第8章 弥散性血管内凝血
精粹
1.弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）本身并不是一个独立的疾病，只是众多疾病复杂的病理生理过程中的环节，故在接诊后应对病情进行全面评估，积极治疗原发病。
2.提高对DIC的认识和警惕性，如果患者存在高危因素，又有DIC相关的临床表现，要及时考虑DIC的可能，再密切结合临床及实验室检查进行综合判断。
3.DIC是一个复杂和动态的病理生理过程，不能仅仅依靠单一的实验室检测指标及单次检查结果来确诊，应该强调综合分析和动态监测。
4.DIC的临床表现多样、诊断困难且治疗个体化差异较大，如怀疑DIC，可尽早请相关专科如血液科会诊。
病历摘要
患者男性，43岁，因“车祸致下腹部疼痛4天”由基层医院转院来急诊。4天前患者骑摩托车与汽车相撞，当时无意识障碍，感觉下腹部疼痛，送到本地医院就诊，X线提示骨盆骨折，予住院观察治疗。入院后患者腹痛、腹胀加重，并出现高热。1天前在全麻下行剖腹探查术，术中发现乙状结肠破裂，行乙状结肠造瘘术。术后高热不退，进而出现血压下降、呼吸急促、少尿、腹胀明显等。为进一步治疗而转诊上级医院。既往体健，否认过敏史。
【问题1】接诊后首先应该做些什么？
思路1：患者为外伤术后第4天，因病情危重从基层医院转来上级医院，生命体征不平稳。首先应先入抢救室监护生命体征，立即进行初步评估，判断是否存在危及生命、需要紧急处理的气道、呼吸及循环等情况。同时予以吸氧、抽取血标本送实验室检查等处理。
思路2：该患者原发病为道路交通事故导致的创伤，因此在完成对患者的初步评估后，应进行从头到脚的全面创伤评估，包括头颅、颌面部、颈部、胸腔、腹腔、骨盆、脊柱和四肢等等。
思路3：尽可能全面了解患者此次受伤及救治经过的病史、既往史、过敏史等重要信息，这有助于我们全面地了解病情，从而作出正确的诊断和采取合适的诊疗方案。
入院查体：精神弱，嗜睡状态；T 39.2℃，BP 97/56mmHg（去甲肾上腺素维持），P 130次/分，R 36次/分；面罩8L/min吸氧，SpO2 92%，双侧呼吸音粗、对称，未闻及明显的干湿啰音；留置胃管，胃肠减压引出约200m l咖啡色液体；腹部膨隆，广泛压痛，腹部正中约20cm的手术切口，腹腔引流管3根，有血性液体引出，肠鸣音未闻及；骨盆带固定；全身皮肤可见多处皮下出血点，留置导尿，尿色呈茶色。
【问题2】如何选择检查明确诊断？
思路1：根据患者的原发基础疾病评估的需要确定检查项目，患者为高能量机制导致的创伤，需要警惕全身损伤的可能，应逐项评估和筛查各解剖部位，根据需要和急迫程度安排辅助检查，包括腹部B超、胸部X线片，必要时行头部、腹部CT检查。另外要评估创伤和手术后全身各脏器的功能状况，包括血常规、血气分析、血生化、凝血功能、血乳酸；并检查感染相关指标如C反应蛋白、降钙素原，送检血培养、腹腔引流液培养。
思路2：除原发病外，结合患者的临床表现，需要高度怀疑弥散性血管内凝血（DIC）可能。故还应行相关的实验室检查，包括两方面，一是反映凝血因子消耗的，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原浓度及血小板计数；二是反映纤溶系统活化的，包括D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）、3P试验等。血栓弹力图（thromboelastography，TEG）能全面提供血块形成到纤维蛋白溶解的全过程，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估，对DIC的诊断具有很好的价值。
知识点
DIC的病因及临床表现
弥散性血管内凝血（DIC）的病因很多，包括：感染性疾病、病理产科、严重外伤或大型手术、恶性肿瘤、溶血性输血、严重肝病等。
其临床表现为：
1.出血 为自发性，多部位出血，常见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位，严重者可危及生命。
2.休克或微循环衰竭 DIC诱发的休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期可出现肾、肺、大脑等器官功能不全。顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。
3.微血管栓塞 微血管栓塞分布广泛。可为浅层栓塞，见于皮肤、黏膜等部位，表现为皮肤发绀，进而发生灶性坏死、斑块状坏死或溃疡形成。栓塞也常发生在深部器官，多见于肾脏、肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍等。虽然出血是DIC的最典型临床表现，但器官功能衰竭在临床上却更为常见。
4.微血管病性溶血 可表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。
辅助检查
血常规：白细胞计数15.5×109/L，中性粒细胞百分比87%，血红蛋白63g/L，血小板计数 38×109/L。
血气分析：血 pH 7.21，氧分压 55mmHg，二氧化碳分压 30mmHg，碱剩余-9mmol/L。
