第一节　概述

大容量全肺灌洗技术（whole-lung lavage，WLL），在我国是从1986年开展并主要应用于尘肺病治疗的。20世纪90年代初，国内先后有20余家医疗机构开展了此项工作，由于当时技术尚不规范致使低氧血症等不良反应难以克服，多数处于停顿状态。2004年《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》出版发行，并以此完成了对越南煤炭总公司医疗中心的技术转让，在国内陆续对14家医院进行了规范的技术推广。2008年该技术正式纳入我国医疗服务项目，并由物价部门给予收费定价。目前，国内已进行大容量全肺灌洗术2万余例次，近年来每年治疗人数达3000例以上。该技术正在普及，一旦发生意外或严重并发症，会给患者及家属带来不可估量的痛苦和损失，产生不良的社会影响。因此，加强全肺灌洗风险管理就显得十分重要。20多年的临床实践积累了丰富的经验，设备不断更新换代，技术更加成熟，为进一步提高大容量全肺灌洗术医疗风险防范水平提供了可能。

大容量全肺灌洗在全麻下进行，肺灌洗术和全身麻醉对人体生理活动都有一定干扰，而且需要呼吸科、麻醉科、职业病科、护理部等多科室协作，是一项风险更大的医疗工作。2004年《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》的问世，使得该技术的不良反应和并发症降到3%以下，达到了临床技术的一般要求。但是，随着“以人为本”理念的深入，人们法制观念的不断增强，人们对医疗质量和安全的要求也越来越高。作为一项新技术，我们更要以对患者高度负责的精神，努力提高管理水平和技术水平，把肺灌洗医疗风险降到最低程度。

一、概念

大容量全肺灌洗术医疗风险是指在肺灌洗医疗过程中的有害因素直接或间接导致并发症发生，致使患者伤残或死亡后果的可能性。该风险贯穿在疾病的诊断、肺灌洗术中治疗和术后康复的全过程。任何与肺灌洗相关的临床活动甚至是极为简单或看似微不足道的操作都带有一定风险。

系统性风险是指在开展大容量全肺灌洗工作中，有别于具体技术操作的，存在于管理各子系统隐藏的有害因素，直接或间接造成患者伤害的可能性。诸如人员配备、设备设施、管理制度、后勤管理、患者管理以及思想管理等。系统风险在对外技术转让、技术推广及技术引进刚刚开展肺灌洗时尤为重要，是首要考虑和评估的问题。对外技术转让时，由于种族、语言、习惯不同，常用药品、设备等都有其特殊性，配备精通医学的专业翻译是最重要的环节之一。

医疗风险如不能得到全面、有效控制，将可能产生医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症等。医疗风险的发生、发展及后果极为复杂，具有客观性、突发性、严重性、进展性、累加性和不确定性等特点。

二、大容量全肺灌洗医疗风险的主要原因

据对国内1949—2010年有关医疗风险、医疗安全和风险管理等方面具有代表性的48篇文献统计分析，医疗风险成因可概括为五大类：医方因素（主要包括医务人员道德、责任心和服务意识，医护人员诊疗水平、制度、规范的执行与落实，新技术、新设备应用以及医务人员风险意识）、患方因素（个体之间存在差异性，对医疗知识的缺乏，对疾病预后等期望过高，当治疗未达到其期望效果时，引发医疗风险事件）、医患关系因素、疾病因素（疾病本身是发展变化的，医学科学局限性及疾病复杂性）以及社会因素。肺灌洗医疗风险是医院整个医疗风险的组成部分之一。

