§　第二节　医疗管理　§

医疗服务是医院工作的中心，医疗管理则是医院管理的核心内容，医疗管理的科学性和有效性是医院医疗服务质量的重要保障。医院的医疗管理是指对医院医疗服务系统活动全过程进行组织、计划、协调和控制，使之处于良好的运作状态，并能够不断适应环境的改变和持续改进，以达到最佳的医疗效率，包括对门诊、住院、手术，临床、医技、保障部门，医疗、护理、技术人员等各方面的管理。

一、以病人为中心的文明优质服务管理

(一)概述

优质服务指在符合行业规范或部门规章等通例的前提下，所提供的服务能够满足服务对象的合理需求和适常期许值，保证一定的满意度。

医院文明优质服务，就是患者及家属对医院所提供服务的期望值和“满意度”的相对统一，是服务提供者——医务人员在患者诊疗过程中将文明的语言、娴熟的技能和专业的态度运用到医疗工作的各个方面，既是规范化服务，也是个性化服务。医院的优质服务仅仅突出以技术服务为重点，强调疾病诊断、治疗过程的规范、科学、专业、合理，容易忽视“以人为本”的理念。在生物医学模式下的医疗行业，对患者需求的关注并不是必然之举，尤其是在医疗技术相对较好的大型综合医院。西方国家的医疗机构发展到了一定阶段遭遇了挑战，1977 年Engel提出的生理-心理-社会医学模式，将心理、社会因素对疾病的影响带入人们的视野。医务工作者开始考虑“以病人为中心”的服务模式才更有利于疾病的治疗与康复。

中华民族深受儒家文化的浸润，中国传统医学中早有“大医精诚”、“医者仁心”的理念。在西方医学进入中国的早期，由于有传统文化的底色，“以人为本”理念的不足得以补充。改革开放后，医疗体制也进入一个变革期，年轻的医务工作者在医疗服务方面的不足开始显现。同济医院的领导者们及时觉察出这一问题。20世纪90年代，医院管理者在全院开展以科室为单位的“文明单位”评比活动。21世纪初，医院管理者又划拨专项资金，侧重于对全院职工的仪表仪容、服务态度和满意度等进行监管。为此全院开展了一年的文明优质服务活动，成立了相应的机构:医院文明优质服务办公室。为了体现医疗文明服务的精髓是优质，办公室由医务处牵头。办公室成立以后，重新制定各级各类人员的优质服务考核标准及满意度调查表格，调整了满意度调查的方式等，并形成相应制度。这一系列制度的实施及落实，使病人的满意度大幅提高，医疗质量得到提升，医疗安全得到保障。医务人员也由原来的“以疾病为中心”的工作理念逐渐转变到“以病人为中心”的服务理念，尤其是医院的服务理念:“患者需求至上，倡导合作医学”确立，使医务工作者在服务观念上更接近现代的医学模式。医院也因此连续三次荣获“全国文明单位”称号。

(二)主要做法

同济医院有着100多年的历史积淀，其本身就有许多优秀的传承。医院管理者将文明优质服务作为医院重点工作之一，尤其在成立了“医院文明优质服务办公室”后，工作人员根据国内医疗趋势及医院的实际情况挖掘自身的优势，制定了一系列规章制度，完善了管理体系，使文明优质服务在同济医院处于常态化运行的状态。

1.完善管理体系

(1)分层管理:

文明优质服务的管理体系，分三个层次。一是文明优质服务领导小组负责医院文明优质服务工作的领导和决策，由医务处文明优质服务办公室负责具体实施和日常工作的管理;二是文明优质服务管理单元包括住院医疗单元(医务处、护理部负责)、门诊单元(门诊办公室、护理部负责)、后勤单元(后勤处负责)、行政单元(党办、院办负责)、科研单元(科研处、专科主任负责)等对主任、护士长、科长和班组长进行监督、管理;三是各单位负责人或责任人直接对所管辖范围内的每一位员工进行监督管理。

(2)明确职责:

医务处文明优质服务办公室的主要职责是制定标准、计划。完成医院文明优质服务的组织、协调、培训、反馈、总结、评比、表彰和奖惩等工作;文明优质服务管理单元主要职责是配合医院文明优质服务办公室根据所管科室实际工作，制定切实可行的文明优质服务实施考核具体办法或检查标准，并根据考核标准进行评估和考核。分期分批对员工进行优质服务规范化培训，不断提高全员服务素质;主任、护士长、科长职责是对本科室员工按照文明优质服务评分细则和要求进行考核、考勤，对违规行为给予及时处理，每月按时将其考核情况报主管单元，再由主管单元报医务处办公室。

2.建立健全制度

(1)《文明优质服务工作实施方案》，其内涵是完善的管理体制，明确职责，加强文明优质服务的考核与监督。

(2)《关于设立文明优质服务奖的决定》，主要内容是由医院每年设立2000元个人文明优质服务专项奖励基金，按同济医院制订的各项文明优质服务行为规范对每位员工服务质量进行考核并明确奖惩。

(3)《文明优质服务护士长责任制》，同济医院的文明优质服务制度采用的是科主任负责制下的护士长责任制。医疗文明优质服务的重点对象是临床一线的护士和医生，此责任制明确规定了护士长是病区文明优质服务工作的责任人，凡是有护理单元的医疗科室其优质服务考核的优劣直接与护士长的绩效挂钩。这样既做到了责、权、利相结合，又大大调动了护士长的工作积极性。

(4)《文明单位评比办法》，详细阐述了医院文明单位评比的条件、程序、名额、表彰及奖惩。

(5)《提高医疗质量优质服务三十条》，从医疗质量、文明服务和后勤保障三个方面制定了三十条规定，规范医务人员的服务行为。

3.建立规范化管理模式

(1)制定规范:

根据医院的相关规定，制定各级各类人员的服务标准。如《同济医院病房医护人员文明优质服务考核标准》、《同济医院医技人员文明优质服务考核标准》、《同济医院门诊人员文明优质服务考核标准》和《同济医院后勤人员文明优质服务考核标准》等。

(2)加强监督:

在原有满意度调查的基础上，细化了满意度调查的类型。针对不同科室的工作性质和内容，制定了各种类型的满意度调查表，包括临床医护人员、麻醉人员、药剂人员、门诊医技人员、门诊医护人员、住院医技人员和后勤人员等，不定期在住院部结账处、门诊各窗口科室和病房等处进行满意度调查;通过满意度调查，听取病人对医院质量及服务的意见或建议，促进医疗与服务质量的改进和完善。

患者满意度已逐渐成为评价医院质量的一个重要指标。当前一些发达国家如美国，对患者满意度测评进行了立法保护，甚至将其作为医院开业运营的先决条件。2010年始，原卫生部委托中国医师协会对全国的三级医疗机构进行第三方的满意度调查，调查结果还将成为医院评价重要指标之一。2011年，原卫生部下发了《关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》(卫医政发［2011］30号)文中明确提出医疗机构要做到:服务好、质量好、医德好、群众满意。

同济医院的满意度调查进行得较早。医院管理者在文明单位评比进行几年后发现，行政部门的考核不足以全面说明一个专科的服务好坏，医疗服务的对象——病人的就医体验在医疗服务评价中非常关键。因此同济医院在20世纪90年代开始进行满意度调查。初期的满意度调查只针对病人对医护人员服务的简单了解，问卷表也相对简单，一张表格全部涵盖。满意度调查的情况纳入到医疗服务评估分值内。随着这项制度的实施，病人的问卷调查表日渐丰富、完善。20世纪90年代末，已设计出住院医护、门诊医护、住院医技和门诊医技满意度调查表。医院成立文明优质服务办公室后，进一步对满意度调查进行细化，增加了手术医师、手术护士和护士满意度调查表。住院医技满意度调查也细分为药学部、输血科、放射科、超声影像科、核医学、检验科、病理科和麻醉科等。并根据各医技科室工作特点不同，分别设计出针对病人和针对医护人员的满意度调查。针对医护人员主要调查医技科室与临床科室的配合度。满意度调查表中每个问题设计的更有科学性、针对性，其回答也采用Likert的5级评分法进行衡量(表3-1)。

在满意度调查过程中，调查方式也随着时代的变迁而不断完善。从住院调查到住院时、出院时及出院后的多方调查，从单纯的表格调查到填写加访谈，从单向的调查到交叉互查，从单人调查到群体意见收集，同济医院的满意度调查走过了一个漫长的过程。如初期，住院医护的满意度调查只针对尚未出院的住院病人。后来增加了病人出院结账时的调查，即在病人等待出院结账的时间里做满意度调查。到最后，在出院随访中除进行医疗的咨询回答外，同时进行服务的满意度调查。同时，同济医院也改变方法，增加与病人面对面沟通的机会。

医护人员对住院医技科室的满意度调查，开始是征求医务人员的个人意见，在这个过程中发现，有个别的会将一次不良事件与整个医技科室工作相关联，给出的满意度表个人情绪成分较多。后来就改为在早上的科晨会上，收集全科人的意见，对住院医技科室做一个相对客观的满意度调查。

满意度调查的过程还要考虑调查者的因素，调查者要熟悉医院的基本制度，对医院的工作流程有一个大致的了解。调查人员，同济医院都会做一个简单的培训，也让他们知道一旦病人有需求时，如何提供帮助。

满意是一种主观的感觉，是患者及家属通过比较他们的期望和他们所得到的，对质量和服务进行评价并形成的自己的感知。如果期望超过了患者及家属实际得到的质量及服务，患方就可能会不满。如果实际得到的质量及服务超过了期望，患方就会满意，甚至可能有意外的惊喜，从而成为忠诚的患者。一项其他行业的研究发现，因服务问题而导致的顾客流失相当于因价格因素和产品质量问题所造成的顾客流失的5倍。医疗行业的一项研究也发现，患者对服务的投诉占到全部投诉的39%。同济医院会培训医务人员，如何识别患者，摸清患者对医疗的期望。如果患者有不切实际的期望，通过增加医患沟通的方式、时间等，使患者了解这种疾病在现今的医学界尚无有效的办法，医师永远与他在一起尽最大的努力来帮助他与病魔做斗争。用这些方法，医院赢得了一大批忠诚的患者。

同时建立了咨询台、投诉意见箱、电话等监督设施。如门诊大厅设立病人的咨询、投诉台，备有意见簿和投诉表，各病区统一制作意见箱，并由各主管单元每周负责开箱。公布投诉电话。

(3)注重反馈，建立投诉意见落实、处理、改进和反馈制度。每年发放各类满意度调查表几万余份，收集到投诉意见几百余人次，每月文明优质服务办公室将意见箱和满意度调查表的投诉意见和建议归纳整理，并归口反馈到各单元或各科室，各单元或各科室都能及时调查落实和处理。

4.建立有效的激励机制

(1)实行文明优质服务护士长责任制。在实施文明优质服务管理的实践中，同济医院发现，对病人直接的服务提供者是医务人员，尤其是护理人员。因此，同济医院实行了文明优质服务科主任负责下的护士长责任制。其主要内容就是将护士长的劳务与本单位文明优质服务工作的优劣进行挂钩，实行责、权、利相结合的激励机制。每月对护士长所管病区单元的文明优质服务工作进行考评，其结果参与护士长的绩效分配，由此调动护士长的管理积极性，形成激励机制。护士长责任制运作后，护士长切实对优质服务工作起到了示范、执行和监督管理的作用。

