第二辑 疑难病医案
一、湿温
1.肝郁乘脾，兼夹湿热证（胆囊炎）
陈某，男，68岁，退休职工。1975年11月7日初诊。患者于一月前即病胁痛腹胀，胸闷不思饮食，四肢乏力，头痛身重，午后低热，小便色黄，大便溏薄。经某医院检查，诊断为胆囊炎。经治疗未见效果，病情更有发展。目前更加少气乏力，面色蒌黄不泽，两足已不能任地，进食则呕吐，大便不爽。诊得脉弦细而濡数，舌白腻微黄。吴鞠通《温病条辨》说：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”其表现之主症，与此颇相类似，故本案应属湿温范畴。
究其病机，胁痛、脉弦为肝郁；肝郁乘脾则出现不思饮食，甚至进食即吐，以及腹胀、大便不爽等脾滞现象；脾不健运，则湿从内生，故身体沉重，面色萎黄；湿郁化热、故有午后低热、大便溏薄、小便色黄、脉象濡数、舌腻微黄等湿热见证；脾主四肢，脾为湿热所困则四肢乏力，且《素问·生气通天论》说：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长；软短为拘，弛长为痿。”故有两足不能任地之症；湿热之邪壅于上则见头痛、阻于胸中则见胸闷。
综合以上病机分析，本例应属肝郁乘脾兼夹湿热之候。治法当以疏肝运脾，清利湿热为主，用三仁汤加减化裁。疏肝解郁用柴胡、郁金，运脾止呕用厚朴、枳实、白蔻仁、法半夏，清利湿热用枯黄芩、冬瓜仁、木通、滑石，加竹叶以清上、瓜蒌以宽胸。处方如下：
柴胡6g 枯黄芩9g 滑石12g 厚朴9g 白蔻仁3g 法半夏9g 冬瓜仁12g 瓜萎20g 木通6g 竹叶9g 郁金9g 枳实9g
11月13日二诊：患者服上方4剂后，呕吐已止，能稍进饮食，大便稍爽，头身疼痛大减，精神亦有好转，但睡眠欠稳，胁间仍疼痛如故。因考虑湿热久羁，最易劫阴，故去柴胡、枯黄芩，加入刺蒺藜、丹皮、白芍疏肝调气而不损阴分，以茯苓易木通；因其大便稍爽，故以枳壳易枳实、瓜壳易瓜蒌，加重疏理胸胁滞气。处方如下：
刺蒺藜12g 丹皮9g 白芍21g 厚朴9g 法半夏9g 郁金9g 白蔻仁3g 冬瓜仁12g 茯苓9g 瓜壳9g 枳壳9g 竹叶9g 滑石12g 4剂
12月7日三诊：服上方已得显效，即续服十余剂。目前诸症大减，饮食增进，二便正常，精神更加好转，胸闷、低热现象均已消除。目前两足已能任地，但尚有腿软感觉，舌上腻苔已退，微觉口中干燥，肋间犹觉不适，多食则胃脘不舒。看来湿热虽基本消退，但肝脾尚不调和。再予疏肝运脾，健胃兼顾阴分之法。
刺蒺藜12g 丹皮9g 白芍12g 郁金9g 沙参12g 天花粉9g 山药12g 枳壳9g 神曲9g 茯苓9g 生谷芽15g 甘草3g
12月24日四诊：续服上方8剂后，诸症已基本痊愈。只微觉口渴，行走不如昔日之矫健，脉尚微数。此为久患湿热伤阴，津液不足，筋脉失养之故。拟益胃汤、二至丸加味以调理之。
沙参12g 山药12g 石斛9g 芡实12g 生谷芽15g 白芍9g 桑枝30g 牛膝9g 女贞子12g 旱莲草12g 麦冬9g 天花粉12g 甘草3g 4剂
患者服上方后，即全身恢复健康。经随访数月，情况一直良好。
2.湿热酿痰，蒙蔽清窍证
魏某，男，59岁，居民。1946年8月初诊。患者冒雨发病，身热起伏，目眩欲吐，二日后竟卧床不起。前医按少阳病论治，连用小柴胡汤3剂，汗出而热不解，且愈觉胸脘痞闷，不思饮食。医者遂以为里有积滞，再进大柴胡汤2剂。药后不惟发热未退，且汗多尿少，神识昏蒙，喉间痰鸣。其家人见病势危笃，一面准备后事，一面请吾前往急诊，以希万一。余询知其发病情况及冶疗经过，诊得脉象濡缓，舌苔黄而不燥，知所患为湿温病；其苔黄而润，脉象濡缓，且身热起伏，不为汗解，知其病湿热留连，仍在气分。叶天士《外感温热篇》说：“温热虽久，在一经不移。”即指此等湿温病而言，以湿性黏滞故也。其神识昏聩、喉间痰鸣等症，皆由湿热酿成浊痰，蒙蔽清窍所致。虽见神昏，亦不可作热入营血论治。乃选用黄芩滑石汤，加郁金、石菖蒲。此方辛开苦泄，淡渗利湿，使气化则湿化，小便利而热自退矣。
