久咳案一

万某，女，62岁。2014年6月8日初诊。

主诉：反复咳嗽3年余。

现病史：时时咳嗽伴喘息，咳少量白痰，背痛且麻，遇寒尤甚，口苦口干且不欲饮，二便通调，目眶色黑，舌色偏红，边有齿印，苔厚黄腻，脉稍滑稍弦。

辨证立法：病家主诉虽为咳喘，然临证却不可丧辨证之机要，径投以化痰止咳平喘之品。审思各症，邪犯少阳，枢机不利，胆火上炎则口苦、脉弦滑；灼伤津液则口干、舌偏红、苔厚黄腻；太阳表证未罢，风寒犹留于太阳，遂见背痛且麻，遇寒尤甚；肺主皮毛，寒邪袭表，传及肺经，肺系受寒，遂见咳喘、痰白。则此诊可断为太少同病，方用柴胡桂枝汤加减。

处方：柴胡桂枝汤加减

柴胡10g　黄芩10g　党参15g　姜半夏10g

桂枝10g　生白芍10g　蜜麻黄6g　款冬花10g

甘草3g　生姜3片

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：2014年6月15日，自诉前方服用三剂后背痛既愈，白痰减少。辰下症见：仍咳无痰，胃脘时胀，纳少寐安，口干，汗多，大便欠畅，6日一行，舌淡红暗，苔厚黄稍腻，脉弦稍沉。

辨证立法：表证已消，当下为较典型之少阳证，基本以小柴胡汤治之。虑及病家腑气不通，则考虑方中加全瓜蒌、杏仁肃肺降气、润肠通便。

处方：小柴胡汤加减

柴胡10g　黄芩10g　党参15g　全瓜蒌15g

杏仁10g　蜜紫菀10g　款冬花10g　五味子6g

神曲10g　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

三诊：2014年6月22日，服药后咳嗽减轻，痰少。然服药后胃脘不适、腹胀欲呕二症更甚，伴头晕，口干口苦，便中黏液，舌淡红暗有齿印，苔黄厚稍腻，脉弦稍滑。

辨证立法：据病家腹胀、头晕、苔黄腻、脉弦滑四症，虑痰浊中阻，浊阴不降，清阳不升，乃以小柴胡汤为基本方，合温胆汤等化痰理气之品，达降浊升清、化痰理气、消胀止咳之功，去参、枣，恐其甘补，有滞气生痰之虑。

处方：小柴胡汤合温胆汤加减

竹茹15g　枳壳10g　柴胡10g　香附6g

黄芩10g　陈皮10g　姜半夏10g　茯苓10g

蜜紫菀10g　神曲10g　甘草3g　生姜3片

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

四诊：2014年6月29日，药后头晕愈，腹胀减。辰下症见：仍时有咳嗽带喘，无痰，胃时不适，嗳气偶作，口干口苦，臀骶酸胀，二便尚可。舌淡红有齿印，苔厚微黄，脉弦滑。

辨证立法：痰浊虽消，少阳犹存，兼见脾伤，故当予和解中加强培土之力以生肺金。原方去理气耗气之香附、化痰之温胆汤，复加大红枣、党参，如此曲、姜、枣、草共奏健脾培土之效。