(2)文明优质服务工作纳入文明单位评比。各单位的文明优质服务考核结果纳入医院文明单位的评比，成为科室文明单位评比的维度之一。由此增强了职工的团队精神和集体荣誉感，调动了积极性，增强全院职工的服务意识和质量意识。每年，同济医院会根据实际情况，对文明优质服务中的相关指标做一些微调，使评价的指标更符合医院当时的情况。同时，文明优质服务工作还纳入科主任考核内容之一，形成了科主任和护士长齐心协力的局面，促进了医疗质量和服务质量的提高。

(三)体会

文明优质服务工作常态化运行以来，同济医院职工服务意识逐渐提高，服务态度明显好转，好人好事层出不穷，每年均收到表扬和感谢信500余封，锦旗、匾300多个，医院的医疗服务质量上了一个台阶，医院的声誉进一步增强，推动了医院的建设和发展。

1.文明优质服务工作常态化运行，推进了全院职工服务态度的持续改进，不断优化病人的就医体验。医院优质服务工作组经常在各科巡视，收集的满意度意见会及时反馈。如果某次查出的或病人反映的某一点有欠缺，下次医院会重点督查这部分的内容，督促科室进行整改。若是科室层面不能完全解决，工作组会通过正常的途径向上级汇报，寻求解决之道。个人文明优质服务奖的实施，加强了医患之间的沟通与和谐。通过这种方式，使全院职工的仪容仪表、精神大为改观。窗口服务态度得到改善。医院环境更趋优美，促进全院职工服务态度的持续改进，不断优化病人的就医体验。

2.文明优质服务工作常态化运行，提高了医疗质量，保障了环节质量的顺畅及医疗安全。同济医院的文明优质服务条款很多涉及医疗的时限及要求，文明单位评比中，医疗质量是其中的一个重要维度，并且很多的医疗指标如药品比例、科室的投诉情况等是文明单位评比中的一票否决条件。文明优质服务护士长责任制实施后，科室的服务质量不仅是科室的考核指标，更与科主任与护士长的绩效息息相关，通过优质服务检查、文明单位评比，增强了科室负责人的责任感，提高了医疗质量，保障了环节质量的顺畅及医疗安全。

3.文明优质服务工作常态化运行，增加了行政职能部门间、临床科室间的沟通，使医院的管理更趋透明，加强了医院管理的力度。文明优质服务奖作为一种奖惩措施，后来延伸到科研、教学、消防等医院的其他管理领域。加强了医院行政部门、临床科室之间的信息共享，增加了医院管理力度。

4.文明优质服务工作形成常态化运行，夯实了医院优秀文化的基础，使百年医院的优秀文化焕发出新的光彩。同济医院本有精益求精、严谨求实的医学传承，也有同舟共济的人文情怀。文明优质服务的推行，更加注重“以人为本”人文关怀，使同济医院的优秀文化融入每个职工的血液，并且在日常工作中，化为全院职工的一言一行，为同济医院走向卓越奉献力量。

二、全面医疗质量管理

(一)全面医疗质量管理的内涵

全面医疗质量管理发展至今，已经成为现代医疗质量管理期望达到的一种“没有最好，只有更好”的理想状态，其理论指导实践的精华集中体现在以下三个方面:

1.聚焦于患者和利益相关者

患者是医疗质量的首要判断者。在购买和接受医疗服务过程中的许多因素，都会影响到患者对整体满意度的感知。医务人员和政府、其他组织等是重要的利益相关者，优质高效的医疗服务依赖于医务人员的全心投入、知识、技能持续改进和创新，依赖于政府行政部门的投入和支持，依赖于医疗上下游企事业单位的专业支持和认同。

2.参与和团队合作

在任何组织中，最理解某个岗位、最清楚如何改进产品和过程的人，就是实际从事该工作的人。授权并鼓励医生、管理者、护理人员、医技人员、患者及家属和社会团体共同参与医疗质量控制活动，并提出医疗质量的改进意见，无论是以个人还是团队的身份，都将为医疗质量提高做出巨大贡献。团队合作鼓励全体医务人员发现医疗服务中的系统性问题，尤其是那些跨科室、跨部门的问题，组建体现团队合作和充分授权的自我管理团队，打破系统壁垒，实现医疗服务的便捷和优质高效。

3.以持续改进和学习所支撑的过程导向

持续质量改进( CQI)要求以内外部顾客的需求为动力，采用持续的针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，包括但不限于:

(1)通过新的或改良的服务来增加患者价值;

(2)减少差错、缺陷、浪费以及相关的成本;

(3)提高资源利用率和突出效果;

(4)提高服务响应速度，缩短周期时间。

真正的改进取决于“学习”，也就是通过实践和结果之间的不断反馈，不断促进过程的优化，提高绩效，即学习型组织运动的主要倡导者彼得·圣吉( Peter Senge)所言:“卓越的绩效取决于卓越的学习。”

(二)同济医院版TQM

1.患者需求至上，倡导优质文明服务

医者，仁者。“仁”不仅是有帮助病患消减病痛的仁术，还有对患者充分理解与尊重的仁心。自20世纪80年代，同济医院着手在全院推行优质文明服务，其内涵为:以患者对临床诊疗服务整体满意度为核心，兼顾临床科室对医技等辅助科室的满意度评价，临床医技科室对行政、后勤管理部门工作满意度的评价，从而在院内形成了后勤、行政全心全力保障临床一线顺利开展工作，临床一线全心投入诊疗服务工作的良好格局，最终通过优质文明服务奖的设立，在院内形成了和谐互助、提供优质服务的氛围。作为最终服务享有和评价者——患者，真正成为了医疗服务关爱的核心。2005年原卫生部在全国开展“医院管理年”活动，主题定为“以病人为中心”，开始在全国推行以病人为中心、医疗活动应以满足患者需求为导向的现代医院管理理念; 2011年，为落实深化医药卫生体制改革工作要求，深入开展创先争优活动，加强行业作风建设，原卫生部在全国医疗卫生系统开展“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动，并明确提出了医疗服务社会满意度的概念;借助国家深化医改的契机，同济医院院党委、院行政在原有以患者为中心服务理念的基础上，提出了患者满意度为中心的医疗质量改进理念，在全院深入开展患者满意度调查，将患者满意度与服务提供科室、人员绩效挂钩，运用绩效考核的“指挥棒”引导医生、护士不断地主动关爱病患，同时医院增强医患沟通办公室力量，所有涉及医疗的患者及家属的咨询均可及时得到解决，在科室增设医患沟通本，将对医疗服务满意度征求意见的范围从患者本人延伸到患者家属。

2.完善质控体系，实现质量全过程管理

传承百年、“精益求精”的同济精神始终贯穿于同济医院的医疗质量管理实践中，从保障临床工作对人力、财力、物力以及设施、设备、环境的需求，完善基础医疗质量，构建五层三级的质量管理体系，到通过大力推进信息化建设，在客观、真实统计结果分析上的事后质量检验、反馈，再到强化环节质量管理，提高医疗资源利用率，实施重点部门、关键环节监管，制定标准化流程并不断优化，强化现场督查和科室质控。医务处在各临床、医技科室中建立科室质控小组，任命专人(医疗副主任)担任组长和质控员(中青年医师)，根据医院发展战略，质量控制核心指标设计、印发科室临床质控工作手册，通过质控工作手册，让科室对每个月本科室各项医疗质量监测指标心中有数，对目标差距提出改进措施并在后期工作中落实，医务处组织专家组定期对科室质控情况进行现场督导，评价科室质控改进效果。护理部在各临床、医技科室护理人员中推行品管圈( quality control circle，QCC)，建立护理质量改进小组。

3.鼓励学习创新，志在永续发展

(1)倡导学习型组织，鼓励组织内开展业务学习:

医院设立培训部，负责进行住院医师规范化培训和24小时值班医师规范化管理及全院在岗职工的职业技能、理论知识培训，通过不断强化的培训和再学习，使职工更加熟练、精巧地开展医疗服务;临床科室坚持每月1～2次业务学习，内容以专科新技术进展、专科实际操作技能介绍与点评为主;行政、后勤管理部门不定期接受多种形式的新兴管理理论与实践的培训，最终让每一位职工都学有所长，再用他们所长去服务病患，服务社会。

(2)团结协作，鼓励跨科室医疗合作:

同济医院着力打造中部地区疑难危重病例诊疗基地，复杂病例较多。一方面，医务处在不断调研的基础上积极改进院内大会诊制度与管理模式，提高会诊时效性、有效性。另一方面，鼓励临床科室间协作，医疗组间配合，在启用的新外科大楼，医院专门设立杂交手术室，为科室间紧密合作提供强力硬件支持。

4.注重方法，善其事必先利其器

全面医疗质量管理给现代医院管理理论带来了飞跃。借助全面医疗质量管理工具，有效做到医疗质量持续改进是理论指导实践的精髓。在日常管理中，医院着重在各职能部门、临床、医技部门推行戴明环即PDCA法，通过不断地循环往复的思考、改进、实施和反馈，促进各项工作围绕以提升患者综合满意度为中心的持续改进。医院在全国率先引入了德国医院管理评价体系KTQ，并顺利实施，通过验收。

5.成效与案例

实施全面医疗质量管理以来，医院近年来医疗业务量不断提升，2013年门急诊量已达380万人次;出院病人14.3万人次，分别比2010年增加30.1%和64.7%。

三、环节医疗质量管理

环节医疗质量管理是对医疗活动各个环节的具体工作实践所进行的管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等全部医疗过程。环节质量管理是全面质量管理中的关键，它强调的是全员参与和全过程质量控制，解决医疗问题在萌芽状态，是主动质量管理办法。同济医院作为一所大型三甲综合医院，一直高度重视环节医疗质量管理，在多年的实践过程中，逐渐形成了一套具有自身特色的环节医疗质量管理实践模式，更有效地确保医疗质量和医疗安全。

(一)健全的保障体系是做好环节医疗质量管理的基础

同济医院环节医疗质量管理为五层结构，主要包括质量决策层、指挥协调层、质量控制层、科室控制层和操作自控层，各个组织层各司其职，共同做好环节质量控制。

此外，同济医院环节医疗质量管理制定有系统的医疗质量管理与质量持续改进方案，从质量目标、质量策划、质量保证、质量控制和质量改进等方面规范环节医疗质量管理的方式和方法，建立管理评价指标和标准，制订考核用表，综合采取关键环节和重点对象监控相结合，全面检查和抽样检查结合，跟踪式督查和现场控制相结合，信息化自动监管和人工辅助监管相结合等多种管理手段。

(二)多措并举是环节医疗质量管理的主要实践内容

环节医疗质量管理涵盖医疗活动的全过程，涉及门急诊服务、住院服务、辅助科室服务和行政后勤保障服务等多方面的管理，其基本框架如图3-1所示。

1.流程优化再造，梳理医疗瓶颈

同济医院聘请专业医院管理机构对门诊医疗流程进行全面诊断，根据建议进行流程优化和再造，全面升级门诊医疗管理信息系统，加强公共区域导医导诊服务，增加大厅引导地标，开通门诊医师工作站，实施分诊叫号系统，努力做到小细节、小流程、大促进。医疗管理部门系统梳理医疗瓶颈，查找分析系统原因，并有针对性地加强人力资源配置和培训，有效缩短了辅助检查的预约等待时间和发报告时间。