石菖蒲3g 白蔻仁3g 郁金9g 大腹皮9g 黄芩9g 滑石9g 茯苓皮9g 猪苓9g 通草3g
二诊：服上方1剂后，其家属来告，虽仍发热汗出，但神志稍清，喉间未闻痰鸣，且小便增多，思饮热水。乃令其按原方再服1剂。两日后患者家属又来相告，喜形于色，说病人发热已退，神志清楚，渐能进食，仅觉肢体困倦乏力，特来邀请再诊一次。见其脉静、身凉，惟小便尚微黄，乃改用三加减正气散调脾胃，清余热而善其后。
（本案根据胞兄克光供稿整理）
3.湿热内蕴证
袁某，女，70岁，居民。1975年8月11日初诊。患者旬前忽患头痛、恶寒、身重、疼痛、食少等症，求医以表证论治，予辛温发散药，不但前症未解，反致头部昏蒙胀痛，高热不解，频频咳嗽，鼻孔红烂，食思全无，已8天未进米饭，身体极度衰弱，且时见神昏谵语，势甚危急。因系街邻，求登门抢救。诊得脉象濡细而弱、根气尚存，舌质淡红、满布白腻苔。
按：此病发自长夏，湿中生热，湿热之邪袭于表卫，故见头痛、恶寒、身重疼痛等症；湿为土之气，湿伤脾土，脾失健运，故见食少。前医未予详审，贸投发表之剂，正如吴鞠通所说：“世医不知其为湿温，见其头痛、恶寒、身重疼痛也，以为伤寒而汗之。汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏。”湿热蒸腾上蒙颠顶，故头部反见昏蒙胀痛；湿热熏蒸肺系，故频频咳嗽，鼻孔红烂；湿热本已困脾，再加蒸腾上逆，胃气不降，故饮食难入；生化无源，故虚羸少气；湿性黏滞，得热郁蒸于肌表，故高热难解。本例虽见神昏谵语，应为汗伤心阳，湿热之邪乘虚内蒙心窍而致。观其舌腻、脉濡及种种见症，病邪主要尚在气分，如妄用营分药反有引邪深入之弊。薛生白说：“湿热相合，其病重而速。”“湿热两分，其病轻而缓。”故治湿热之法，全在分解湿热。然湿为有形之邪，热为无形之邪，治湿温应以除湿为主，使湿去热无所依附，其势必孤矣。幸其人根气尚存，故急以法半夏、厚朴、神曲理气健脾以运中焦之水湿，使能达归于肺；用竹叶、瓜壳、枇杷叶宣降肺气，以治水湿之上源，使能下输膀胱；用茯苓、冬瓜仁、木通、芦根、滑石、甘草渗利膀胱，以通下焦沟渎，使湿从小便去，即古人所说“治湿不利小便，非其治也”。其中竹叶兼能清心涤热，茯苓、甘草兼能补气健脾，冬瓜仁、芦根、滑石兼能祛热护阴。处方如下：
竹叶9g 冬瓜仁12g 瓜蒌壳12g 法半夏9g 木通6g 滑石12g 厚朴9g 茯苓9g 枇杷叶（去毛）9g 神曲9g 甘草3g 芦根9g 3剂
8月16日二诊：上方1剂未尽，神志即转清醒，服完3剂后，平时体温已转正常，只在午后还有低热、骨蒸现象，白腻苔已退大半，显出舌质嫩红，腹中颇感饥饿，近一二日饮食颇佳，身痛大减，精神转好，已能步行前来就诊；头尚微痛，口微渴，鼻中热气减轻，仍咳，脉弦而濡。此虽湿热大减，但有伤阴之象。观其骨蒸、舌红、口渴，不得谓午后发热纯为湿热所致；其头尚微痛、身痛未除、咳嗽脉弦等，显系表邪未尽，又不得尽谓湿热熏蒸所致。故用青蒿、白薇、知母养阴撤热、除蒸；竹叶、银花辛凉透表；瓜壳、桔梗、枇杷叶宣肺止咳；仍用冬瓜仁、茯苓、芦根、甘草清热除湿，兼顾气阴。处方如下：
竹叶9g 瓜壳12g 枇杷叶（去毛）9g 冬瓜仁12g 银花9g 白薇9g 茯苓9g 桔梗6g 芦根6g 甘草3g 青蒿9g 知母9g
患者服上方2剂后，诸症退减。后以饮食调理而安。