处方：小柴胡汤加减

柴胡10g　黄芩10g　姜半夏10g　党参15g

蜜紫菀10g　蜜款冬花10g　生姜3片　红枣3枚

甘草3g　神曲10g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

五诊：2014年7月6日，6剂后咳嗽大减，未见嗳气，胃脘不适缓解。余症见：口干口苦，便2日一解，舌偏红有齿印，苔厚微黄，脉弦滑。

辨证立法：各症俱减，仅剩久咳一症，考虑肺气虚耗，遂用九仙散善后。

处方：九仙散加减

桑白皮12g　黄芩10g　蜜紫菀10g　蜜款冬花10g

桔梗8g　党参15g　浙贝母5g　神曲10g

五味子6g　甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

启发：

1.临床中证候复杂，千变万化，病家的症状往往不能完全符合书本的某证某方，此情况下，绝不能墨守，而应灵活地运用古法古方，古为今用。病家初诊为典型的太少同病，相对好把握；二诊时李师运用柴胡剂，运用指征虽只有“口苦，脉弦”，但却是在病机为“少阳枢机不利”的前提下，“但见一证便是，不必悉俱”的体现。子和言“古方不能尽医诸病”，然古法却能指导诸方，启发我们应熟读经典，融会贯通，临证方可如源头活水，信手拈来，当然这必须是在多年读书与临证中才能养成的功夫。

2.张从正提出“祛邪即所以扶正，邪去正自安”的观点。此案中首诊、次诊、三诊以祛邪为主，邪去则正虚之象渐露，四、五、六诊则渐渐加大补益收敛力度，最终以益气养阴、敛肺止咳之九仙散收功。这提示我们，必须灵活地掌握和运用祛邪与扶正这对矛盾。

（陈聪明整理）

以下为团队师生针对该病案的讨论摘录。

朱立伟：初诊：风寒犹留于腰背、心肺遂见背痛且麻。“留于心肺”此处有疑问，个人浅见如下：风寒之邪留于背部，侵袭人体肌表，营卫阻滞，气机不通，不通则痛、麻，若用“留于心肺”则不合适，合用桂枝汤即取其解肌发表、舒筋通络之功。复诊：当下为较典型之少阳证，基本以小柴胡汤治之。神曲为消食药，治疗食积，当属用于实证。

王文顺：《本草经解》认为神曲“气温，味辛甘，无毒。主化水谷宿食，癥结积聚，健脾暖胃（炒黄）。神曲气温，禀天春升之木气，入足厥阴肝经；味辛甘无毒，得地中西土金之味，入足阳明燥金胃土。气味俱升，阳也。饮食入胃，散精于肝，肝不散精，则水谷宿积矣，积之既久，则有形可征者结于内。神曲气温散肝，肝气疏散，则宿者销而积者化也。肝气既疏畅，则脾土自健。阳者胃脘之阳，辛温益阳，所以又暖胃也”，说神曲健脾应该没问题吧。

朱立伟：若要细分，“健脾、补脾、运脾、醒脾”等等还要有所区别，不同的药物有不同对应的说法，但最好选最恰当的表达吧。

陈聪明：“表证已消，当下为较典型之少阳证”，初诊的时候已经分析过少阳证的“口苦”“口干”（这个我理解为咽干，因为病机都是胆脏郁热灼伤津液，《刘渡舟伤寒论讲稿》第298页也有提到过这个）“脉弦滑”，提纲证基本都涉及了，而且“较典型”程度比典型差多了，所以这里我保留意见。

陈聪明：太阳表证未罢，风寒犹留于腰背、心肺遂见背痛且麻，遇寒尤甚。此处“麻”如何解？

王　姬：三证里口干、大便黏腻、苔厚黄、脉弦滑，加之前的少阳证，方比较明显的是温胆汤主构架加柴胡、香附疏理少阳，以及紫菀的对症处理。“麻”多见于气血虚衰，不能荣通。但此处患者痛、麻并见，仍考虑外感的可能。《素问·风论》言：“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干，其道不利。故使肌肉愤而有疡，卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也。”营卫郁滞，痛为多见，亦可为麻。四诊后，夹湿夹痰之象已经不太明显，仍以调理气机升降为主，故又回到小柴胡主构架加款冬花、紫菀。这样看的话，首诊桂枝芍药组合就是针对太阳经络循行部位的兼证而设，调和营卫郁滞比使用培土生金的小建中汤更加合理，而且二证后背痛既愈也有力的支持这个推理。另外，首诊、复诊连贯起来看，加上口干一点，有些欲入阳明气分的味道。