2.制定管理标准和措施，监管关键环节和重点对象

同济医院重点针对影响医疗质量的关键流程及薄弱环节，如急危重症患者管理、围术期管理、输血与药物管理、特殊有创诊疗操作等和医疗安全的高危科室，如急诊科、手术室、血液净化中心、消化内镜中心、导管室、重症监护病房、产房和新生儿病房等制定管理标准和措施，进行重点监管，有效保障医疗安全。此外，医院在全国创造性地实施手术总监制，成立专门的手术总监部，重点加强围术期管理，严格首台手术划刀时间和急诊手术医师到位时间，切实保障手术安全。同时，医院感染管理部门一直将新生儿科、血液净化中心、消化内镜中心和手术室等作为医院感染管理的重点监测对象，每月进行监管。

3.推行电子病历系统，实施临床路径管理和单病种质量控制

同济医院结合电子病历系统积极推进临床路径管理和单病种质量控制，对纳入临床路径管理的病种实行电子化管理，将每日医嘱自动整合到电子医嘱系统，有效地减少了医务人员的记录工作量，充分调动了医务人员实施临床路径管理的积极性和主动性，进而规范了医务人员诊疗行为，减少诊疗活动的随意性，确保医疗质量和安全。同时，医疗管理部门通过电子病历系统对临床路径和单病种的相关质量监测指标数据信息进行汇总分析，及时进行监管，保障实效。

4.重视医疗安全管理，加强医疗风险预警管理

同济医院建立医疗风险预警管理制度，前移医疗安全管理工作重心，强化对重点科室、重点人员和重点环节的医疗安全防范，重点关注告病危患者、疑难患者、住院时间超过30天患者、申请全院大会诊患者、高额住院费及欠费患者等，提前发现、处置可能诱发医疗纠纷的风险要素，努力减少或消除医疗安全隐患。同时，医疗安全管理部门建立了医疗安全不良事件上报管理系统、非正常二次手术报备系统和重大手术审批系统，加强对医疗不良事件的上报和处理，有效预防医疗风险。

5.引进国际质量认证理念，标准化管理流程

同济医院作为亚洲第一家通过德国医疗透明管理制度与标准委员会( KTQ)质量认证的医院，充分借鉴KTQ的质量认证标准和理念，运用PDCA循环系统梳理医院工作，完善医疗管理制度，优化医院管理流程与医疗流程，健全自查、监管与反馈体系，形成医疗质量持续改进环。同时，医院在各个专科大力推行行业标准化认证和操作流程。同济医院检验科是全国第一家全面通过ISO15189认证的医院，有效地保障了检验质量和效率。

6.健全科室医疗质量管理，及时采取改进措施

同济医院健全科室医疗质量管理组织，设计专门的工作手册，明确科室医疗质量控制小组的工作职责和具体工作要求，医务处每月对科室医疗质量控制小组工作完成情况进行考核，考核结果与科室、科主任、护士长和医疗副主任每月绩效考核挂钩;医务处每月收集、分析和公布科室住院医疗质量监测指标，统计指标细化到专科、医疗组及个人，要求各科室对照指标完成情况及时采取改进措施。

7.实时现场督查，及时整改落实问题

医务处定期到临床医技科室检查医疗核心制度落实情况，查看科室医疗质量管理工作手册、医生交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本和临床危急值登记本等，每周组织人员检查医生值班情况，院感人员定期下病区抽查Ⅰ类切口手术的用药和感染情况等，各部门对于现场督查发现的问题，及时进行通报、沟通、表彰或惩处，重点强调整改落实。

8.实施信息化监管，规范医疗流程

同济医院建立了以电子病历为核心的医疗质量监管信息化平台，规范电子病历模板建设，以实现流程逻辑控制，规范病历文书书写格式，杜绝逻辑矛盾错误;建立病历书写质量自动评分系统，实时提醒医师病历书写存在的错误，且医务处每月对全部病历进行批量评分，结果与科室绩效考核挂钩;通过重点项目推进医疗流程环节监管，如建立信息化手术分级管理系统、临床危急值自动预警系统、住院超过30天上报评价系统和会诊管理系统等。通过信息化的逻辑判断，规范诊疗流程，确保医疗质量及其安全。

9.倡导文明优质服务，激励全院职工改善服务态度

同济医院高度重视文明优质服务工作，成立文明优质服务办公室，设立全员文明优质服务奖，实行优质服务护士长负责制，每月对临床、医技、行政、后勤、财务、门诊和住院等所有部门进行满意度测评，每季度进行文明单位评比，通过倡导文明优质服务，激励全院职工改善服务态度，关注医疗质量，为患者提供满意的服务。

(三)成效与体会

在医疗质量管理正在由传统管理模式向现代化管理模式转变，由以科室为单元向病种病例质量评价转变，由结果统计分析向环节质量的实时监控转变，由指标化管理模式向数字化网络化管理模式转变的前提与背景下，同济医院通过上述措施加强了对医疗环节、医疗行为过程的控制，医务人员医疗质量安全意识增强，工作流程不断优化，医疗秩序逐步改善，医疗质量明显提高，各项医疗质量安全监测指标明显改善，平均住院日逐年缩短，危重症患者抢救成功率不断提高，每百床医疗纠纷发生例数持续下降，医院核心竞争力逐步提升。

此外，医院在长期的医疗管理中逐步形成了一套具有鲜明医院特色的环节医疗质量管理文化，如二线班主治医师值班制，明确规定二线班必须是同济医院主治医师以上人员，24小时不得离开病房，晚餐免费送餐到病房;全国首创的手术总监制，独立领衔医疗小组资格审批制;住院医师24小时值班制，要求所有新进医生必须完成一年的24小时病房值班;绩效管理注重医疗质量，充分调动各方的积极性共同提高医疗质量。

但同时，医院也认识到上述这些措施虽是保证医疗质量的有效方法，但需要与实践相结合，也需要根据实际情况变化作持续改进。例如怎样充分发挥信息化建设优势，不断进行流程优化再造，建立适合本医院和我国的完善的医疗风险监测体系，如何做到日常现场检查和信息化实时监控相结合，努力做到从被动管理向主动管理转变，从事后管理向事前管理转变，弥补现有环节质量控制手段的局限，提高整体医疗质量水平。

几年来的工作实践证明，随着医疗资源的不断扩张和医疗需求市场的急速改变，做好环节医疗质量离不开医疗质量持续改进，离不开医院领导的决心与指导，离不开医院各职能部门的支持与配合，同时需要持续强化职工培训、规范医疗行为，需要各级员工共同参与，在工作中不断完善医疗质量管理方案，完善考评细则和制度建设，才能真正实现患者安全的目标。

四、医疗安全管理

医疗安全管理是医疗质量管理体系的重要组成部分，也是最核心和最基础的管理内容。没有安全，何谈质量?没有安全，何谈保障患者合法权益?这个已经成为医院文化的一部分。严格意义上讲，医疗安全管理是一个外延及内涵极其广泛的概念，从广义上讲包括一切与患者安全为目标有关的各种管理制度、医疗行为、医疗环节和医疗结果等。

医院经过长期的实践，医疗安全管理思维、模式及理念发生根本的转变，从单纯的医疗纠纷处理模式，发展并全面建立了医疗安全管理体系，即:“以病人为中心，以安全防范为重心的系统化安全管理模式。”新的安全管理模式的形成，全院职工从重视疾病的治疗转而重视病人的治疗;从重视医疗安全到重视病人安全;从分散、各个点的安全质量管理到通过各种相互支撑、互相渗透的制度，构建并能不断修正和完善的规范、有序、系统的安全管理体系。

“以病人为中心，以安全防范为重心的系统化安全管理模式”以安全预警及防范系统为依托;以病人为中心，为患者提供优质安全的服务为目的;重点在安全服务管理。

(一)纵向管理体系

医院有“医疗质量与安全管理委员会”负责全院整体医疗安全工作。委员会有严格的运转制度，并有专门办公室负责日常事务，负责全院有关医疗安全制度的制定、各种医疗安全措施的实施及违反医疗安全制度后的处罚措施等。

医务处成立医疗安全科负责医疗安全的日常事务，直接接受分管业务副院长及医务处处长管理。医疗安全科与医务处医疗质量管理科、医政科分工协作，主要负责各项医疗安全及纠纷的具体事务。

各临床科室由科主任全面负责医疗风险控制的工作组，而小组成员大多是因落实《青年医师医务处轮转制度》而在医务处轮转培训过的医师，熟悉各项医疗安全制度及纠纷处理程序，对科室层面医疗安全的宣教、制度落实及纠纷处理大有裨益。

(二)横向管理体系

医疗安全科通过成立负责各个项目的管理小组，分工负责，同时也交叉协作。

1.医疗安全科成立医患关系办公室　医患关系办公室负责全院各类投诉接待及处理。按照投诉管理办法，统一受理各类投诉，然后分类处理。涉及门诊、护理、物价、基础设施、医德医风及违法违纪的投诉，分别请门诊办公室、护理部、物价科、后勤处、党办和纪委等相关处室协助处理。

办公室设接待人员1人，一般为在医务处轮转人员;设置办案人员(指负责具体处理纠纷投诉的人员) 2人;副处长1人，主持日常工作。

工作流程:接待登记——分配给办案人员——调查取证——讨论评估——医患协商——谈判——结束，档案留存。

工作目标:不仅仅化解纠纷，更需要化解成见和怨气，让投诉者也成为医院医疗安全良性发展的参与者，并为医院赢得而非流失的再生资源。

工作原则:院内处理、科室参与、现场决策。

2.医疗安全、医疗质量管理科共同组建医疗预警管理组　医疗预警管理组是医疗安全科最重要的管理组。根据医院《医疗风险预警与实施方案》以及实施细则和配套制度，将医疗安全工作重心前移，从化解纠纷到预防纠纷，从被动处理纠纷到主动下到科室发现问题，阻止纠纷的发生。

建立健全顺畅的各种特殊医疗事件的上报渠道，从最初纸质人工上报，到现在依托电子病历系统上报，有效地减少了漏报，极大地提高了医务人员的上报热情。

建立系列制度，规范化管理风险预警:风险点的确立，医疗安全不良事件的分析及监管，对影响医疗安全的医疗环节的重点监控及医疗流程的不断改进，重点科室、重点临床小组的查房巡视，术前谈话的见证和涉及医疗安全的原因分析等，有效提高了医疗安全与质量，减少了纠纷的发生。

3.与培训部共同组织实施全院职工的法律法规及院内规章制度的培训　培训的内容及形式多种多样，内容包括法律法规、院内医疗安全制度、纠纷个案分析和纠纷处理流程等;主讲人员有医务处工作人员、院领导、法官、律师和司法鉴定机构人员等;形式有院周会、周查房、内部办公网络、全院集中培训和新职工培训等。

4.与信息管理科及计算机中心合作，以电子病历为依托，以医疗风险预警与实施方案为依据，收集各种特殊医疗事件，特别是医疗安全(不良)事件、非计划二次手术、患者病情评估和住院超过30天患者病情评估等。

(三)具体事务

1.常规医疗纠纷化解工作。

2.常规医疗纠纷司法鉴定及法院应诉工作。

3.纠纷及法院判决后原因分析及反馈。

4.风险预警及控制方案的落实。

(四)医疗安全制度

制定系列安全管理制度，这些制度同院感制度、患者身份识别、手术部位识别、手术分级管理、保障患者权益制度和邀请患者主动参与医疗安全制度等共同形成了一整套系列医疗安全管理制度。它们相互交叉，相互补充，同时也通过制度的制约及相互渗透和督查，可以不断修正并完善，形成一套规范有序的安全管理体系，最终达到医疗质量的不断改进。

