第12章 昏 迷
精粹
1.昏迷（coma）患者首先要稳定患者生命体征，这比明确诊断更重要。
2.昏迷的诊断首先需要明确是否存在昏迷以及昏迷的类型和程度，进而作出相应病因学、病史、症状学和定位诊断，如果情况允许还应尽快进行相应辅助检查。
3.昏迷患者一般属于危重患者，来诊后应立即检查生命体征（包括SpO2）和气道是否通畅，并立即转入抢救室监护，并予吸氧、建静脉通路，稳定生命体征，必要时予呼吸机辅助通气。
4.所有昏迷患者都应查心电图、血糖、血气分析、血氨、毒物检测、肝肾功能、电解质、心肌酶、D-二聚体、胸部X线、头颅CT、脑电图、胸部CT等。
5.对昏迷患者应通过各种渠道（救护人员、旁观者、家属、朋友或同事等）获取详细的病史，了解发病经过，对于疾病的诊治至关重要。如起病形式、创伤史、系统疾病史（糖尿病、慢性肾衰竭、慢性肝病、癫痫）、药物滥用史、近期药物和食物应用情况、患者被发现时环境状况（如附近有无高压线、室内有无煤气味）。
6.脑出血起病急骤、病情凶险、死亡率非常高。主要表现为偏瘫、失语等神经系统的损害，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。临床疑诊脑出血时首选CT检查。
7.临床疑诊脑梗死，稳定患者生命体征，行颅脑CT检查，控制血压，如无禁忌可予患者抗凝、抗血小板聚集治疗。
8.急性有机磷中毒为急诊科常见急危重症，患者大汗流涎、口吐白沫、双侧瞳孔针尖样大小、肌束震颤及呼吸困难为有机磷中毒典型症状，行毒物检测及血胆碱酯酶活力检测可诊断。其治疗包括立即给患者洗胃导泻，阿托品及时、足量、重复给药，直至阿托品化，氯解磷定解毒。对呼吸衰竭者应立即予气管插管，呼吸机辅助通气。
9.一氧化碳中毒的患者，发现时门窗紧闭，屋内有煤气味，口唇皮肤呈樱桃红色，立即转移患者至通风处，吸氧，保持气道通畅，条件允许尽快行高压氧治疗。
10.如果疑诊镇静安眠药中毒，毒物检测可确诊。酌情使用呼吸兴奋剂，必要时应用呼吸机辅助呼吸。可予纳洛酮醒脑，氟马西尼对苯二氮䓬类药有解毒作用。
11.如果疑诊阿片类药物中毒，早期兴奋、欣快感，随后出现昏迷，针尖样瞳孔、对光反应消失，呼吸抑制三大征象。
12.原有肺部病史，可能是肺性脑病二氧化碳潴留引起的昏迷，动脉血气分析PaCO2增高，pH值降低。予患者低流量吸氧、呼吸兴奋剂静脉泵输注、呼吸机辅助通气等。
13.原有肝病史，可出现肝性昏迷，积极寻找诱因并及时排除可有效地制止肝性脑病的发展，如有消化道出血、感染等。
14.如果疑诊重症感染，抗休克，改善微循环，寻找并清除感染源，控制感染，清除炎性介质，防治并发症。
15.原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。
16.原有内分泌疾病史，可由内分泌功能异常引起昏迷，如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。
患者来诊情况
女性，39岁，因被人发现意识不清2小时来急诊。分诊台测量生命体征：BP 90/58mmHg，P 125 次/分，SpO2 76%，R 32 次/分。
【问题1】是否需要进抢救室？
昏迷与很多具有潜在致命风险的疾病相关联，只要条件许可，建议昏迷患者都立即进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，保持气道通畅，防止误吸，建静脉通路，吸氧。
【问题2】在急诊应先进行哪些基本检查？
血糖，动脉血气分析：评估氧合和通气情况、酸碱平衡、血电解质、肝肾功能、心肌酶，血氨，毒物检测，全血细胞计数、尿液常规分析，颅脑CT，除外脑出血及脑梗死，心电图，床旁胸部X线。
患者曾与人发生争吵，在2小时前于家中被家人发现意识不清。再继续问诊，患者当时出现大汗流涎，口吐白沫，肌束震颤，呼吸困难。查体：BP 90/58mmHg，P 125次/分，SpO2 76%，R 32次/分，昏迷，压眶可见痛苦表情，全身皮肤潮湿，口唇青紫，双侧瞳孔等大，直径约1mm，对光反射消失，颈软，无抵抗，呼吸浅弱，双肺呼吸音粗，双肺满布湿啰音，心率125次/分，律齐，腹平软，肠鸣音存在，双下肢无水肿。
【问题3】考虑患者最可能的诊断是什么？
急性有机磷中毒。
有机磷主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，胆碱能神经支配的器官功能亢进，如腺体分泌增多、平滑肌和骨骼肌收缩、中枢神经功能障碍等症状，严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。
【问题4】需立即进行什么处理？
立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。
脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胃，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。
同时予氯解磷定1.0g肌内注射，据患者病情重复给药。
早期应用阿托品，剂量可根据病情每10～30分钟给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。阿托品化后即应减少阿托品剂量或停用。
【问题5】还有哪些原因引起昏迷？
除了有机磷中毒外，还有脑出血、脑梗死、一氧化碳中毒、阿片类中毒、肺性脑病、肝性脑病、肺栓塞、低血糖等导致昏迷。
