第五章　眼部感染

第一节　结　膜　炎

一、概述

结膜炎( conjunctivitis)是眼科最常见的疾病，根据病因可分为感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性结膜炎［1］。本节主要讨论感染性结膜炎，病原可为细菌、病毒或衣原体，偶见真菌、立克次体和寄生虫感染。

结膜炎症状有异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪、结膜分泌物增多等。重要体征有患眼结膜充血、眼睑肿胀、结膜分泌物增多(可为脓性、黏脓性或浆液性)、滤泡增生、结膜水肿、滤泡、假膜和真膜、肉芽肿、假性上睑下垂，耳前淋巴结肿大等。临床上可根据结膜炎的基本症状、体征作出诊断，但不同病原所致的结膜炎临床表现和体征相仿，病因确诊需结合实验室检查。

二、细菌性结膜炎

按发病快慢可分为超急性、急性或亚急性、慢性。多数细菌性结膜炎特征性表现为急性乳头状结膜炎伴卡他性或脓性渗出物。起先单眼发病，后可波及双眼。偶有眼睑水肿。超急性细菌性结膜炎潜伏期短，病情进展迅速，结膜充血水肿伴大量黄绿色脓性分泌物，可有耳前淋巴结触痛。急性细菌性结膜炎传染性强，发病急，两眼同时或相隔1～2天发病。慢性细菌性结膜炎主要表现为眼痒、烧灼感、干涩感、眼刺痛及视力疲劳。

超急性细菌性结膜炎最常见病原为淋病奈瑟菌或脑膜炎奈瑟菌。急性细菌性结膜炎最常见病原为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。金黄色葡萄球菌可发病在任何年龄段，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在儿童中发病率高于成人。其他病原菌感染如白喉棒杆菌、卡他莫拉菌、志贺菌属、假单胞菌属等少见。《欧洲临床微生物学手册》对126例青光眼或白内障术中通过结膜涂片采集到的结膜标本菌种分布进行分析，发现86. 5%为表皮葡萄球菌(表5-1-1)［2］。法国国家眼科医院研究了300例结膜溃疡分离细菌菌种分布(表5-1-2)［2］。目前国内针对结膜炎病原菌及耐药情况的流行病学研究相对较少。北京、广东、深圳等地对急性细菌性结膜炎患者结膜囊分泌物进行细菌学检查，发现细菌培养阳性率为73%～80%，其中革兰阳性细菌为74%～88%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌多见;革兰阴性菌为11%～19%，以大肠埃希菌、淋病奈瑟菌、不动杆菌等多见。这些常见病原菌对临床上常用的环丙沙星、氧氟沙星和妥布霉素等抗菌药物仍有较高敏感性［3，4，5］。

细菌学检查包括结膜分泌物涂片或刮片、革兰染色镜检及细菌培养，应尽早进行，对病原学诊断和抗菌药选择有重要临床价值。操作中需严格执行无菌操作取样，并立即进行涂片和标本接种、培养。涂片应注意均匀、薄，革兰染色后于显微镜下观察。细菌培养需接种血琼脂、巧克力琼脂，培养阳性者应行药敏试验。有全身症状者应同时做血培养。结膜刮片和分泌物涂片进行革兰和吉姆萨染色，还可观察细胞反应，细菌性结膜炎结膜刮片和分泌物涂片可在显微镜下发现大量多形核白细胞和细菌，方法快速简单。

超急性细菌性结膜炎治疗应在诊断标本采集后立即进行。局部治疗和全身用药需并重进行。治疗推荐头孢曲松，儿童单次25～50mg/kg，成人单次1g肌内注射或静脉注射给药。成人急性细菌性结膜炎可予0. 3%加替沙星或0. 5%左氧氟沙星或0. 5%莫西沙星滴眼液治疗。次选多黏菌素B+甲氧苄啶( TMP)滴眼液，或1%阿奇霉素治疗。慢性结膜炎需长期治疗，根据药敏试验结果选用抗生素，注意用眼卫生［6］。

三、衣原体性结膜炎

沙眼是由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致失明的主要疾病之一。沙眼衣原体可分为A、B、Ba、C等12个血清型。地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba型所致。沙眼多为双眼发病，早期出现乳头肥大、角膜血管翳、黏液脓性分泌物等，晚期出现睑结膜、角膜瘢痕形成。根据世界卫生组织( WHO)标准，沙眼可分为5期:滤泡性沙眼( trachomatous follicular，TF)、炎症性沙眼( trachomatous inflammatory，TI)为活动期沙眼，需治疗;沙眼性瘢痕( trachomatous scarring，TS)是既往患过沙眼的证据;沙眼性倒睫( trachomatous trichiasis，TT)有潜在致盲危险，需行眼睑内翻倒睫矫正术;终末期沙眼为角膜混浊( corneal opacity，CO)［3，6］。

沙眼的实验室检查有:①结膜分泌物涂片和刮片行革兰和吉姆萨染色观察有无细胞内包涵体，有助于沙眼诊断，但并非特异性诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。②分离培养法:标本应在2小时内接种，若在24小时内接种，标本可暂时保存于4℃备用。培养沙眼衣原体多采用经放线酮处理的单层McCoy细胞或Hela-229细胞，35℃培养48～72小时，染色后镜下观察有无细胞内包涵体，或用免疫荧光法或酶联免疫法直接检测，但技术要求高，且耗时长、花费高、敏感性较低，临床上较少进行。③免疫学检测方法如直接荧光抗体测定、酶免疫法测定，分子生物学检测方法如核酸探针检测法、聚合酶链反应( polymerase chain reaction，PCR)、连接酶链反应( ligase chain reaction，LCR)等技术检测沙眼衣原体，有较高敏感和特异性，已得到广泛应用。

沙眼经验治疗首选阿奇霉素，次选多西环素或四环素。通常给药数月才见效，故亦有推荐四环素或红霉素局部用药。手术矫正倒睫、睑内翻，是防止晚期沙眼致盲的关键措施。

四、病毒性结膜炎

80%急性结膜炎为病毒感染导致，而65%～90%的病毒性结膜炎为腺病毒感染，主要表现为急性滤泡性结膜炎［2］。腺病毒是一种DNA病毒，共有A～F 6个亚属、49个型别，引起眼部感染的型别有Ad1～8型、11、14、19、37、40和41型。可分为31个血清型。儿童多为腺病毒血清型3型和7型感染，成人多为8型、11型和19型感染。

腺病毒性角结膜炎主要表现为两大类型，即流行性角结膜炎和咽结膜热。流行性角结膜炎起病急，症状重，双眼发病。早期常一眼先发病，数天后对侧眼也被累及。主要症状为充血、疼痛、畏光、伴有水样分泌物。患者常出现耳前淋巴结肿大和压痛。咽结膜热是由腺病毒3、4和7型引起的急性滤泡性结膜炎、伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎。主要症状为全身乏力、发热、流泪、眼红、咽痛、耳前淋巴结肿大。

实验室检查包括:①结膜分泌物涂片和刮片行革兰和吉姆萨染色，可见大量单核细胞，有假膜形成时，中性粒细胞数量增加;②病毒培养方法操作烦琐，而且因病毒对细胞敏感性的不同而需要相应的细胞培养系统，技术复杂、价格昂贵且耗时较长，临床上较少进行;③PCR检测简便、快捷，有很高的可重复性，在病毒检测方面广泛应用;④检查患者急性期和恢复期血清中抗体效价也有助于病毒性结膜炎的诊断。

病毒性结膜炎通常可在数天或数周内自愈，无后遗症，不需抗感染治疗。病毒性结膜炎传染性强，必须采取措施减少感染传播。