第四节　无症状性血尿和（或）蛋白尿

一、疾病概要

无症状性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatic hematuria and／or proteinuria）既往在我国称为隐匿性肾小球肾炎（latent glomerulonephritis）是原发性肾小球疾病中常见的一种临床类型，是一组仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿，而无水肿、高血压及肾功能损害的肾小球疾病。

本组疾病起病隐匿、病因不明，可能与免疫有关，可由多种病理类型的原发性肾小球病所致，但病理改变多较轻。导致本病的原因可能有多种，包括链球菌和其他细菌、病毒、原虫等感染。病理改变可显示广泛不同的病理类型，包括肾小球轻微病变（肾小球中仅有节段性系膜细胞及基质增生）、轻度系膜增生性肾小球肾炎及局灶性节段性肾小球肾炎（病变肾小球内节段性内皮及系膜细胞增生）等病理类型。有时类似链球菌感染后肾炎消散期，少数病例可呈较严重的肾小球病变。此外，遗传性肾炎也可以无症状性血尿和（或）蛋白尿起病。如根据免疫病理表现，又可将系膜增生性肾小球肾炎分为IgA肾病（IgA为主，伴补体C3颗粒状沉积于系膜区或系膜及毛细管壁）和非IgA系膜增生性肾小球肾炎。以单纯性血尿表现者多为IgA肾病。

起病隐匿，临床多无症状。主要是尿检异常，不少患者是在健康体检时偶然从尿常规检查中发现；或因感冒、发热作尿检查时才首次发现。本病多见于青少年，发病年龄大多在10～30岁，40岁以上少见，男性多于女性。无症状性血尿和（或）蛋白尿患者的尿异常可分为三种形式：

也称为单纯性血尿，以持续或间断镜下血尿为主，无蛋白尿、无其他异常。部分患者于剧烈运动后、高热等情况时可出现一过性肉眼血尿，亦有时尿常规正常。相差显微镜检查尿红细胞以异常为主。

也称为单纯性蛋白尿，以轻度蛋白尿为主，尿蛋白定量＜1．0g／d，但无其他异常，一般预后良好，很少发生肾功能损害。可因感染或劳累等诱因使尿蛋白加重，但极少超过2g／d。红细胞少见，一般每高倍视野少于5个，此种形式多见于轻微病变和轻度系膜增生性肾炎，也可见于膜性肾病早期。尿蛋白量在1．0～3．5g／d之间者，虽尚无水肿、高血压及肾功能损害的临床表现，但肾活检中不少患者显示改变并不轻，临床呈慢性肾炎转归的可能性很大。

兼有蛋白尿及镜下血尿。患者常在持续性蛋白尿及镜下血尿的基础上因感染或过度劳累后蛋白尿及镜下血尿加重，此种形式见于多种原发性肾小球疾病，如系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化等。血尿伴蛋白尿常为肾小球疾病的临床表现，病情及预后一般较无症状性血尿稍差。

本病症状和体征不明显，肾功能正常，明确诊断比较困难，应通过长期观察，细致检查，如发现有持续性尿改变或反复发作性血尿并能除外其他疾病后，才能作出临床诊断。

本病应与下述几种情况或疾病鉴别：

1．对无症状蛋白尿患者，需做尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区别尿蛋白性质，必要时应作尿本周蛋白检查或尿蛋白免疫电泳。只有确定为肾小球性蛋白尿，且患者无水肿、高血压及肾功能减退时，才能考虑本病诊断。在作出诊断前还必须排除：

（1）功能性蛋白尿：因发热、受冻、高温、剧烈体力活动后等引起轻度蛋白尿，称为功能性蛋白尿，这种蛋白仅为微量，而且以上诸因素解除后，蛋白尿即完全消失。

（2）体位性蛋白尿：又称直立性蛋白尿。约5%的青少年，于直立时间较久时出现明显蛋白尿，一般不伴镜下血尿。其原因是直立时脊椎前凸，使下腔静脉受到肝脏后缘和脊柱的压迫，导致肾淤血，或是左肾静脉横跨脊柱时受前凸的脊柱压迫所致。平卧数小时再排尿则尿蛋白消失。

（3）其他原发性或继发性肾小球病的早期或恢复期。必要时需肾活检确诊。

2．对无症状性血尿患者，需作相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定，以鉴别血尿来源。此外，应除外由于尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）所致血尿。确属肾小球源性血尿，又无水肿、高血压及肾功能损害时，即应考虑此病。

诊断本病前还必须小心除外其他肾小球病的可能：必须小心早期Alport’s综合征、薄基膜肾病（又称良性家族性血尿，但实际仅40%患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传，本病临床表现与单纯性血尿无法区分，但肾活检电镜检查见肾小球基膜弥漫变薄）及非典型的急性肾炎恢复期等肾小球疾病。其他如系统性疾病（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎）和非典型的急性肾炎恢复期等。应依据临床表现、家族史和实验室检查予以鉴别，必要时需依赖肾活检方能确诊。

