小球肾炎，大于等于50%的肾小球有新月体形成。

凡急性肾炎综合征的表现，而以严重的血尿、突出的少尿及进行性肾功能恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应疑及本病并及时进行肾活检。怀疑急进性肾炎时早作肾活检对于诊断确立，估计预后，制订治疗方案是必需的。也应实行血清学检查和寻找感染疾病。若病理证实为新月体性肾小球肾炎，则诊断可以成立。原发性急进性肾炎诊断时需除外以下疾病：

常有明确的诱因，如肾缺血（休克、脱水）或肾毒性药物或肾小管堵塞（异型输血、血管内溶血）等，表现为肾小管损害，故尿钠增加、尿渗透压低，血尿、蛋白尿较轻，无明显的急性肾炎综合征的表现，这些可借以鉴别。

亦可表现为急性肾衰竭，但常有过敏史，伴发热、皮疹、血和尿嗜酸性粒细胞升高。

突发无尿，无急性肾炎综合征的表现。可有肾绞痛或明显腰痛史。影像学检查可发现肾盂或输尿管结石，膀胱、前列腺肿瘤，或血块梗阻等。

可引起急性肾衰竭。但该病多并发于糖尿病患者，常有较明显的肾区痛及尿路刺激症，尿中白细胞数多，尿培养有致病菌、尿沉渣可见脱落的组织碎片等可资鉴别。

对过去无肾炎病史，出现少尿、无尿及肾衰竭表现的慢性肾炎患者，应根据病情进展速度较慢、双侧肾影缩小等进行诊断。这些也有助于同急进性肾炎相鉴别。

亦可出现新月体，出现少尿、进行性肾衰竭，但有急性肾炎本身的临床、实验室表现，一般肾功能损害有可能恢复，肾活检有助于诊断。

系统性红斑狼疮、过敏性紫癜及Goodpastures综合征等疾病可伴新月体形成。但其本身的临床、实验室表现，肾活检有助于诊断。

二、检验诊断

早期检查尿量减少，可出现血尿、蛋白尿，免疫学检查可行抗GBM抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体检查以及血免疫复合物检查等，血清补体C3可有下降。

采用五分类血液分析仪检测。

采静脉血2ml后应立即将血液标本注入含EDTA－K2的抗凝剂试管中，并充分混匀。

红细胞计数，男（4．3～5．8）×10¹²／L，女（3．8～5．1）×10¹²／L；白细胞计数，成人（3．5～9．5）× 10⁹／L，儿童（5～12）×10⁹／L，8个月至2岁婴儿（15～20）× 10⁹／L；血红蛋白，男130～175g／L，女115～150g／L，新生儿170～200g／L；血小板计数，（125～350）×10⁹／L。

急进性肾小球肾炎病情进展常有中度至重度贫血，有时可见白细胞及血小板增高。

24小时尿液。24小时尿液采集方法，早晨8时开始，采集前排空膀胱，这部分尿液废弃。收集之后至次日早晨8时的所有尿液（在第一次尿液排入容器时即加入甲苯防腐剂）。最后，用量筒或量杯量取24小时尿液体积。

正常人尿量为1　000～2　000ml／24h，平均1　500ml。24小时尿量少于400ml或每小时尿量持续少于17ml称少尿；24小时尿量少于100ml称为无尿；多于2500ml／24h，称多尿，若24小时尿量在4000ml以上称尿崩。

少尿或无尿常见原因有：①肾前性，为各种原因所致的休克、创伤、严重脱水、心力衰竭、肾病综合征等液体分布异常致有效循环血容量减少；②肾性肾衰竭，见于急性重型肾小球肾炎、快速进展性肾炎、肺出血肾炎综合征等肾小球疾病及各种休克、感染、创伤等；③肾后性，各种原因所致的尿路梗阻，如肿瘤、结石、尿路狭窄等；④假性少尿，膀胱尿潴留，如前列腺肥大或神经源性膀胱等。急进性肾小球肾炎临床表现为急进性肾炎综合征，进行性少尿或无尿，肾功能于数周内进行性恶化并发展至尿毒症。

