第一章　肺系病证

第一节　感　冒

湿温发热案

沈某，女，23岁。2012年8月1日初诊。

主诉：发热2天。

现病史：2天前不慎“受凉”后出现发热，体温38.5℃，伴咽痒咳嗽，痰多稍黄，胃脘时痛，口不干苦，二便尚可，咽部红肿，舌红边紫，舌苔黄腻，脉来细弦。平素月经周期正常，无血块，无痛经，经行乳胀。

处方：三仁汤加减

杏仁10g　白豆蔻6g（后入）　薏苡仁30g　厚朴6g

半夏10g　通草6g　滑石15g　淡竹叶10g

桑叶10g　菊花10g　羌活8g

3剂，每日1剂，水煎服，日2次。

体会一：三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”本方集芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿药于一炉，通畅三焦气机，气化则湿化，配伍精当，为李师治疗外感病常用方。李师治病，注重四诊合参，着重状态要素，要求“全面、客观、系统”收集“三观参数”信息。“人与天地参”，福州地处东南沿海，四周闽江环绕，湿气较重，故该地外感之病多夹湿邪。该患者大暑节气新感发热、咽痒、咳嗽咳痰、咽部红肿为外感之病，病位在肺，病机为暑湿外感，肺失宣肃；结合无明显恶寒，就诊时间为盛夏大暑节气，此季暑湿较重，舌红苔黄腻等症可判断病性以风、湿、热为主，其中以湿邪较为明显；故选三仁汤为主方祛湿清热，加桑叶、菊花疏散风热，配羌活增强祛风除湿功效。三仁汤本为湿温而设，若以湿邪为主而热不明显，则李师常去滑石以防过寒伤胃。

（余光椿整理）

体会二：中医学强调因人、因时、因地制宜。其中，“因地制宜”是根据不同地区的地理特点来考虑治疗用药的原则。福建地处东南，依山傍水，湿热多雨。《素问·五常政大论》曰：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。”故福建居民体质多湿多热，发病亦多以湿热为主，即使外感风寒，也多从之而成湿热之证。本病为外感发热，属于湿温范畴，湿为阴邪，其性重浊黏滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，叶天士曾言：“湿也，热也，皆气也，能蒙蔽周身之气。”吴鞠通认为：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”故治以三仁汤清热化湿，使湿利热清而肺气宣，外邪得去而卫外得固，同时宣畅气机，脾胃安则中气健而绝湿邪之源，加桑叶、菊花疏风止咳，羌活祛风胜湿止痛，诸症自除。

李师认为夏季福州地区“感冒”，大都因于湿热为患，常迁延日久。三仁汤功主宣畅气机，清利湿热。方中三仁为君药，其中杏仁宣上焦肺气，此即宣上，《本草通读》曰“功专降气，气降则痰消嗽止”；白豆蔻芳香化湿，行气宽中，转枢中焦，此即畅中，中焦为气机升降出入运动的枢纽，中焦健运则气机升降协调；薏苡仁利水渗湿健脾，疏导下焦，使湿或湿热从小便而去，此即渗下，张介宾《本草正》曰“薏苡仁，味甘淡，气微凉，性微降而渗，故能去湿利水，以其利湿”。同时配伍通草、淡竹叶甘寒淡渗，以助清热利湿；半夏、厚朴行气化湿，散结除痞。诸药合用，宣上、畅中、渗下，使湿邪从三焦分消，可起到宣肺、止咳、化痰、理气、和胃的作用，用来治疗湿热感冒或兼咳嗽咳痰，尤其是感冒兼脾胃湿热者，每获良效。

（刘霏整理）