嗜睡案

王某，男，41岁。2014年2月16日初诊。

主诉：嗜睡6月余。

现病史：平素白昼嗜睡，醒后疲乏，困倦无力，寐中鼾作，夜寐香甜，消谷善饥，口干不苦，动则汗出，气短畏寒，便3日一解，初硬后溏，溲黄面黄，面生痤疮，体态较胖，舌色淡红，苔稍腻，微黄黏，脉弦滑近数。平素嗜酒。

处方：温胆汤加减

竹茹15g　枳壳6g　陈皮10g　姜半夏10g

茯苓10g　荷叶10g　葛根15g　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：电话随访，病家于中药店自行重方6剂，遂愈，无复诊。

体会：《明医指掌·病机赋》云：“不寐者，痰火旺而血少，多睡者，脾胃倦而神昏。”扼要指出“脾虚而神昏”为嗜睡主因。《黄帝内经》云：“升降出入，无器不有。”清阳不升、浊阴不降则如阴翳于天，天日难见，人便昏蒙，终日神昏欲寐。观病家诸症，上焦有面生痤疮、口干面红，中焦则消谷善饥、嗜酒成性，下焦见大便3日一解、小水色黄，在舌脉有舌色偏红、苔稍腻微黄黏，脉弦滑近数，一派痰热内扰、升降失司之象。审谛覃思，病家久嗜醴醪，酿生湿热，湿热中阻，脾胃渐弱，遂痰湿内生、升降不分。清阳不升，昼夜嗜卧；清阳不展，故气短畏寒；浊阴不降，痰浊内扰于上，伏于口腔、鼻窍、汗孔，则口中觉干、寐中鼻鼾、面生痤疮，在下则二便失常。舌色偏红，苔稍腻微黄黏，脉弦滑近数更是痰热明证。此案，李师紧执“升降”之枢，调“九窍”之不利，遂施理气化痰、清胆和胃、升清降浊之法，径用温胆汤加粉葛根、荷叶。古言“竹节碎木，皆利兵家”，竹极善升清降浊。此处用竹茹盖取其降气兼化痰热之用，《药性赋》载枳壳能宽中下气，二药以降气为主，共为君主；半夏降逆且燥湿化痰，助君导上焦痰浊下行肠腑之功；陈皮性温力平，助君行气化痰，共奏“见痰先治气，气顺则痰消”之要；茯苓淡渗利水，引周身之逆气、痰热从水道解。经言“欲降先升，欲升先降”，故医须知升降相因之理。荷生于淤泥且梗直中空，极善升浊中之清，故《汤头歌诀》清震汤言“荷叶一枚升胃气，邪从上散不传中”；《续编医学三字经》“葛根平，解肌表，渴升津”，直言葛根能升举胃中津液上荣头面七窍之功。荷叶与粉葛根伍用，则升清之力倍增。如此，则口得津便滋润，目受液则不瞑，此“升清”之用。综上，温胆五药降痰浊于下焦肠腑，升清二药升举清阳于头目七窍，痰热得除，升降归位。其状极类“消阴翳”，进而收“长精神”之用。

启发：《医学源流论·病随国运论》言疾病与国运息息相关，李可老中医曾言“50年代一个补中益气汤神通广大，能愈众病。当代人生活水平提高，饮食过多，劳心动脑多，劳身动身少，故当前体质普遍郁滞，易积聚”，盖亦言此理也。余师深谙病随国运演变之理，又言当代物资充裕，给养充足，虚证少而实证多，且众医易忽略年轻少虚这一阴性因素。如该患者气短畏寒一症，细细辨之，非“阳虚”之证，乃清阳为阴浊所困，不得外展，故治之以“消阴翳，阳自现”之法。总言之，思虑过度、饮食过度、崇尚竞争，为时代特点，故所致病多为郁病、痰证为主。降气化痰之温胆汤为富有时代特色的时代方，必须重视。故李师临证处方，喜用且善用温胆汤治疗疑难杂症，现将李师运用温胆汤的情况整理如下，望诸师与同仁斧正。

1.辨病而用：老年病，年老且检查“三高”明显，脉弦硬，此证多为气机紊乱，“无形之痰”所致，故可佐用之。

2.辨证而用：时人多过度饮食而酿生痰湿，多有痰湿证，主诉为咳吐痰浊、咯痰、打鼾，可佐用之。

3.辨机而用：“胆主决断”，多与情志变化有关，时人劳神太过而心神外越，故心气浮躁、夜梦纷纭。以此方，使上涌之气血下行，使上越之脉下收，多能较快缓解病情。当代神志病如焦虑、抑郁、精神分裂等其病机同，可佐用之。

4.辨症而用：“肥人多痰，瘦人多火”，当代人过度饮食者众，故症见体胖，检查为脂肪肝、体表脂肪瘤者，多为痰湿壅堵中焦，可佐用之；舌苔厚腻、颜色偏暗、口中臭秽，多为痰浊不能下降，痰瘀互结，可佐用之；脉弦滑数，甚至上越，多为中焦郁堵，胆火扰心，可佐用之。

5.辨因而用：怪病多因痰作祟，疑难病久治不愈，服药过久脾胃受损，酿生痰湿，可佐用之。温胆汤运用指征，范围较广，但并非“见是证，用是方”之意，临证当以四诊合参、五辨合用为基本准则。

（陈聪明整理）