干化学检查、尿沉渣仪检查及尿沉渣镜检。

随机尿。

尿蛋白阴性；白细胞0～5／HPF；红细胞0～3／HPF。

急进性肾小球肾炎时可见肉眼血尿，镜下可见大量的红细胞，白细胞也常增多，多为中性粒细胞、单核细胞。一般呈少量至中量蛋白尿，偶见肾病综合征范围的蛋白尿。

肌氨酸氧化酶法

男性53～106μmol／L，女性44～97μmol／L。

血液中的肌酐由外源性肌酐和内源性肌酐两类组成，主要由肾小球滤过，肾小管基本上不重吸收。内源性肌酐由肌肉代谢产生，每天生成量相对恒定（每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐）。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的肌酐浓度取决于肾小球的滤过功能。当肾小球滤过功能降低到正常水平1／3时，血中肌酐浓度就会明显升高，是检测肾小球滤过功能的重要指标。但血肌酐检测受到饮食、运动等影响，因此使用时应动态观察和结合其他实验室指标来分析。

急进性肾小球肾炎时，血肌酐进行性升高。血肌酐病理性增高还可见于：①肾肌酐排出量减少，如肾衰竭、尿毒症、重度充血性心力衰竭；②体内肌酐生成过多，如巨人症、肢端肥大症。血清肌酐病理性降低见于肌肉萎缩。

血肌酐敏感性较尿素氮好，但并非早期诊断指标。血清肌酐检查方法简便，是临床常用的肾功能指标。

血液中的肌酐绝大部分由肾小球滤过，肾小管基本不吸收也很少排泌，故肾肌酐清除率可较正确地反映肾小球的滤过率。在控制饮食排除外源性肌酐的干扰和避免剧烈运动的情况下，血液中的内生肌酐含量和尿液中每天排出的肌酐量是较为恒定的。通过测定血和尿中肌酐含量，来计算肾脏在单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率。

标准24小时留尿计算法、4小时留尿改良法、血肌酐计算法。

留尿时需保证足够的液体摄入，维持尿流量＞1ml／min，留尿同时抽取5ml血液，分别测定血清肌酐和尿肌酐浓度。另外，还需了解患者的身高和体重。

另有收集4小时尿液进行肌酐清除率计算，连续测定3天。特别是在使用有肾脏毒性药物的治疗过程中。

成人80～120ml／（min·1．73m²），老年人随年龄增长，有自然下降趋势。

Ccr是判断肾小球损害的敏感指标，可较早判断肾小球损害。急进性肾小球肾炎时，肾小球滤过功能进行性降低，Ccr进行性下降。Ccr检查用于评估肾小球滤过功能，可用于判断肾小球损害程度，当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml／（min·1．73m²），但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，此因肾脏有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。

酶偶联速率法。

成人3．2～7．1mmol／L，婴儿、儿童1．8～6．5mmol／L

急进性肾小球肾炎时，血尿素氮进行性升高。血清尿素氮主要是经肾小球滤过而随尿液排出体外，当肾脏实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血液中血清尿素氮浓度增加，因此通过测定尿素氮，可以了解肾小球的滤过功能。血清尿素氮增高主要见于肾脏疾病，如慢性肾炎、严重的肾盂肾炎等。肾功能轻度受损时，尿素氮检测值可以无变化。当此值高于正常时，说明有效肾单位的60%～70%已受到损害。因此尿素氮测定不能作为肾病的早期功能测定的指标，但对肾衰竭，尤其是尿毒症的诊断有特殊的价值。检测值增高的程度与病情的严重程度成正比，所以对判断肾病和疾病的发展趋势有重要的意义。其他疾病如脱水、水肿、腹水、血循环功能衰竭、尿结石或前列腺增生等引起的尿路梗阻引起尿量显著减少或尿闭时，也可造成血清尿素氮检测值增高。血清尿素氮增高见于器质性肾功能损害、肾前性少尿，还受到蛋白质分解实际状况影响，如高蛋白饮食、胃肠道出血、口服类固醇激素等都可使血尿素氮浓度升高。血肌酐测定较血尿素氮测定更能准确地反映肾小球功能，但反映较迟钝；而血尿素氮升高幅度较血肌酐显著，提示为肾前性肾衰。