涉及医疗安全的制度有:《医疗质量与安全委员会职责》、《医疗质量与安全委员会工作制度》、《投诉管理办法》、《医疗质量安全事件报告制度》、《医疗纠纷处理与责任追究制度》、《医疗纠纷处理预案》、《医疗纠纷处理流程》、《司法鉴定、诉讼程序及管理制度》、《医疗风险预警与实施方案》、《医疗不良事件报告制度》、《重大手术报备制度》、《医疗安全周会制度》、《医疗安全查房制度》和《医疗风险预警与实施方案》等。

五、信息化医疗质量监管

同济医院依托以电子病历为核心的医院信息化建设平台，加强医疗质量和安全管理工作，根据卫生部门现有相关标准和规范要求，在参考部分优秀医院经验的基础上，结合自身医疗工作特点，在利用信息化手段加强医疗质量和安全管理方面做了一些有效的探索和尝试。

(一)畅通工作协调机制

成立工作协调小组，明确各相关部门工作职责，建立沟通协调工作机制，定期召开会议，专题研究医疗质量监管信息化建设工作，对存在的问题及时修订完善，对新的医疗管理需求及时进行研发。

(二)完善电子病历建设

完善结构化病历模板的建设，规范文书格式，实现病历书写自动逻辑控制，杜绝矛盾错误;加强系统运行稳定性。同时主动进行数据挖掘，为临床医师提供科研统计信息。如:

1.完善入院记录结构化建设，实现自动判断提醒，避免内容缺项;

2.手术申请前自动判断是否完成知情告知、术前小结/讨论等;

3.输血申请前自动判断是否完成知情告知、输血前检查等;

4.转科前自动判断病历资料是否签名、是否书写转出记录等;

5.术前小结/讨论、手术记录、出院记录、死亡记录和死亡病例讨论记录等进一步结构化，确保内容完整;

6.以实现医疗质量监测指标的采集统计为目标，有针对性地进行结构建设。

(三)病历书写质控功能

1.实现对病历书写的时效性、完整性和格式性内容进行自动检查，不断完善病历质控标准库的建设，增加指标数量和确保指标的准确性，目前已建立了31个质控指标;

2.实现实时自动的病历检测提醒，科室内部主动质控，管理部门批量评分( 70%)，通过短信提醒医生;

3.增加病历雷同记录质控;

4.完善结果展示，根据需求自定义分析条件，便利地导入各种结果报表，所有报表能以excel、xml或图片等格式导入。

(四)主要医疗质量监测指标统计

参照原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标( 2011年版)》、《三级综合医院评审标准及实施细则》和《医疗质量监测系统》，实现主要医疗质量监测指标统计，可以按科室、病区、医疗组、天、周、月、季度、年等条件自动统计相关信息。

基本指标:新入院患者数、在院患者总数、病危/病重人数、申请会诊人数、急诊入院人数、急诊手术例数、手术例数、术前准备天数、平均住院日、住院超过30天人数、住院抢救例数、住院危重抢救例数、住院危重死亡例数、住院危重抢救成功率、死亡人数、诊断符合率(出院与门诊、入院与出院、术前与术后、临床与病理、放射与病理)。

住院死亡类指标:住院死亡率、新生儿死亡率(按体重分)、ASA分级死亡率、重点手术及病种死亡率。

重返类指标住院患者出院后再住院率( 2～15天、16～31天)、重返手术室再次手术发生率、重症监护室患者转出后重返重症监护室发生率。

合理用药类药占比、住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用、住院患者使用抗菌药物的百分率、抗菌药物使用强度、抗菌药物费用占药费综合的百分率、抗菌药物制定特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率、住院用抗菌药物患者病原学检查百分率、清洁手术预防用抗菌药物百分率、清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数、接受清洁手术者、术前0.5～2.0小时内给药百分率。

(五)关键环节和流程控制

1.手术分级管理系统按照手术医师的手术资质申请手术，自动进行判断;手术者与手术记录中保持一致。

2.手术风险评估系统以CHA手术风险评估表为基础，进行手术风险评估( NNIS分级)，主要包括手术切口清洁程度、麻醉分级( ASA分级)、手术持续时间和手术类别。

3.临床危急值自动预警系统根据临床危急值的预警阈值自动进行报警提示，要求医师及时进行干预处理，管理部门可以实时监控、分析和反馈。

4.住院超过30天管理系统对于住院超过30天的患者，科室通过系统上报管理部门，进行原因分析，管理部门可以实时监控、分析和反馈。

5.院内会诊管理系统实现电子化流程申请、传递和总结，实施监控平台建立，超时限的自动预警提醒;管理部门对会诊实时监控、分析和反馈。

6.医疗不良事件报告系统临床科室通过系统主动上报医疗不良事件、重大手术报备和非计划二次手术等，管理部门及时查看和反馈。

(六)信息反馈交互平台

建立科室医疗质量管理工作平台，科内质控工作记录;支持科室与管理部门交流互动，临床科室通过平台实现信息上报;管理部门通过平台实现日常医疗质量管理信息发布、结果反馈和上报工作记录等功能。

六、会诊管理

会诊一直是诊断复杂疾病的有效手段，随着现代社会信息化技术的快速发展，传统的会诊模式受到了挑战，会诊的范围也不再受时间、地点、人物的限制，不再局限在一个医院、一个城市，会诊方式也逐渐由传统的院外会诊、院内会诊(又分为大会诊、普通会诊以及急会诊)发展出远程会诊模式。它能突破时空、地域的限制，把照片、声音、病历资料、影像图片资料、检查化验结果等，通过远程会诊系统在多个站点进行传输，点击查阅，实现异地多站点非现场会诊，方便了病人就医，省时省钱，及时快捷，资源共享。如8 +1武汉城市圈同济医院联盟。

信息化建设的完善，会诊模式的改变，会诊手段和时效性的提高，对传统的会诊管理模式提出了新要求。所谓会诊管理是指根据相关规章制度要求，为提高医疗质量，保障医疗安全，对会诊的规范性、时效性、有效性等进行的管理活动。传统的会诊管理主要通过病历检查等滞后性回顾方式进行管理，而信息化的建设则使得会诊管理由后滞回顾转为实时监控，数据收集、效果反馈等方式随之更加迅捷方便，更加有效地提高了医疗质量，保障了医疗安全。

现代会诊管理的做法主要有:

(一)完善院外会诊流程，严格报告审批制度

为规范医师外出会诊工作，保证医疗质量和医疗安全，保护患者、医师和医院的合法权益，医院制定了《同济医院关于进一步规范医师外出会诊的管理规定》，进一步明确了外出会诊医师的资质要求及申请流程，尤其严格规定周一至周五工作时间严禁外出会诊，特殊情况需经科主任及医务处批准。

(二)建立专家会诊库，提高会诊的权威性

会诊质量的高低，一定程度上取决于参加会诊的专家。“武汉城市圈同济联盟医院”成立后，作为省内远程医疗服务中心，为了更好地建设医疗技术协作、人才培养、医院管理经验交流、区域性信息化、学术交流、成本控制、科研资源共享和国际交流的八大共享平台，提高远程会诊质量，设立会诊专家库，邀请本市和周边城市的外院专家，可供申请医师和患者家属参考选择，设立各专业专家，确保专家的在位参与会诊率。对病情危急的，涉及国内顶级专科治疗的，必要时可以及时开通远程会诊信息网，提高会诊的权威性、高效性。

(三)明确会诊时限，提高会诊的时效性

提出会诊的医师、科室必须明确会诊要求，包括会诊的目的、人员、时间等等，便于组织者能够协调通知相关专业的专家会诊，提高会诊的时效性、目的性和针对性。医院管理部门通过电子病历会诊平台，按照会诊时限要求，实时监控会诊申请及执行情况，及时反馈沟通相关科室，提高会诊的时效性，切实保障医疗质量和安全。

(四)完善会诊前准备，提高会诊的有效性

医院制定了明确的会诊制度，申请会诊的医师、科室在会诊前必须完成相关的病案整理(病史记录、体温单、医嘱单、护理记录、辅助检查等等)，便于会诊专家进行查阅，使会诊更加真实、全面、细致。同时通过电子病例会诊系统，以技术手段对被邀请医师级别进行了分类规范，确保了会诊医师资质，提高会诊的有效性。

(五)建立会诊反馈制度，提高会诊的准确性

对于会诊结果，往往一次不能得出明确的诊断和治疗效果，在会诊结束后需要完善检查，进一步临床治疗验证诊断结果。医院通过电子病历会诊系统，建立了明确的会诊反馈制度，以便不断提高会诊的准确性。会诊专家可以通过医院电子病历系统随时查看患者疾病的诊断及预后，通过定期召开医疗质量分析讨论会，提高会诊专家对疾病的了解和判断的准确性，提高了医院的医疗质量水平。

健全完善的会诊管理模式和制度是医院管理者必须重视的一个问题。通过不断巩固和完善会诊制度、会诊措施，有效加强学科间的合作和学科间的交叉互动，可以减少医疗资源浪费，增加医患信任，防范医疗纠纷，提高医疗服务质量和医疗管理水平。

七、医疗授权管理

随着生活质量的提高，人们对医疗服务的需求持续增长，如何满足人民群众日益增长的医疗服务需求，保障医疗质量和安全，是医院管理者亟待思考的问题。同济医院为进一步加强医疗管理，规范医师执业行为，确保临床医疗技术合理应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理办法》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律、法规、规章和原卫生部关于《三级综合医院评审标准》的要求，制定了《同济医院医疗授权管理制度》，通过构建医疗授权平台，实施医疗准入管理，落实执业人员岗位责任制来进一步加强对临床医师和技师从业行为和临床医疗技术应用的监管，保障了医疗质量，医疗服务效率持续提升。

(一)医疗授权管理的界定和范畴

1.医疗授权管理的界定

20世纪50—60年代，许多企业，特别是大公司，提出了授权的理念。授权是一门管理的艺术，是组织运作的关键，它是以人为对象，将完成某项工作所必需的权力授给部属人员，从而使管理者们把更多的时间和精力投入到企业发展上，以引领下属更好地运营企业，实现更大的管理效益。目前授权管理已广泛应用于金融、企业、信息管理和服务性行业中。

医疗服务由于患者疾病的个体差异性、医疗救治的时效性和医疗专科的独特性，对患者的诊疗活动采取统一固定的模式通常会脱离临床实际，其需要分权、授权的程度往往最大，即每位医疗组长有权力决定其诊治的患者所需的医疗服务项目。但没有约束的授权又易导致医师对同一种疾病可能采取各种不同的治疗方案，使得治疗效果与治疗成本参差不齐，势必造成患者的利益损害，影响医疗质量和医疗安全。

2.医疗授权管理的范畴

医院成立医疗授权管理委员会，对医疗小组组长、手术、微创诊疗(包括介入、腔镜等)及麻醉等操作资质、住院总医师及专家门诊等进行授权管理。其中医疗小组组长、手术、微创诊疗(包括介入、腔镜等)及麻醉等操作资质和住院总医师等授权管理的具体工作由医务处负责落实;专家门诊授权管理的具体工作由门诊部办公室负责落实。

(二)医疗授权管理的必要性

医疗管理的最终目标在于提高医院的经营绩效，医院管理者在进行决策时，应运用授权与目标管理的观念，来达到管理中专门化与人性化的两大原则。医疗授权的必要性有四点:

1.医疗授权是规范执业人员行为的基础

只有权责对应或权责统一，才能保证有效地实现目标。

2.医疗授权是调动执业人员积极性的需要

通过赋予权力、目标的实现，来激发执业人员的动机，调动其积极性。

3.医疗授权是提高下级执业人员能力的途径

通过授予具备相应岗位素质要求的医师从事该岗位医疗工作的权力，实行自我控制与自我管理，一定程度上改变完全靠上级医师指令行事的局面，有利于下级执业人员能力发挥并不断提高。