二、检验诊断

对于有血尿的患者，特别需做尿红细胞形态检查和尿红细胞容积分布曲线测定，以鉴别血尿来源，同时检测尿蛋白，辅助诊断隐匿性肾小球肾炎。

可有镜下血尿和（或）蛋白尿（尿蛋白＞0．5g／d，但常＜2．0g／d，以白蛋白为主）。

（1）若仅以少量蛋白尿为主，尿蛋白定量＜1．0g／d，无血尿，可有颗粒管型，常称作无症状性蛋白尿。

（2）反复发作血尿，或者平时尿检可无异常或仅有镜下血尿，无特殊症状及体征，但在一定诱因作用下，会出现肉眼血尿，短期内血尿会消失或恢复到原来水平，镜下红细胞为多形性，无管型，可称为单纯性血尿。

对单纯性血尿患者（仅有血尿而无蛋白尿），需取新鲜尿作相差显微镜尿红细胞形态检查。

取10ml清洁晨尿，于1500r／min离心10分钟，弃上清，留取0．25ml备用，混匀后取沉渣1滴置于牛鲍计数盘内，加盖玻片后相差显微镜观察200个红细胞形态，并计算畸形红细胞比例。

中段晨尿，并在采集后的1～2小时内检测。

正常人红细胞＜3个／HPF，但红细胞计数不超过8　000个／ml。肾小球源性血尿，红细胞有形态改变，多形性红细胞大于计数的80%，至少有两种以上红细胞形态，大小改变，形态异常，红细胞内血红蛋白分布及含量变化，尿红细胞平均体积为（58．3±16．35）fL（1fL＝10^－15L）；非肾性血尿，红细胞大小形态一致，以单一正常形态红细胞为主，尿红细胞平均体积为（112．5±14．45）fL。

尿红细胞形态主要用来定位血尿的来源，一般变形的红细胞尿认为是肾小球源性血尿，因为肾小球滤过膜发生变化后，肾小球毛细血管袢内的红细胞会通过损伤的基底膜，红细胞会受到挤压、嵌顿、渗透压等因素的影响，发生大小、形态、血红蛋白分布的改变，成为变形红细胞。常见的特征性变形红细胞形态有环形、靶形、芽胞形、面包圈形、花环形等，而肾单位以外血管破裂出现的红细胞为均一型红细胞。还有混合性血尿，其尿液中的红细胞包括均一型和变形红细胞。因此，肾小球源性血尿多形型改变（＞80%），见于各类肾小球疾病，应进一步确诊疾病性质，需作肾活检进行病理分型诊断；非肾小球源性血尿呈均一性，见于尿路系统炎症、结石、肿瘤、畸形、血液病等，需进一步确诊。

取10ml清洁晨尿，应用血细胞计数仪测定尿液红细胞体积（MCV），然后以红细胞数量为纵坐标，以红细胞体积为横坐标，绘制尿红细胞容积分布曲线。

中段晨尿，并在采集后的1～2小时内检测。

正常尿液曲线在20～30fL形成一小峰。肾小球性血尿时，曲线的峰值一般出现在50fL以内，小于正常外周血的红细胞体积，分布曲线呈不对称性；非肾小球肾炎性血尿时，曲线的峰值出现在50～150fL位于正常范围或更大。混合性血尿时，曲线呈双峰型。由于血细胞计数仪的广泛应用，尿液中红细胞容积分布曲线和红细胞平均体积检查可提供血尿来源依据，操作方便，也可克服人为误差。

对无症状蛋白尿患者，需作尿蛋白定量和尿蛋白电泳以区分蛋白尿性质，并详细作离心后尿沉渣镜检，必要时应作尿本周蛋白检查或尿蛋白免疫电泳。

应用十二烷基磺酸钠－聚丙烯酰胺凝胶电泳的电荷效应、浓缩效应、分子筛效应原理，将尿蛋白定性试验阳性的尿液进行SDS－PAGE凝胶电泳，在电场中由于蛋白质分子量大小不同，电泳速度不同，即可区分各种大中小分子量的蛋白，并与已知分子量的标准蛋白质一起电泳，通过对照比较，可以判断蛋白组分的性质与分子量范围，可以进行蛋白尿选择性和非选择性分析。

中段晨尿，且尿蛋白在一个“＋”以上才能测定，并在尿液留取后的1～2小时内检测。

正常分子为1万～100万；低分子蛋白尿1万～7万；中分子蛋白尿5万～10万；高分子蛋白尿5万～100万；混合性蛋白尿1万～100万。

尿蛋白电泳分析常用的方法有醋酸纤维薄膜电泳、聚丙烯酰胺凝胶电泳、尿蛋白免疫电泳等方法。以尿蛋白最多的成分白蛋白为界限，比白蛋白分子量小的蛋白质如轻链双聚体、视黄醇结合蛋白等和比白蛋白分子量大的蛋白质如IgG、结合珠蛋白等分别在白蛋白两侧，可清晰显示低、中、高分子量蛋白质的分离区带。该方法对某些疑难病症如多发性骨髓瘤、重链病等有诊断和鉴别诊断的意义。同时可以区别尿蛋白的分子量大小，这对区别蛋白尿的来源，以及检查尿中是否有特殊蛋白质具有重要的意义。

以肾小管损害为主的疾病如急性肾盂肾炎、肾小管性酸中毒等常出现小分子量蛋白，主要电泳区带在白蛋白及白蛋白以下；以肾小球损害为主的疾病如各类原发性及继发性肾小球肾炎、肾病综合征等，常出现中分子及大分子量蛋白，主要电泳区带在白蛋白附近及以上；整个肾单位受损如慢性肾衰竭等，常出现混合性蛋白尿，电泳区带以白蛋白带为主。