奔豚案

李某，男，39岁。2015年4月12日初诊。

主诉：反复咳嗽4月余。

现病史：患者自诉4个月前无明显诱因出现咳嗽，迭服中西药治疗效果不佳，呈阵发性单声咳。亦感烦闷殊甚，患者诉此咳嗽症状颇奇，咳前每觉一股气从小腹部径直上冲胸咽，继而咽痒难耐，作咳始舒，伴痰少而黏，不易咯出，口干欲饮水，夜寐欠佳，食纳如常，便干溲黄，舌偏红，苔黄腻，脉细弦。学生私下垂询，知其近半年因家庭不和，夫妻争吵频繁，故时常焦急烦躁不安。

处方：奔豚汤加减

桑白皮15g　黄芩10g　葛根12g　生白芍10g

姜半夏10g　当归6g　川芎6g　蜜紫菀10g

款冬花10g　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2015年4月19日，患者诉药后症状减轻，每次咳嗽间隔时间延长，气从小腹部上冲感偶发，但仍感夜寐难安，故前方去姜半夏，加柴胡10g、合欢皮15g。

体会：此案患者以咳嗽为主诉，然诸医以“咳嗽”治之效寡，若以常法论治恐蹈其覆辙。前医医治过程当为“前车之鉴”。详询之下，患者咳前每觉有气从小腹部上冲胸咽，症状特点正如《金匮要略》“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。

奔豚汤主症为气上冲胸，此患乃因肝气郁滞，挟持冲脉，气机上逆；腹痛，是缘情志不畅，气血失和，络脉不通；往来寒热，此由肝胆表里，气郁化热，波及少阳，枢机不利。故从五辨：“辨病”，此案属肝热气逆之奔豚病。“辨因”，病起于情志怫郁，日久化热化火。“辨机”，属肝经郁热。“辨症”，痰少而黏、口干欲饮，乃肝郁化火，炼液为痰，灼伤阴津所致；邪火上炎，神明被扰，魂不守舍，故焦急烦躁，夜寐难安。“辨证”，依症状以及舌脉之象，均为肝热气逆证。虽无肝郁之胸胁胀满，却有肝气壅塞作祟之因机；纵有肺逆之咽痒咳嗽，乃“木火刑金”，肺失宣肃，肺气上逆，绝非寻常外感内伤之可图。

审证既明，遂拟疏肝清热、降逆止咳之法，径用仲景之奔豚汤方化裁。原方以李根白皮为主药，下肝气之奔冲，清风木之郁热，却因药材难购，权用桑白皮代之以堪此任；葛根、黄芩辛开苦降，清肝解郁；白芍、甘草缓肝急，柔肝气，降其冲逆；当归、川芎养血调肝；半夏、生姜化痰降逆；酌加蜜紫菀、蜜款冬花化痰止咳，以治其标。诸药合用，肝热得泻，气逆得降，上下贯彻通达，气机升降复常。

启发：

1.法崇仲景，熟读经典，深明大义，别有会心，临证可如源头活水，触机即发，信手拈来，取效不凡。

2.奔豚病多因七情受伤，惊恐忧思或心肾阳虚，寒水上逆，但其病涉多脏，症状表现典型或不典型，不易辨识，极易出现误诊或漏诊。为医者需心细如发，于毫微之中察其真谛，却又不可先入为主，抱有成见。临证只有不守城府，因人、因时、因地制宜，度短长，选方药，方可不偏不倚，恰中病机。

（朱立伟整理）