4.医疗授权是增强应变能力的条件

现代医疗管理环境情况多变，对医院管理组织系统提出了更高的要求:要有很强的适应性和应变能力。而实现这一点的重要条件就是相应岗位素质要求的医师手中要有相应的自主权。

(三)医疗授权管理的原则

开展医疗授权管理是以医疗授权为手段，健全机制，理顺流程，对影响医疗质量和医疗安全的重要环节如岗位、技术，开展评估，实施准入，强化考核。通过提高执业人员素质，规范医师行为，合理应用医疗技术，规避医疗风险从而达到持续提高医疗质量，保障医疗安全的目的。医疗授权管理应遵循的原则如下:

1.明责授权的原则

授权要以责任为前提，同时要明确其职责，明确自己的责任范围和权限范围。否则可能会出现超越职权范围的授权，影响正常医疗工作秩序。

2.视能授权的原则

授权必须以工作的需要和授权对象能力的大小、水平的高低为依据，也不可超越授权对象能力和水平所能承担的限度，在保证医疗安全的前提下最大限度地发挥授权对象的能力。

3.弹性动态的原则

授权不是弃权，应随时掌握被授权者使用授权的情况，针对不同环境条件、不同的时间，授予不同的权力。如果对权力使用不当或违反规章制度者应及时缩减或终止授权。

(四)工作程序

1.成立医疗授权管理委员会，负责对医院相关医疗授权进行审核

医院成立医疗授权管理委员会，由院领导、各临床医技科室科主任及医疗副主任、医疗行政管理部门负责人等组成，负责对医院所有相关医疗授权进行审核，并作出决议;负责制定、修订相关制度，并督促落实。

医疗授权管理委员会下设技术审核小组，具体负责相关医疗授权的技术审核。每次医疗授权讨论会根据工作需要抽取5～7名医疗授权管理委员会成员组成技术审核小组，2/3以上通过则同意授权，并出具书面授权意见。原则上每半年组织一次医疗授权讨论会，特殊情况应随时召开，医务处、门诊部办公室负责医疗授权管理委员会的日常组织工作。

2.落实重点环节，分类分级进行准入授权管理

医疗授权管理工作能否落到实处，关键在于抓住重点环节进行重点管理。

(1)对医疗小组组长、住院总医师、微创诊疗(包括介入、腔镜等)、麻醉等操作资质和门诊专家等进行授权管理。医疗组长是医疗组患者诊断治疗方案的直接决策者和执行者;住院总医师是白天工作时间外病房危急重症患者诊疗抢救方案的主要制订和执行者;门诊专家是绝大多数患者第一时间疾病判断和诊治的决定者，他们医疗水平的高低直接决定医疗质量的高低。岗位授权管理是降低或消除医疗隐患的有效手段。首先专科推荐，相关人员填写申报表格后，会对其学历、职称、临床工作年限、基本素质等进行评估;教研室再次审核后报医院授权委员会专家审批，通过严格审批后方能担任相应职位职责，确保重点岗位人员的能力和素质。

(2)医院设立手术总监岗位，对手术进行分级管理。根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级，根据手术医师的手术资格、技术职称及工作年限确定手术医师的分级并确定各级医师手术权限;手术医师手术权限的取得必须进行申报，经专科及教研室专家组审核合格后报授权委员会审批，获授权批准的手术医师纳入手术医生分级管理。手术资质认定实行考核审批制，手术医师必须实施与其手术资质相一致的手术，不得超范围、超权限开展手术。手术资质考核审批原则上每年进行一次，未通过审核的医师不得在12个月内再次申请同一级别手术资质。

(3)对第二类、第三类医疗技术实行准入管理。第二类、第三类医疗技术在卫生行政部门监管下，申报成功获批后，医院建立保障医疗技术临床应用质量与安全的规章制度及诊疗规范，院医疗授权委员会对相关专业医师专业能力进行审核后，方能授予相应的临床技术应用权限。而且每年填写《第二、三类医疗技术应用报告》，将技术临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应和随访情况等先报医院审核后再上报卫生行政部门，从而保障了医疗技术临床应用的科学性、安全性、合法性和规范性。

3.建立完整的考核评价体系和激励机制，与绩效挂钩

医院建立完整的准入和退出考核评价体系，确保被授权者合理使用取得的授权，并进行动态管理，定期考核，不合格者及时终止授权。

医院医疗授权管理委员会定期对医疗授权进行审核、复核，发现不符合条件和违反医院相关制度者，依据情节轻重，给予责令其改正、告诫谈话、全院通报批评、降低授权级别、取消授权资质、调离工作岗位和暂停3个月以上执业活动等处分。具体情况如下:

(1)连续出国、教学等未从事临床工作时间超过两年，如出国、教学前未获得三级及以上手术资格的，回临床后，其手术资质从一级开始执行;如出国前已获得三级及以上手术资格，回院后手术资质由医院医疗授权管理委员会重新审核认定。

(2)对于短时间内发生多起术后严重并发症，或者1起及以上一级或二级医疗事故的次要责任人或轻微责任人，或者2起及以上三级或四级医疗事故的次要责任人或轻微责任的，科主任有权暂停其手术资质，并以书面形式报医院医疗授权管理委员会讨论。

(3)医师手术资质被取消或降级者，自处罚起3个月内不得申请恢复或提高手术级别;对于冒名或越级开展手术者，医院医疗授权管理委员会讨论后，可以给予全院通报批评、降低手术资质级别和取消手术资质等处分。

同时，为更好地发挥相应授权岗位人员的能力，医院建立授权激励机制，与绩效分配挂钩，充分调动其积极性。在科室绩效分配中医疗组长、总住院医师及手术级别高的医师享有同级医师中较高的待遇;针对开展的新技术新业务和TOP战略技术，医院建立基金予以资助等。

(五)实施效果

医疗授权管理实施以来，同济医院医疗授权体制已逐步建立，医疗组长、总住院医师的选拔更加公平、公正、公开，每年授权的医疗组长约270人，总住院医师约30人，提高了重要医疗岗位人员的能力;对500余名手术医师进行分级管理，保障了手术质量和手术安全;临床医疗技术的应用更加科学、安全、规范。在医疗工作量增长的同时，确保了医院内涵建设，提升了医疗质量，彰显了同济的品牌效应。

八、医疗突发事件应急管理

近年来，各类突发事件频发，医院在配合政府做好突发事件医疗救援和卫生防控中发挥了重要作用。医院在工作中既深刻认识到突发事件的严重性和危害性，更认识到应急处理的重要性和必要性。医院做好突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作，一方面完成政府指派任务，是医院公益性的直接体现;另一方面也是医院加强内部管理、实现安全生产、确保医疗质量和医疗安全、维护医患双方权益的迫切需求。

为此，医院组织相关部门对日常应对突发事件工作进行了总结梳理，内容包括突发事件的总体应急预案、处置流程和相关管理规定，及超负荷扩容基础卫生设施应对突发公共卫生事件的思考等。

(一)突发公共事件应急预案

1.总则

(1)编制目的:

为建立高效、科学、规范的突发公共事件应急、指挥、保障和防控体系，全面提高同济医院应对各类突发公共事件的能力，以有效预防、及时控制和消除突发事件的危害，在各类突发事件发生时，能够迅速、规范地进行应急处理，将损失和危害降低到最低，维护社会稳定，保障公众生命财产安全，制定本预案。本预案规定了应对突发事件、重大事故的信息传递、处理方法及相关应急管理的内容。本预案是同济医院统一组织、指挥、协调全院突发公共事件应急工作的指导原则、处置程序规范和相关责任义务的工作方案，是指导全院做好突发公共事件应急处置工作的依据。

(2)工作原则:

①以人为本，减少危害。切实履行医院的公共卫生服务职能，把保障公众健康和生命财产安全作为首要任务，最大程度地减少突发公共事件造成的人员伤亡和危害。②居安思危，预防为主。高度重视公共安全工作，常抓不懈，防患于未然。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，做好应对突发公共事件的各项准备工作。③统一领导，分级负责。建立健全分类管理、分级负责、条块结合、属地管理为主的应急管理体制，在医院党委的领导下，实行行政领导责任制，充分发挥专业应急指挥机构的作用。④依法规范，加强管理。依据有关法律和行政法规、医院规章制度，加强应急管理，守护职工及群众的安全、健康，使应对突发公共事件的工作规范化、制度化并做到全院知晓，人人有责。⑤快速反应，协同应对。加强应急处置队伍建设，建立联动协调制度，充分动员和发挥相关科室的协同作用，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的应急管理机制。⑥加强培训，提高素质。充分发挥医院专家优势和各级各类专业人员的作用，提高应对突发公共事件的技术水平和指挥能力，避免发生次生、衍生事件;加强宣传和培训教育工作，提高公众自救、互救和应对各类突发公共事件的综合素质。

2.组织体系

同济医院突发公共事件应急领导小组是医院应对各类突发公共事件的最高领导机构，负责医院应对各种公共突发事件的组织、领导工作，对医院应急工作的启动及应急工作中出现的问题负有决策及指导责任。院长任组长，分管副院长任副组长，相关部门负责人为组员。

应急领导小组办公室设在医务处，由医务处负责具体组织协调工作。全院各科室、部门要以大局为重，无条件服从并圆满完成领导小组的指令。

3.运行机制

(1)预测与预警:

各科室、部门要针对各种可能发生的突发公共事件，完善预测预警机制，做到早发现、早报告、早处置。

(2)应急处置:

①信息报告。突发公共事件发现或发生后，立即启动上报程序，同时通报有关部门。应急处置过程中，及时续报相关情况。②先期处置。公共事件发现或发生后，当事科室在报告突发公共事件信息的同时，要根据职责和规定的权限启动相关应急预案，及时、有效地进行处置，控制事态。③应急响应。对于先期处置未能有效控制事态的突发公共事件，及时启动相关预案，由医院突发公共事件应急领导小组统一指挥，开展应急处置工作，各工作小组应根据领导小组的统一安排及时参与应急处置工作。④应急结束。突发公共事件应急处置工作结束，或者相关危险因素消除后，此次应急工作结束。

4.信息报告

突发公共事件应急处置信息报告应当及时、准确、客观、全面。事件发生的第一时间要向医院报告简要信息，随后初步核实情况、发布应对措施和公共防范措施等，并根据事件处置情况做好后续报告工作。

信息报告形式主要包括电话通知、医院内外网络通报、办公平台传阅、院刊报道和召开新闻发布会等。

5.应急保障

各有关科室要按照职责分工和相关预案做好突发公共事件应急处置工作，同时根切实做好应对突发公共事件的人力、物力、财力、交通运输和通信保障等工作，保证应急救援工作的需要。

(1)人力资源:

在出现突发公共事件时，医务人员的应急调配由人事处、医务处及护理部共同负责。同时还应加强应急救援队伍的业务培训和应急演练，建立联动协调机制，以增进科室间的交流与合作。①根据任务的性质确定并选择应急人员;②确定、审核医疗队名单及联系方式;③通知并安排医疗队队员按规定时间内赶赴现场救援。

(2)财力保障:

医院每年安排专项应急费用预算，保证所需突发公共事件应急准备和救援工作资金。及时向上级主管部门申请提出相应的补偿或救助政策。做好对应急保障资金的使用和效果的监管和评估工作。