肺脏是一个呼吸器官，进行大容量全肺灌洗治疗时的靶器官和生命支持器官都是已经患病的肺脏（如广泛肺纤维化的尘肺病），其代偿和抗损伤能力都会明显减弱。大容量全肺灌洗过程中，一侧肺作为治疗的靶器官进行肺灌洗，另一侧肺用作生命支持进行单肺通气。动物实验证明，肺灌洗和单肺通气可以产生一定的水压伤和气压伤，尽管一般是轻微的、可逆的、一过性的，但是，在适应证选择不当或操作不当时就可能产生严重的甚至是不可逆的损伤。灌洗侧肺在引流末的静脉血掺合（右向左分流），单肺通气对胸腔压力、心肺循环和体循环都会产生明显影响及生理干扰，全身麻醉和气管、支气管插管均可产生不良刺激、药物反应和并发症。这些风险是客观存在的，可以努力最大程度的降低，但不可能完全避免，如操作失当，则将大大增加了医疗风险。

患者的特异体质，如药物过敏等；病情重，如二期、三期尘肺病，肺功能差；病情复杂，如伴有尘肺病并发症、老年、肥胖、心血管功能异常（高血压、心脏病）、糖尿病，肝功肾功改变，水、电解质平衡失调；思想麻痹、紧张恐惧或不配合治疗等因素。

医院管理方面的系统风险主要存在于：各项规章制度和技术规范是否真正落实；医疗队伍中各级各类人员是否合理配置，持证上岗；设备设施是否先进，其功能能否满足需求并处于完好状态；以患者为中心服务意识、安全防范意识、法律意识等思想教育、患者管理和后勤保障是否到位等。

来自医务人员的医疗风险主要是：责任心不强或技术水平不高、经验不足导致检查项目不全，适应证选择过宽，术前准备不充分（如麻醉师术前不查看患者，没有进行术前风险评估和讨论，或者流于形式），术中插管和加压通气等操作粗暴，单纯追求手术速度以致不能严格执行操作规程，术后观察不细，处置不及时，以及没有履行告知义务或与患者、家属交流缺乏耐心和方法等。

来自麻醉、肺灌洗手术各环节因素包括：麻醉诱导不平稳、维持量不足或过量、停麻醉药过早；支气管导管插管及拔管中损伤、牙齿脱落；拔管后舌后坠、喉痉挛、呕吐误吸；支气管导管就位、两肺分隔、第二侧肺灌洗指征、麻醉药物停止和拔管指征等重要手术步骤的判定不准确，和临时更改术式、新开展复杂手术，灌洗量、次数、加压次数、压力、第二侧肺灌洗的判定、残留量与合理的术中用药等。器械障碍（气囊漏气、喉镜、吸引器）；护理因素（责任心、技术、制度）、查对失误（三查七对）、用错药品，术后观察不详细，患者管理不够，合并症发现及处理不及时等。

医患双方认知不同，社会舆论误导等。

三、大容量全肺灌洗术的医疗风险管理

医疗风险管理是指医院有组织、有预见性地消除或减少医疗风险对患者的危害和经济损失，大容量全肺灌洗术的医疗风险管理是全院医疗风险管理的一部分，它是通过对医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。其过程主要包括医疗风险的识别、医疗风险的评估、医疗风险的处理和风险控制效果评价等4个方面。

其中，风险处理是风险管理的核心内容，主要包括：

即积极采取预防措施预防风险事件的发生。

是指将风险损失的责任承担保留在医院内部，由医院自身承担风险。在风险发生频度不高，预计赔偿额在医院支付能力之内，且无法用回避风险、减少风险、转移风险等策略应对时，采用此对策。

将风险责任转给其他机构（如保险公司），是最常见的风险处理方式。

风险回避即停止提供可能产生某种风险的医疗服务项目。有些医疗服务项目，如果风险发生率太高，或是购买保险的费用过高等，对医院工作影响大，可考虑取消这些服务项目，从而完全避免此类风险事件的发生。

在日常工作中应注意准备必要的法律材料，例如肺灌洗术前将可能出现的危险、并发症要详细向患者及家属说明，要求患者家属在知情同意书上签字认可，一旦发生风险事件，有法律依据可查，以维护医院及医生的权益。

已发生的风险事件，是最好的风险教育素材，可利用这些素材向职工进行风险意识教育，吸取教训，防患于未然。

大容量全肺灌洗术的医疗风险管理的具体内容，下面章节将详细讨论。