第三节　喘　证

气喘案一

张某，男，40岁。2016年8月9日初诊。

主诉：气喘反复发作3日。

现病史：3日前因恶寒、鼻塞、流涕口服中药及西药。具体如下：

麻黄9g　杏仁9g　桔梗10g　鱼腥草16g

连翘10g　牛蒡子10g　藿香6g　茯苓10g

陈皮9g　炙甘草3g　前胡10g　薄荷6g（后入）

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

西药：阿莫西林，口服，每次1粒，每日3次。

药后诉汗出淋漓，良久方止，次日恶寒、流涕等表证大减，然徒增气喘一症，且有愈发加重之势，因此求诊李师处。刻诊可见：喘息上气，动后则甚，涕白且多，恶寒无热，迎风则咳，痰少稍黄，前额头痛，自觉乏力，汗出，纳可寐欠，二便尚可，舌色淡红，苔稍厚白，脉弦稍滑。平素嗜食冰饮。

处方：小青龙汤加减

麻黄8g　桂枝6g　白芍10g　干姜5g

细辛1.5g　五味子6g　姜半夏8g　黄芩12g

甘草3g

6剂，每日1剂，水煎服，日2次。

二诊：药后网络回访，病家诉药后痰出，喘随即缓，三剂后病家所苦之喘全消，甚喜。

体会：仲景于《伤寒论》指出：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”指出风寒束表、水饮内停可致恶寒、咳喘、下利等诡异诸症。本案李师紧执“涕白且多”之水饮与“恶寒且迎风则咳”之外寒的两大主症，确其病机为“外寒内饮”。因病家乃服药后方至李师处诊治，故其所苦“气喘”一症之因亦难寻得。可能之因大致有三，一则病进，二则重感，三是药害。病家表证初起之际仅见“恶寒、流涕”等轻症，然在表余邪始终未得彻解，拖延数日则致病邪内传，终见“喘息上气，动后则甚”等重症，此乃疾病进退之见，诱因之一也；汗出淋漓，腠理疏松，旧疾未瘥，复感风寒，故“涕白且多，恶寒，迎风则咳”，外寒引动内饮故喘息上气，只因汗多耗气伤津，故自感乏力，动后则甚，此诱因之二也；病家服前医方药后见汗出淋漓，此有辛散宣发太过，肺气虚耗致喘之嫌。麻黄本为平喘之药，且病家为壮男，再则前医仅用9g蜜麻黄，于理当不至此乎，为何？据症反证可知张某素体腠理稀疏，且其嗜食冰饮致成寒邪伤阳，冰伏之体即成。适值寒邪袭表，表寒引动内饮，水寒射肺，内外相引，故成气喘，此诱因之三也。《伤寒论》言“表未解者，不可下，下之为逆”，此处之“下”，当为误下之义。辨证论治是中医的核心要素，其因虽繁，其要一也，李师执辨证论治之机要，处方小青龙，药证相符，故三日病瘥。

启发：为医者当明“他山之石，可以攻玉”之理，现代医学作为我国医学之重要组成部分，有着其无法取代的重要作用。如案中患者所服阿莫西林，虽为西药，我辈当于临床中不断总结其药性主治，以中医的思维使用西药，西药亦可视为中药，以添中药之力。当世之中医，当熟悉西学知识，进以西为中用，如此可资为识病一法也。

（陈聪明整理）