血生化：谷丙转氨酶 189U/L，谷草转氨酶 146U/L，血糖 13.6mmol/L，尿素氮14.5mmol/L，肌酐 196μmol/L，钾 5.35mmol/L，钠 146mmol/L，氯 110mmol/L。
心肌酶谱：肌酸激酶3861U/L，肌酸激酶-MB 50U/L，乳酸脱氢酶1252U/L，肌钙蛋白-I 0.28ng/ml。
血乳酸：8.2mmol/L。
凝血功能：凝血酶原时间21.5秒，部分凝血酶原时间76.7秒，血浆纤维蛋白原0.82g/L，D-二聚体 2115μg/L，3P 试验阳性。
【问题3】目前诊断是什么？
结合患者的病史、体检及实验室检查结果，患者目前诊断为：
1.乙状结肠破裂伴弥漫性腹膜炎，剖腹探查、乙状结肠造瘘术后。
2.骨盆骨折。
3.感染性休克，多脏器功能不全（呼吸，循环，肾脏），弥散性血管内凝血。
思路1：参照全国血栓与止血会议的DIC诊断标准
（1）存在易于引起DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、创伤及大型手术等。
（2）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功能不全。
（3）实验室检查同时有以下三项以上异常：①血小板＜100×109/L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降，或＞4.0g/L；③3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L，或D-二聚体水平升高（阳性）；④凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上，或活化部分凝血活酶时间（APTT）延长10秒以上；⑤疑难或其他特殊患者，可考虑抗凝血酶、FⅧ：C及凝血、纤溶、血小板活化分子标志物测定。
思路2：国际血栓与止血学会（ISTH）指定的DIC诊断评分系统，简单易行，被广泛应用于DIC的诊断。
1.进行危险评估 患者是否存在已知可致DIC的基础病变。如果存在，继续以下步骤。
2.送检常用出凝血试验 血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、可溶性纤维蛋白单体或纤维蛋白降解产物。
3.对出凝血试验结果进行评分
（1）血小板计数＞100×109/L，0 分；＜100×109/L，1 分；＜50×109/L，2 分。
（2）纤维蛋白相关标志物（如可溶性纤维蛋白单体/纤维蛋白降解产物）升高：无升高，0分；中度升高，2分；严重升高，3分。
（3）凝血酶原时间延长：＜3秒，0分；3～6秒，1分；＞6秒，2分。
（4）纤维蛋白原水平：＞1.0g/L，0 分；＜1.0g/L，1 分。
（5）累计评分及判断结果；如果评分≥5，符合DIC，每天重复评分；评分＜5分，提示非典型DIC，其后1～2天后重复评分。
另外，血栓弹力图能辅助DIC的诊断和治疗。
知识点
DIC与重症肝炎鉴别要点
知识点
DIC与血栓性血小板减少性紫癜鉴别要点
【问题4】什么时候需请专科会诊？
DIC的临床表现多样，诊断有一定困难，且治疗上个体化差异较大，如怀疑患者存在DIC，应及时请血液科会诊协助诊治。
【问题5】DIC的治疗原则？
强调原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施。DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体性和动态性。主要治疗包括：
1.祛除产生DIC的基础疾病的诱因，如本病例就需要积极补充血容量、纠正低灌注和低氧；评估腹腔感染的情况，有无存在腹腔引流不通畅、腹腔脓肿，选择腹腔CT检查，必要时行脓肿穿刺置管引流或原有引流管重新置管；使用覆盖腹腔感染常见病原菌的广谱抗菌药物，可选择哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类。
2.阻断血管内病理性凝血过程，使用肝素进行抗凝治疗。
3.恢复血小板和血浆凝血因子水平，纠正消耗性的凝血功能异常，可输注新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原；当血小板计数低于20×109/L，或低于50×109/L但有较明显的活动性出血或需要一些侵袭性治疗，予以输注血小板。
4.抗纤溶治疗，在有纤溶功能亢进时使用。
5.必要时可考虑溶栓治疗，但需要慎重决策。
6.对症和脏器功能支持治疗，包括呼吸、循环、肾脏等主要脏器功能的支持，避免继发的缺血/缺氧性损害加重。
（张茂）
参考文献
1.陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.
2.Bongard FS，Sue DY，Vintch JRE.CurrentDiagnosisand TreatmentCritical Care.3rd ed.New York：McGraw-Hill Education，2008.