詹　杰：脾胃药有补脾、健脾、醒脾、运脾，而消食、行气、祛湿药可归于运脾类，均以祛邪为主。神曲可以健脾没错，但还是以消食即运脾、祛邪为主，兼以稍稍扶正。所以说我觉得“神曲为脾胃虚弱要药”这个有歧义，如果是，应当是配伍补虚药后的结果。

朱立伟：我同意詹杰的看法，也认为神曲主要是用于消食。

陈聪明：几次开方下来，老师用的一个大法是和解少阳枢机，只不过三诊加强了化痰而已，浅见。

朱立伟：少阳枢机不利导致的咳嗽，临证该如何鉴别？

王　姬：卫阳不足为何无寒？只是遇冷加重？

陈聪明：少阳枢机不利导致的咳嗽，临证该如何鉴别？同问王师兄。

王　姬：少阳内郁，归属内伤咳嗽，这个没意见吧……

朱立伟：可用小柴胡汤加减治疗咳嗽的患者，在所有咳嗽患者中所占比例，这个问题我觉得可以探讨探讨？也就是少阳枢机不利导致的咳嗽患者多不多？

王　姬：少阳厥阴主升降，咳者，气机升降失司，厥阴肝，以胆为用。

朱立伟：是不是需要有口苦咽干目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等？咳嗽为主症或者是兼症？“但见一症便是”，中医历史上一直都有很大争议，该怎么看待这个问题？临床所见，寒咳确实比热咳多见。

王　姬：没法彻底区分是单纯内伤或者外感，可能是夹杂的久病。

陈聪明：升降角度确实可以参考。

王　姬：邪伏少阳，复感外邪。

朱立伟：《医学三字经》“风寒入，外撞鸣”“姜细味，一齐烹”。

朱立伟：当然，有一句话是“兼郁火，小柴清”，可见陈修园先生也是有用小柴胡汤加减治疗咳嗽的经验，但临床要如何辨析，还需深入探讨。

王　姬：久咳，病性兼杂还是很常遇到的。以哪几个病性为主，需要判断。再接下来是具体治法，就牵涉到具体用药的个人风格。

陈聪明：按李老师的意思，他应该是要让我们在讨论中学习，跟辩论一样，没有输赢、对错，只有不同的观点。

陈聪明：所以说，不是哪个症状都那么典型，说理性就不强！所以参考五辨。

王　姬：反推之，则是初始经络闭塞得通。各征象明显，兼杂病邪逐渐减少，只剩主症，表现也变得越来越典型，反而好判断。

李灿东老师：大家讨论得很好，思考都发散开来，很有意义。这是一个慢性咳嗽的患者，67岁。咳嗽3年，为什么现在才来看病？可能是又发作或者加重了，所以有一个标本缓急的问题。《医学三字经》“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻”，就是说要考虑除了肺以外、其他五脏六腑的一些关系。“兼郁火，小柴清”，这个患者还有一些恶寒、背痛，说明兼有表寒所以就用了柴胡桂枝汤为主的方子，这主要是针对一些标本同在的一种情况去治疗……古人治疗慢性咳嗽的时候用的是温胆汤加小柴胡汤为主，往往对一些久咳的患者能达到比较好的效果，小柴胡汤不一定都用，但现在我们把可以这两个意思结合起来。患者出现胃胀胃难受，其实并不是因为服药引起的，或是治疗过程中新出现的症状。还有就是像这样慢性的患者真真正正完全治好治愈的可能性不大，包括西医的一些慢性支气管炎、肺气肿的患者，应考虑标本缓急，辨证治疗先是解决症状，其后可以用健脾的药物——培土生金法，所谓“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”……大家讨论时提到神曲，其实神曲原本是一味消导药，有时候叫作范志神曲或者建神曲，我们经常用神曲不仅仅是为了消导或者消食，很多时候是取其健脾和胃的作用。最典型的就是磁朱丸，磁石、朱砂和神曲，为什么用神曲？起到的就是这个作用……慢性病实际上不论中医、西医都不可能在很短时间完全治愈，这是客观事实，将来我们在临床中与患者进行交流或者疗效评价时一定要注意。