速率散射比浊法。

＜8mg／L。

急进性肾小球肾炎，CRP升高。CRP是一种可以结合肺炎链球菌细胞壁C－多糖的急性时相反应蛋白，具有激活补体、调理素样作用，可以抑制混合淋巴细胞反应，抑制血小板聚集和血块收缩的作用以及调节血小板活性等。健康人血清中浓度很低，当细菌感染引发炎症或组织损伤和术后，其浓度可显著升高，当炎症开始6～12小时就可检测到，作为炎症指标，在特异性、更快地反映炎症变化等方面比血沉更具优势。

速率散射比浊法。

0．83～1．77g／L（不同检测方法参考区间有所不同）。

Ⅰ型和Ⅱ型急进性肾小球肾炎时，血清补体C3、总补体下降，随着病情的恢复，补体逐渐恢复正常，如C3持续低水平，预示预后不良，呈慢性趋势。

酶联免疫吸附试验（ELISA）。

阴性。

该试验主要用于肾小球肾炎的分型诊断与鉴别诊断，在典型活动性抗肾小球基底膜病变患者中，该抗体几乎均为阳性。肺肾综合征和急性肾小球肾炎患者中该抗体的阳性率仅为15%～20%，Ⅰ型急进性肾小球肾炎患者抗肾小球基底膜抗体阳性，抗肾小球基底膜抗体阳性的患者往往预后较差。

PEG沉淀法，先用PEG沉淀复合物，再用PEG比浊法测定吸光度A值。

正常血清CIC的A值为0．043±0．02。

Ⅱ型患者循环免疫复合物阳性。人体在健康状态下也存在少量的CIC，目前已经明确系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、部分肾小球肾炎和血管炎等疾病检测CIC对判断疾病活动性和治疗效果有一定意义。

①定性分析，保温条件下抽取患者外周血，37℃放置2小时，分离出血清，分别加入两支试管内，一管置4℃冰箱内，另一管置37℃温箱内，直立。一般经24～72小时，放置4℃的管可出现沉淀，若一周仍不出现沉淀可判断为阴性。若4℃管内形成沉淀，而37℃的管内无沉淀即可判断为冷球蛋白阳性。②定量分析，将沉淀用冷pH　7．0，0．05mol／L磷酸盐缓冲液洗涤，然后将沉淀溶解于10倍体积的pH　8．6的0．05mol／L巴比妥／巴比妥钠缓冲液中，置37℃，30分钟，进行免疫电泳或免疫固定电泳。

定性阴性；定量＜80μg／ml。

冷球蛋白分为三类：Ⅰ型（单克隆型）大多为IgM或IgG型，无抗补体作用；Ⅱ型（混合型）为两种或两种以上单克隆Ig混合，以IgM＋IgG最常见；Ⅲ型（多克隆型）。Ⅱ型RPGN患者冷球蛋白阳性。

间接免疫荧光技术。

阴性。

Ⅲ型RPGN患者血清ANCA阳性，原发性小血管炎患者血清ANCA常呈阳性（根据ANCA的检测可将本病分为五型，在Ⅰ型患者中有30%的患者ANCA阳性被归为Ⅳ型，Ⅲ型患者中有20%～50%ANCA为阴性被归为Ⅴ型）。

间接血凝抑制试验。

阴性。

急进性肾炎时尿FDP值升高。FDP对于诊断和鉴别肾炎和肾病有一定的参考价值，尿内出现FDP反映肾小球血管内有局部凝血、微血栓形成和纤溶变化，提示肾脏可能存在炎症病变，而肾病患者尿中FDP大多为阴性。原发性肾小球疾病时尿内FDP升高说明肾脏病变在进展，有抗凝指征；弥散性血管内凝血及原发性纤溶性疾病及肾肿瘤时尿液中FDP亦可出现阳性。肾炎患者，尿FDP含量与尿蛋白量成正比，FDP与病情轻重也密切相关，急进性肾小球肾炎时，尿蛋白含量较少，而尿FDP含量明显增加。