【问题6】如何进一步明确鉴别这些昏迷？
肺性脑病：主要依赖于动脉血气分析、胸部CT，结合病史并排除其他原因引起的精神神经障碍可诊断。
肝性脑病：慢性肝病史、症状和体征，如肝掌、腹水、蜘蛛痣等，发作性或持续性精神症状（尤其是扑翼样震颤）之后逐渐出现昏迷，昏迷时有肝臭、多脏器功能衰竭的表现，肝功能严重损害，白球比例倒置，血氨升高，脑电图为双侧对称性高波幅的θ波或δ波脑电图检查，结合肝脏超声或CT有助于诊断。
重症感染：胸腹部CT发现感染病灶，白细胞增多或减少，超敏C反应蛋白升高，降钙素原升高。必要时可行胸腔或腹腔诊断性穿刺，若血、痰、体液细菌学培养阳性可诊断。
原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。
原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病、脑出血或脑梗死。
既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤；既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。
【问题7】在院前的环境下，昏迷患者需做哪些处理？
1.保持气道通畅，给氧，建立静脉通路。
2.查血糖、12导联心电图和心电血压血氧监护。
3.所有昏迷患者均按致命性疾病对待。
知识点
急诊常见昏迷
1.蛛网膜下腔出血 系由脑底或脑表部位血管破裂，血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑动脉硬化、烟雾病等为常见病因。腰穿脑脊液压力增高，呈均匀血性；颅脑CT示脑表蛛网膜下腔、脑池含血；脑血管造影可证实脑动脉瘤、脑动静脉畸形等，为手术治疗提供依据。绝对卧床休息，镇静止痛，用20%甘露醇、呋塞米等降低颅内压，止血，钙离子拮抗剂预防脑血管痉挛，腰穿放出血性脑脊液，每次15～20ml，每3～4天1次。请神经外科会诊是否行手术治疗。
2.低血糖昏迷 多见于既往糖尿病史患者，有服磺脲类药或注射胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别。立即补充高糖，50%葡萄糖静脉注射，10%葡萄糖维持液路，患者很快醒转。应继续监测血糖，避免再次昏迷，并进一步寻找病因，请内分泌科会诊。
3.电解质紊乱 查电解质可以诊断，尤以低钠血症多见，祛除诱因，据电解质结果调节水电解质平衡。
4.脑膜炎 最常见的症状包括头痛、颈部僵硬，伴随发热、意识障碍、呕吐、畏光症或恐响症。对于脑膜炎疑似患者，应查C反应蛋白、全血细胞计数、降钙素原以及血液培养。腰椎穿刺是一种用来确诊或排除脑膜炎的方法。在进行确诊试验的同时，患者应立即服用广谱抗生素。如患者意识模糊或出现呼吸衰竭的征象则需使用呼吸机。如有颅内压升高的迹象，应监控压力值，并药物降低颅内压（如甘露醇）。
5.中暑 多见于在烈日下暴晒或高温环境下重体力劳动一定时间者，表现为发热、头晕、头痛、皮肤灼热、恶心、呕吐、晕厥、昏迷、痉挛。重症者应迅速降温，头部戴冰，颈两侧、腋下腹股沟大动脉附近放冰袋，静脉注射复方氯丙嗪，纠正水、电解质平衡。脑水肿病例除降温外，静滴20%甘露醇、呋塞米和糖皮质激素。肾脏损害病例应用呋塞米无效者，应及早进行腹透或血液透析。选用预防及控制感染的抗生素，并发DIC时给予相应诊治。
6.乙醇中毒 乙醇（酒精）饮用过量会对中枢神经系统产生先兴奋后抑制的作用，重度中毒可使呼吸、心跳抑制而死亡。可予患者清除毒物（催吐、洗胃、导泻），使用纳洛酮醒脑，保肝解毒，保护胃肠黏膜，补液利尿及对症支持治疗。
7.糖尿病酮症酸中毒（DKA）诱因主要为感染、劳累、饮食或治疗不当及各种应激因素。1型糖尿病患者，尤其儿童或青少年，DKA常作为首发症来诊。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝进而消失，终至进入昏迷。实验室检查表现为：尿糖、尿酮阳性；血糖增高（16.7～33.3mmol/L）；血白细胞增高；血尿素氮（BUN）增高，二氧化碳结合力、pH下降，电解质紊乱。祛除诱因，补液降糖消酮；纠正电解质紊乱和酸碱失衡是治疗的关键。
8.尿毒症 慢性肾衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。以代谢性酸中毒，水、电解质平衡紊乱和氮质血症最为常见。慢性肾功能不全进展至尿毒症期时需要肾脏替代治疗。
9.一氧化碳中毒 生活或工作环境通风不良所致，临床表现主要为缺氧，口唇呈樱桃红色，重者呈深昏迷，伴有高热、四肢肌张力增强和阵发性或强直性痉挛，HbCO饱和度＞50%。患者多有脑水肿、肺水肿、心肌损害、心律失常和呼吸抑制，可造成死亡。给予高压氧；呼吸微弱或停止呼吸的患者，必须立即进行人工呼吸等综合治疗。
（石汉文）
参考文献
1.邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学.第5版.北京：人民卫生出版社，2006.
2.Marx，Hockberger，Walls.罗森急诊医学.第7版.李春盛，译.北京：北京大学医学出版社，2013.
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4.于学忠.协和急诊医学.北京：科学出版社，2011.