(3)物资保障:

建立健全应急物资储备、调拨及紧急配送体系，完善应急工作程序，确保应急所需物资和生活用品的及时供应，并加强对物资储备的监督管理，及时予以补充和更新。

(4)医疗卫生保障:

组建医疗卫生应急专业技术队伍，根据需要及时赴现场开展医疗救治、疾病预防控制等卫生应急工作。

(5)交通运输保障:

保证紧急情况下应急交通工具的优先安排、优先调度、安全畅通，确保抢险救灾物资和人员能够及时、安全送达。根据应急处置需要，开设应急救援“绿色通道”，保证应急救援工作的顺利开展。

(6)治安维护:

要加强对重点科室、重点人群、重要物资和设备的安全保护，依法严厉打击违法犯罪活动。必要时，依法采取有效措施，控制事态，维护社会秩序。

(7)人员防护:

完善紧急疏散管理办法和程序，明确各级责任人，确保在紧急情况下公众安全、有序地转移或疏散。要采取必要的防护措施，严格按照程序开展应急救援工作，确保人员安全。

(8)通信保障:

建立健全应急通信系统，确保通信畅通。

6.监督管理

(1)预案演练:

各科室要结合实际，有计划、有重点地组织本科室对相关预案进行演练。

(2)宣传和培训:

有关科室要通过专业培训、宣传手册和办公网络等，广泛宣传应急法律法规和预防、避险、自救、互救、减灾等常识，增强员工的忧患意识、社会责任意识和自救、互救能力。有计划地对应急救援和管理人员进行培训，提高其专业技能。

(3)责任与奖惩:

突发公共事件应急处置工作实行责任追究制。对应急管理工作中有失职、渎职行为的有关责任人给予处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。对在突发公共事件应急处置管理工作中做出突出贡献的先进集体和个人给予表彰和奖励(图3-2)。

(二)突发公共事件应急管理制度

1.为了在遭遇突发公共事件危害时能够顺利渡过，医院应完善紧急状态管理预案与实施机制，同时在思想上要有充分的准备。

2.制定突发事件应急管理预案文件，并定期组织演练。

3.院长是实施“突发公共事件应急管理”第一责任人，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6.医院应有承担突发公共事件的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7.对各种人员如住院患者、门诊患者、家属、同济医院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

(三)突发公共事件应急通讯及报告制度

1.应急通讯

所有值班人员(含一线、二线、三线)在接班后务必将手机时刻处于通畅状态;科室主任必须时刻保持联系畅通。科主任离院外出，难以保证联系通畅的，务必指定科室其他负责人保持与医院的联系。

2.报告制度

(1)凡遇重大抢救无论转来医院伤病员多少、病情如何，均应及时报医院总值班室。

(2)凡重大疫情，或食物中毒，必须及时向医院公共卫生科报告，由医院公共卫生科上报疾控部门。

(3)凡国家规定的各种疫情都要按照规定上报，不得漏报或延报。

(4)任何人不得私自向任何媒体泄露疫情或重大公共卫生突发事件应急的内情。

(四)突发公共事件医务人员应急调配预案

1.人员应急调配

医院突发公共事件应急领导小组按照程序启动应急预案后，医务处、人事处及护理部共同负责调配相关人员组成应急处置队伍。

2.应急人员工作安排

医务处负责进行医疗队工作安排，主要内容有:

(1)根据任务情况配备医疗队药品、仪器、有关物品的配备(院办、门诊办、后勤、药学部等相关科室、部门协助)。

(2)根据所承担的任务对医疗队员进行适当培训。

(3)与外派医疗队保持联系。

(五)医院应急医疗救援队参加四川雅安地震医疗救援工作

2013年4月四川省雅安市发生7.0级地震，为支援地震灾区做好医疗救治工作，保障灾区人民群众生命安全，4月29日清晨，按照国家卫生计生委的统一部署，以张志伟教授为组长、6名专家加入的湖北省首批抗震救灾医疗专家组一行11人赶赴雅安灾区，协助当地医疗力量对灾区伤员进行进一步医疗救治。在雅安灾区，医疗专家组对雅安市二医院留院地震伤员逐一会诊、讨论，精心制订具体的治疗及康复方案;积极开展防治院内感染，确保大灾之后零疫情;加强急危重病人护理指导，确保伤员的顺利康复。医院所有病人无一例出现严重并发症。同济医院抗震救灾医疗专家组救死扶伤、护佑生命的职业风范，得到了灾区各级政府和人民的充分肯定和高度评价。

九、临床新技术新业务管理

随着医学科学技术的飞速发展，技术创新给提升医疗服务质量带来了革命性的变化。在促进医疗服务质量提升的诸多因素中，技术创新已成为最重要的核心因素，对于加速医院发展、实现社会效益与经济收益的同步提高具有十分重要的意义。

原卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号)、《医院管理评价指南》和《三级综合医院评审标准及实施细则》( 2011年版)将“医院新技术、新业务管理”列为医院管理评价和医院评审的一个重要指标，这充分体现了新技术、新业务的开展对提高医院竞争力和医疗服务水平的重要意义，同时它也使同济医院进一步认识到技术创新是医院发展的基石。近年来，医院认真落实“科教兴院”的发展战略，树立“院有重点、科有特色、人有专长”的战略目标，全方位加强新技术、新业务的管理，取得了一定的成效。在此结合同济医院在新技术、新业务管理方面的经验，探讨新时期医院新技术、新业务的管理问题。

(一)新技术新业务的内涵

1.医疗新技术的概念

医疗新技术是指在诊疗过程中，创新或引进开展的有一定数量和临床意义的项目。项目具有创新性、先进性、科学性、实用性和适宜性，并易于推广应用等特点。同济医院界定为凡在医疗活动中首次开展的各种业务、技术(包括检验和特检技术、新仪器和新药品的应用、治疗或辅助治疗方法、手术方式等)，均属新技术、新业务。

2.医疗新技术的分类

根据医疗机构医疗新技术应用实际情况，从方便临床和便于管理的角度出发，分为三类。第一类:在国内甚至国际上尚未应用的医疗新技术，属于医疗机构首创，能代表医疗机构医疗技术的发展水平和发展方向，具有广阔的发展前景。第二类:技术含量高，对设备和人员要求高，已在国内或国际上应用，并证明具有良好的经济效益和社会效益，在医疗机构尚未开展。第三类:已在国内或国际上广泛应用，技术水平不高，易于推广，在医疗机构尚未开展，具有良好的经济效益和社会效益。

(二)新技术新业务的组织管理

根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规，同济医院于2000年3月制定了《同济医院医疗技术准入制度(暂行规定)》，2006年9月制定《同济医院临床新技术、新业务基金管理办法(试行)》，成立了院高新技术指导委员会，负责新技术、新业务临床准入的评议、讨论并制定准入相关管理规范等。2012年医院调整院高新技术指导委员会，由院长任主任，业务副院长和科研副院长任副主任，日常工作由医务处承担，成员包括临床专家、药学专家、科研管理专家和医学伦理专家。同时，医院积极联系分管上级卫生行政部门，对同济医院高新技术指导委员会申报医疗新技术的有效性、安全性、经济性和社会适应性进行评估和确认，以决定医疗新技术能否合法、顺利开展。

(三)新技术新业务的申报程序

首先由科室填报新技术、新业务准入申请，由医务处汇总后，报送院高新技术指导委员会，召开审核评估工作会。会上由项目主要负责人以多媒体报告方式进行项目介绍，接受委员会的质询。经委员们评议表决后，对于审核合格的申请科室，由院高新技术指导委员会发布准入通知，同时通知相关物价、器材等部门予以办理物价申报及设备采购等后续事宜。

(四)新技术新业务的全过程管理

每年由申请科室填写医疗新技术开展申请表，医务处审核其合法性、可行性和安全性，然后报院高新技术指导委员会。对审批通过的新技术、新业务实施全过程管理和跟踪监督。医院制定严格的技术规范、操作规程和规章制度;制定分步实施计划，在项目中期、终期分别进行评估考核。新技术新业务的全过程管理主要包括如下五个方面:

1.严格立法管理

在我国，医疗新技术的立法始于20世纪80年代，经过近30年的实践与探索，各级卫生行政主管部门及各级医疗机构在医疗新技术管理方面积累了许多成熟的经验，并建立健全医疗新技术的管理制度。由于新技术、新业务的开展直接关系到患者的生命安全和医院的声誉，因此开展新技术、新业务必须符合国家法律、法规和卫生行政部门的有关规定及伦理规则。医务处作为主管部门，具体分管人员必须首先熟悉相关法律、法规和规则，并对拟申报新技术新业务工作的医疗技术人员开展针对性的宣传培训。同时，开展与临床科研有关的新技术、新业务应充分尊重患者的知情权和选择权。所有新技术、新业务必须经过医院伦理委员会的论证通过后方可实施。

2.明确目标管理

开展新技术、新业务具有高度复杂性，为了更好地开展这项工作，医院明确医务处作为主管部门，负责对新技术、新业务的管理。在新技术、新业务的管理工作中实行“目标管理”，实行有计划、有效益、有论证、有评估的方式，按计划、按期、保质保量地完成项目。如果发现问题及时通知科室进行整改，如立项个人和科室不能完成项目目标或没能如期实施，委员会有权终止新技术的开展。

3.重视准入管理

创新是时代的要求和医学科学技术发展的需要。基于开展新技术、新业务的重要意义，医院鼓励并支持医务工作者积极开展新技术、新业务。同时，同济医院也认识到新技术、新业务的开展具有很大风险性，因此，同济医院特别重视加强新技术、新业务的准入管理，实行新技术、新业务准入制度。申请开展新技术、新业务的医务人员，以科室为单位向医务处申报拟开展的新技术、新业务立项情况，详实填报申报书，客观阐明项目开展的目的、意义、社会经济与效益分析、应用前景、工作基础、查新情况、计划进度和阶段目标、负责参与人员及相关伦理问题等。新技术、新业务立项申报书由科主任、医务处、分管院长审核签署意见后，经医院伦理委员会和院高新技术指导委员会组织专家进行论证，再报院长办公会研究批准。为鼓励、支持医疗技术创新，医院设立新技术、新业务资助基金，支持、帮助新技术与新业务的开发、引进和实施。

4.实施常态管理

实施常态管理是指对新技术、新业务进行全过程管理与监督，确保立项科室在规定的时间内按计划、高质量地完成项目。医院要求立项科室按计划目标每半年书面报告一次项目进展情况，且在完成项目论证评估后，医院备案存档。获得资助的新技术、新业务设立专账管理;涉及科研立项、设备购置的按医院有关规定办理。立项科室无故终止新技术、新业务，或没有如实实施，虚假上报的，一经核实严格按有关规定予以处理。

5.加强风险管理

新技术、新业务开展具有一定风险性，加强风险管理，可以牢固医务人员风险意识，避免开展新技术、新业务的随意性。医务处在鼓励医疗技术人员勇于创新、敢于创新的同时，也教育医疗技术人员牢固树立责任意识、风险意识和安全意识;要求开展新技术、新业务的人员必须遵循医疗规范与伦理原则，完善相关流程，确保医疗安全及患者知情同意权;在实施新技术、新业务前要充分考虑医院具备的技术力量、设备、设施，并制定确保患者安全的预案和方案。如果存在因开展新技术、新业务造成医疗纠纷或医疗事故的医务人员，分清责任后，按医院相应规定，做出取消新技术、新业务申报和评奖资格等处理。

