第四节　心　悸

心悸案

吴某，女，57岁。2016年10月6日初诊。

主诉：反复心悸2年余。

现病史：反复心悸，平卧为甚，服用丹参滴丸可缓解，右胸时痛，咽中不利，胃脘时胀，嗳气矢气，爬楼时喘，纳可寐欠，入睡稍难，夜尿2～3次，大便欠畅，食水果后畅，日2～3行，舌淡红暗，脉弦滑，左稍细。

处方：柴芍温胆汤加减

柴胡10g　生白芍12g　竹茹15g　枳壳10g

陈皮10g　姜半夏10g　茯苓15g　丹参15g

薤白10g　神曲10g　党参15g　甘草3g

12剂，每日1剂，水煎服，日2次。

随访：2016年12月11日患者以“咽痛3天”为主诉来就诊，询其上诊药后如何，患者言药后心悸未作，故未再来复诊。

体会：心悸者，其病因不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。患者反复心悸，平卧为甚，爬楼时喘，当为痰饮阻滞上焦，扰于心则心悸，阻于肺则气道不畅，爬楼则喘，且其苔白稍厚，亦为痰浊较甚之征。患者之心悸可因服用丹参滴丸而缓解，且其舌色偏暗，为血瘀之象。患者胃脘时胀，嗳气矢气，乃木郁犯土，气机升降失常而滞于中焦。气滞于肠，则见大便欠畅；气滞血瘀于胸，则见右胸时痛；痰凝气滞于咽，则见咽中不利，如有物阻。其脉弦滑，左稍细，亦为肝郁气滞痰凝之明证。患者症状繁多，乍看纷杂，仔细拾掇，可知其病机乃肝郁气滞，痰凝血瘀，邪扰心神，心神不宁。是故，李师以柴芍温胆汤加减治之。

李师柴芍并用，柔肝之体，顺肝之用，则肝郁自疏。再以温胆汤理气化痰，宁神和胃。柴芍温胆行血之力甚弱，故佐以丹参，袪瘀止痛。薤白，辛苦温，通阳化痰散结，行气导滞，助丹参以止胸痛，助竹茹、半夏、陈皮、茯苓以化痰，助枳壳以行气通便。《金匮要略》曰：“见肝治病，知肝传脾，当先实脾。”且疗疾当溯其根，脾为生痰之源，故以党参健脾益气以治其本。神曲增和胃之力，甘草调和诸药。全方标本兼顾，共奏疏肝健脾、理气化痰、活血止痛、宁心安神之功，方证合拍，故药后病去如失。

启发：《金匮要略》言：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”痰饮阻滞上焦所引起的咳喘往往平卧则加剧。此患者平卧则心悸，与小青龙汤证的“咳逆倚息不得卧”，一是痰阻心脉，一是痰饮阻肺，症状多有相类，临床当细细辨之。

（蔡锦松整理）