(五)新技术新业务的实施情况

自2000年3月实施该办法以来，医院共收到新技术、新业务准入申请586项，总体呈递增趋势。这说明制度完善、流程清晰、职责明确的准入管理体系，调动了医护人员开展新技术、新业务的积极性。

(六)开展新技术新业务的成绩和体会

医疗技术准入管理的最终目的是为了在确保医疗安全和医疗质量的前提下，鼓励医护人员研究、开发、引进先进的科学技术成果，使更多适宜的新技术应用于临床，最终造福患者。通过10多年对新技术、新业务的管理实践，同济医院一直重视鼓励新技术、新业务在临床的应用，保障患者安全，保证医疗服务质量，并在此基础上尽最大能力减轻患者的负担。作为卫生计生委综合性大医院，同济医院坚持走“规模适度，内涵发展”之路，取得医、教、研协调发展的显著成效。

十、住院医师24小时负责管理

青年医师的培养方式和质量，在很大程度上决定了其未来的事业所能够企及的高度，对医疗机构的健康发展也具有决定性的意义。为进一步加强临床医师培养和管理，提高医疗服务质量，确保医疗安全，医院实施了住院医师24小时负责制管理。

住院医师24小时负责制主要目的是磨练与考验临床医师身心素质，培养“以病人为中心”、严谨求实、认真负责的医疗工作作风和精神，规范的管理、合理的考核是其得以顺利实施的保障。

住院医师24小时负责制是指所有满足条件的医师在上级医师的指导下，对住院患者实行从入院到出院的全面、全程管理，随时巡视患者、观察病情变化，并有效解决问题。住院医师24小时负责制管理则是指医务处、培训部、人事处、后勤处等职能部门，根据相关管理规定对于参与住院医师24小时负责制规范化培训的医师的准入、岗位职责、值班要求等进行的日常监督和考核工作。

全院所有新入院的培训选留制医师和参加专科医师培训基地第一年培训的住院医师均纳入住院医师24小时负责制管理，统称24小时负责制住院医师。24小时负责制住院医师采取副高及以上职称医师一带一指导方式。

24小时负责制住院医师实行合格证制度，期满后由培训部进行综合考核，考核合格者发放合格证，作为培训选留期满转人事代理制和专科医师培训期满考核的必备条件。

1.工作要求

(1)认真完成临床实践:

应掌握本专科常见病种和危重症病例的诊疗及常规临床操作技术。

(2)做好病历文书记录:

按照《病历书写基本规范》有关要求，做好病历书写工作，及时、准确记录诊疗信息，病危患者应随时记录，病重患者至少2天记录1次，一般患者至少3天记录1次，住院时间超过30天的，必须有阶段小结。

(3)积极参加上级医师查房:

积极参加上级医师查房，认真准备查房所需资料，并详细汇报患者的病情及诊断、治疗情况，及时、准确记录三级医师查房内容。

(4)全面全程负责患者诊疗:

对所主管患者全面、全程负责，每天至少上午正规查房1次，下午巡视1次，积极参加主管患者的抢救工作;对非主管的危重患者，也应积极参与诊疗和抢救。

(5)做好交、接班工作:

离开病房前，应认真向值班医师做好交班工作，对危重患者除写交班本外，必须床边交班;新收患者应向当班护士交“四知道”，即知道“病史、诊断、治疗及病情变化”和护理要求。

(6)积极参加病例讨论:

应积极参加疑难病例以及术前、术后、死亡病例等讨论会及医院和科室组织的学术活动。

2.值班要求

(1)住院医师24小时负责制实行每周5天工作制，为期一年，每日早上7: 30前应到达病房，晚上10点后方可离开病房，周六、日及节假日除值班医师外其他人可休息。

(2)24小时负责制住院医师必须按规定参加病房日常值班。

(3)24小时负责制住院医师下夜班或夜间参加抢救患者而未休息者，可在医院提供的宿舍休息，但不得离院。

(4)24小时负责制医师培训总时长为1年，期间有病假、婚假、产假等的，应在3年培训期满之前补齐培训内容及所缺时长。

3.考核管理

(1)考核内容及方式

1)考核内容分为工作技能考核和值班考勤两部分，工作技能考核由培训部负责组织落实，值班考勤由医务处负责组织落实。

2)各专科必须指定1名科主任或副主任负责住院医师24小时负责制的日常管理和培训工作;安排专人对24小时负责制住院医师日常值班情况进行考勤统计，并由科主任进行审核，定期报医务处。

(2)工作技能考核标准

1)诊治病例:

要求本人全程参与管理病人，完整书写病例至少50份，其中疑难病例(病程中应有本人记录的疑难病例讨论或院内大会诊记录) 3例、危重抢救病例(病程中应有本人记录的抢救记录) 3例、死亡病例(病程中应有本人记录的死亡记录和死亡讨论) 1例。

2)临床操作:

完成各种临床操作至少25例，本人在病程中书写操作记录。

3)病历质量:

本人提供一份含有疑难病例讨论(手术科室须提供手术病人病历)的病历由科室进行评分;科室自行抽查一份病历进行评分。

4)理论考核:

根据住院医师规范培训基本要求，由各科室自行命题、考核、评分。

十一、专家专科门诊管理

门诊管理质量的高低，直接体现医院管理的整体水平，而门诊医务人员尤其是专家水平的高低更是确保门诊医疗质量的核心。专家门诊是医院为了适应社会主义市场经济、完善医疗服务水平而开展的一种门诊特需服务，它既满足了广大人民群众医疗保健的高层次需求，又体现了专家教授的价值所在。

1.严格专家专科门诊授权管理

专家专科门诊是门诊工作中的重要岗位，为进一步提高门诊医疗质量，保障医疗安全，为病人提供优质服务，实施专家专科门诊准入制度，制定专家专科门诊授权管理办法。

(1)专家专科门诊必须在取得授权后才能在门诊坐诊，未取得授权资格者不得坐诊。

(2)专家门诊申请条件:必须具有高级卫生技术职称并经医院聘任的有长期临床工作经验的医师。身体健康能适应门诊工作，近两年内无不良行医记录，无违反医院规章制度及医疗规范行为;年度考核合格以上。

(3)申报程序:①由本人提出申请，填写《同济医院专家门诊授权申请表》、《同济医院专科门诊授权申请表》(见附表3-1、3-2);②科室审核同意后报门诊部办公室;③门诊部办公室定期提交医院授权管理委员会讨论;④门诊部办公室公布。

(4)取得授权的专家专科门诊医师应认真履行岗位工作职责，科室和医院职能部门应严格岗位考核管理，对考核不合格者应及时报请医院医疗授权管理委员会终止其岗位授权。

(5)出现以下情况的，可由科室或职能管理部门提出，医院医疗授权管理委员会讨论决定是否终止其岗位授权，情节严重者将提交医疗安全管理委员会讨论处理:①不能很好地履行岗位工作职责;②不能完成科室布置的门诊工作任务;③门诊工作出现严重差错或事故;④医疗行为失当引发医疗纠纷，且造成严重不良影响;⑤因其他原因不能胜任岗位工作者。

专家们门诊出诊有相对固定的时间，在挂号大厅中公示了各位专家的简介，包括姓名、照片、职称、职务、专长等，病人可根据自己的病情需要，选择相应专家专科门诊的就诊。

2.专家专科门诊管理规范

为进一步提高门诊医疗质量，保障医疗安全，为病人提供优质服务，医院制定专家专科门诊管理规范，开设相对独立的诊室，制定具体接诊时间，配备相关的医疗设施和器械，安排专人负责各诊室的设备及管理，公开专家的技术职称、照片、专业特长及诊治范围，制定各项工作制度、流程及医疗质量控制指标，对每位专家的接诊量做到限时定量，最大限度地保证专家专科门诊的诊治质量。

(1)为满足病人的需求，各科室(教研室)可根据本科室的实际情况，尽可能地为每位专家、专科医师每周安排2个半天时间的专家、专科门诊。凡停诊3个月以上需恢复门诊时，由教研室书面报告门诊部办公室予以重新办理出诊手续。

(2)专家专科门诊医师必须严格遵守劳动纪律和作息时间，上午8: 00～12: 00、下午14: 30～17: 30(在病房上班的医生上午8: 30前开诊)，要求专人专岗，不准代岗，遇特殊情况需同级医师代诊时，事先要落实，并报门诊部办公室备案，若出现差错事故由代诊者负责。如发现迟到、早退现象二次，或请下级医生、进修生、研究生代岗者，罚停专家门诊半年。

(3)专家专科门诊的医师不得任意停诊，若确需停诊者(因公出差、学习、休假等)，须经教研室同意后书面报告门诊部办公室安排停诊。如接临时性医疗任务(外出会诊、应急救援等)由本人或医务处及时与门诊部办公室联系停诊。凡一个月内无故停专家门诊次数超过50%者，罚停专家门诊3个月。

(4)专家专科门诊必须按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》标准书写病历、处方，为病人提供优质服务。如发现收取挂号单后不书写病历或服务态度恶劣，不认真诊治病人者，罚停专家门诊3个月。

(5)专家门诊时间内，应完成规定工作量(每次10～15号，最多不超过20号)。必要时，专家可根据自己完成的工作情况给需要加号的病人加挂号。业余门诊时间应诊的专家，在完成专家门诊后，须协助当班医师一起完成当日的普通门诊或专科门诊。

3.特需门诊专家管理规定

为更好地服务社会，服务人民，满足不同层次病人的需求，打造同济品牌，树立同济形象，对特需门诊专家做以下规定:

(1)严格按照湖北省武汉市有关文件精神执行，设置独立诊室、独立的候诊区域，每半个工作日挂号不得超过8个，不得随意加号。

(2)每位专家必须严格遵守医院的劳动纪律和作息时间，准时到岗，专人专岗，不准代岗，准时接诊病人，如不能准时到岗者请提前通知，上午不得超过9: 00，下午不得超过15: 00坐诊。

(3)特需门诊时间内不得接待特需门诊以外的病人、家属及其他人员，不得安排其他工作，不得随意停诊，如遇特殊情况必须提前3天通知特需门诊工作人员。

(4)各位专家坐诊期间应严格按照《病历书写基本规范》、《处方管理办法》书写病历、处方及相关医疗文书。

(5)凡连续6个月未在特需门诊应诊者视为自动放弃特需门诊坐诊资格，特需门诊有权安排其他专家应诊。

(6)特需门诊专家审批程序，由个人提出申请，科室推荐，医疗工作会讨论、审核、批准。

4.协调普通门诊与专家门诊的关系

专家专科门诊服务是对普通门诊的一种补充，医院在满足大多数群众普通门诊的医疗需求前提下，对专家专科门诊的管理要不断加强，不断完善，打造有特色的专家专科门诊，使专家专科与普通门诊互相促进，相辅相成。这样才能更好地推动医院门诊医疗服务质量的全面发展和提高。

十二、门诊首诊负责制管理

为了更好地保证医院医疗工作的及时性、连续性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，保证医疗安全，提高患者诊室水平，加强科学管理，为病人提供优质、安全、满意的医疗服务，特制定门诊首诊负责制度。

(一)定义

首诊负责制是医院的医疗核心制度之一。病人初诊的医院为首诊医院，初诊的科室为首诊科室，第一位接诊医师为首诊医师，首诊医师须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。

(二)职责

1.门诊部负责制定和修订门诊首诊负责制度，并报主管院长审批。

2.临床科室首诊医师负责执行首诊负责制度。

3.临床科室主任负责监督和检查本科室首诊负责制度的执行。

4.门诊部监督和检查门诊首诊负责制度的执行。

5.主管院长负责监督检查门诊部首诊负责制度的执行。

(三)门诊首诊负责制程序

1.首诊医师对所接诊的患者实行首诊负责制，一律不得拒绝接诊或拒绝治疗。

2.门诊患者挂号后，接诊医师应本着对患者高度负责的精神，详细询问病史，通过问诊、查体和必要的检查做出初始病情评估，评估患者是急诊患者或门诊患者。

3.门诊首诊患者诊疗凡属本科室范畴疾病门诊患者，要按照诊疗规范诊治，符合入院条件收住院治疗。凡经首诊科室治疗的患者，如再次来科复诊时，不论复诊时首诊医师是否在班，其他医师均应热情接诊，不得推诿。

4.门诊首诊患者诊断非本科室范畴疾病患者，应及时转至其他科室诊疗，若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救患者，同时向上级医师汇报，坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。

5.门诊首诊患者会诊对诊断尚未明确的患者，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

6.门诊首诊患者转院确实超出同济医院接诊能力和范围的患者，应建议患者到其他专科医院或上级医院治疗。

(四)门诊首诊负责制制度

1.严格按照病历书写管理规定书写病历，开具标准处方，严禁人情方和人情假条。

2.对疑难、复杂、科室间的“临界患者”，首诊医师应首先完成病历记录和体格检查，经本科上级医师复查后方可邀请有关科室会诊或转科。

3.会诊科室必须按时会诊，执行会诊制度，安排高年资医师会诊，会诊医师认真诊查后，确定不属于本科疾病应写好会诊记录和拟诊意见，请患者回原首诊科室进一步诊断检查处理。

4.病情涉及两科以上的患者，如需住院治疗，应根据患者的主要病情收住院，如有争议，由医院院总值班室协调处理。科室不得拒收患者，凡因拒收造成的医疗差错或事故，由拒收科室和当事人承担责任。

5.擅离岗位、敷衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医疗差错事故，将追究责任，严肃处理。

6.患者挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向患者讲明，下次到有关科室诊治，如有诊治困难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂相关科室的号就诊。

7.患者就诊时，需突出一个“急”字，首诊医师应按急诊要求，认真写好病历，重点突出，字迹清楚。准确记录接诊时间及上级医师对患者的诊断和治疗意见。

8.其他科室会诊抢救患者，被邀科室会诊人员应随叫随到，通力合作进行抢救。

9.对转科患者，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推诿患者，否则将追究责任。

10.对留观患者，医护人员要定时巡视，详细做好病程记录。

11.严格交接班制度，坚持床边交接班，做好交接班记录。

(五)考核

1.考核方法

(1)现场实地考核急、危、重患者的就诊过程。

(2)抽查急诊、门诊和住院相关首诊患者病历，了解患者和相关人员。

(3)患者和科室的投诉记录。

2.考核周期

(1)临床科室主任每月对本科室考核一次，并进行反馈，上报门诊部。

(2)门诊部每月对全门诊考核一次，并进行反馈，并上报主管院长。

(3)主管院长每月对门诊部考核一次，并进行反馈。

(六)罚则

门诊部办公室对门诊首诊负责制的实施情况进行监控，发现问题及时通报及处理。凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定，推诿患者，导致医疗不良事件者，与科室和个人奖金及劳务费挂钩，并追究首诊医师、当事人和科室的责任。

十三、门诊预约挂号管理

预约诊疗服务是原卫生部推出的一项解决群众就医难的便民举措，是以“病人为中心”开展医疗服务的重要改革措施。对医院提高服务质量、方便群众就医、优化医疗资源配置具有极为重要的意义。施行预约诊疗服务，有利于患者进行就医咨询，提前安排就医计划，减少候诊时间，也有利于医院提升管理水平，提高工作效率和医疗质量，降低医疗安全风险。同济医院积极推动医院开展预约诊疗工作，通过改进医院信息系统( HIS)、优化预约挂号流程、提高预约服务质量，达到提高预约挂号率的目的。

(一)提供多渠道、多途径门诊预约挂号服务

1.电话和现场预约

2003年3月开始对部分专家号实施现场和电话预约挂号服务。5月份设立咨询电话，为患者提供咨询服务。2004年3月起对所有专家号提供预约服务。

2.诊间预约

特需门诊和生殖医学中心分别于2003年3月和2008年10月开始实行实名制诊间预约挂号。

3.手机预约

2010年5月开始筹备增设“手机预约挂号”，6月正式启动该项工作。

(1)对相关工作人员进行培训，考核合格后方能上岗。

(2)实施方法:联合中国电信“114”、中国移动“12580”、中国联通“116114”信息服务系统，推出实名制手机预约挂号服务，病人通过手机告知预约人姓名及有效证件号码(身份证、军官证、护照等)等相关信息，即可预约今、明两天的专家号。预约挂号成功后，通过手机短信于就诊当天凭有效证件和病人病历，到门诊预约取号处或预约取号机取号。

4.网上预约

(1)时间:

2011年8月正式启用。

(2)方式:

根据专家出诊时间，提前一天上午8: 00开始登录同济医院网站或http: / / haoyi. cnhan. com/hospital. html? hospital_id =100001选择科室与专家，进行网上支付，支付成功完成预约。

5.自助机预约

患者可提前2天持居民健康卡在自助机上预约专家号。

(二)预约挂号工作管理制度

1.成立“预约挂号”工作领导小组，切实加强组织领导，保证门诊预约挂号工作的顺利开展。

2.制定预约挂号管理制度　根据医院实际工作情况，制订一系列的管理制度，如“预约挂号工作制度”、“预约挂号管理规范”、“预约挂号流程”、“专家停诊处理流程”、“预约挂号停号应急预案”、“预约挂号须知”、“预约爽约管理规范”等，通过这些管理制度的执行和落实，提高了预约挂号的实效。

3.专家出诊管理

(1)各专家严格遵守劳动纪律和作息时间，遵守自己的门诊时间，按时出诊，不得随意停诊，不得请不同级的医生代诊。

(2)门诊一楼大厅公示专家、专科特长信息和出诊时间，落地式大屏幕设立门诊专家、专科一览表。

(3)宣传架放置专家门诊一览表和各专科宣传手册、门诊专科特色和各科新技术新业务介绍展板。

4.专家停诊管理　专家专科门诊不得随意停诊，若需停诊者(因公出差、学习、休假等)，须经教研室同意后，提前书面报告(注明医务人员停诊姓名、专科、停诊日期和时间、事由)门诊部办公室安排停诊。专家特殊原因需当日停诊即可电话申请，门诊部办公室审核后严格按专家停诊处理流程办理停诊，再由预约取号处、挂号室等部门接收执行。可安排相同等级专家替诊，然后通知预约取号处及挂号处，如果患者不同意更换专家则由预约取号处办理退号手续，做好安抚解释工作。

5.患者爽约管理　为了保证预约挂号系统的正常运转，保证医疗资源的合理利用，对预约挂号病人的诚信进行规范管理。所谓“爽约”，是指患者、家属通过手机现场、电话、网上预约专家号成功，如果在当日规定时间内不能按时取号或挂号，未与医院联系取消预约则视为爽约。患者一旦爽约，所约的专家号不予保留。对无故爽约三次者，视为低信誉度患者，采取黑名单管理策略，取消预约挂号资格。

(三)全面优化门诊就医流程，推行“先诊疗、后结算”服务模式

“先诊疗、后结算”服务模式是原卫生部重点推出的项目，为了推进该项工作，在同济医院领导高度重视下，门诊部协同医院相关单位在门诊开通了“就诊卡”及“居民健康卡”，具体实施过程为:

1.建立“就诊卡”管理规章、制度、流程　如“就诊卡自助机管理人员工作职责及制度”、“就诊卡建卡管理规定”、“就诊卡使用须知”、“办理就诊卡及挂号流程”、“就诊卡充值流程”、“就诊卡退款流程”、“自助机、卡故障应急处理预案和处理流程”等，通过上述规章、制度、流程，达到规范化管理的目的。

2.利用各种平台广泛宣传　加强宣传引导，采取多种手段深入发动，利用宣传媒体平台在网络、报纸上发布“就诊卡”信息;利用医院滚动电子屏、院报、橱窗、展板、手册等多种形式进行大力宣传;在一楼大厅播放“就诊卡”宣传片、须知、流程等内容，帮助患者熟悉自助服务流程;在院周会、门诊大组长、护士长会议上集中宣传，并传递到每位职工，使院内职工正确领会领导决策意图，争取患者和工作人员支持。

3.有针对性进行培训，使各部门尽快熟悉“就诊卡”的使用，保证了系统的平稳运行。

4.加强科室间的沟通和协调，多次召开部门协调会，共同商讨和解决面临的问题，及时解决实施过程中的新问题。

“就诊卡”实施后简化了患者就医流程，提高了患者满意度，有效缓解门诊部的“三长一短”(挂号时间长、交费时间长、取药时间长、问诊时间短)现象。

5.“居民健康卡”大型医疗机构全国首发仪式在同济医院成功举行，原卫生部部长陈竺亲临现场，亲自为“感动中国”人物“暴走妈妈”发放了首张居民健康卡。此项工作的开展受到原卫生部领导肯定和社会的认可，多家医院到现场参观学习，“居民健康卡”将面向全省乃至全国推广。同年在现有的手机预约、网上预约、电话预约及诊间预约等多种预约方式上，又开通了居民健康卡“95169”预约服务，有效缓解了病人挂号难的问题。

新的预约挂号系统实施以后，同济医院预约挂号量明显提高，窗口排队挂号现象少了，缩短了看病等候时间，优化了就医环境，规范了门诊医师出诊管理，方便了广大病人，逐步完善医院门诊预约服务的科学化管理，受到病人好评。预约成功率也呈逐年上升趋势，有效地打击了号贩子，使真正有就诊需求的患者能顺利挂号，同济医院将全面推进和完善预约挂号服务的规范化、科学化、信息化管理，进一步提升医疗服务质量，让患者和社会满意。

十四、午间门诊、双休日门诊和节假日门诊管理

近年来，我国医疗体制改革的不完善及人民群众日益增长的健康需求与现实生活的社会需求、市场需求的不适应，造成了病人就医难、看病难的问题。为了更好地服务于病人，有效缓解看病难，优化门诊流程，满足病人在不同时段的就诊需求，适应当前医疗市场的需求，同济医院根据病人需求，根据专科特点，特开设了“午间门诊”、“双休日门诊”和“节假日门诊”，使病人可以根据自己的需求选择时间就诊，真正做到让病人满意。该举措得到了广大病人的好评，一定程度上缓解了看病难的现状。

(一)午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的现状

午间门诊、双休日门诊和节假日门诊群体与平时正常的门诊有着很大的不同，正常门诊收治的大多数为慢性病病人，而午间门诊、双休日门诊和节假日门诊最受益的是上班族、学生和年老体弱者，由于平时工作忙、学习任务重无法在正常工作日就诊，利用双休日看病或陪同年老体弱者看病开药的占了很大一部分，病种多集中在皮肤科、耳鼻喉科、妇科、骨科、神经科、口腔科等，因此，开设午间门诊、双休日门诊和节假日门诊显得尤为重要。有了午间门诊、双休日门诊和节假日门诊，上班族可在假日轻松就诊，避免请假来回往返，既节约了时间也不用耽误工作，学生族也避免了耽误功课。

(二)午间门诊、双休日门诊和节假日门诊工作管理规定

1.为保证午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的顺利开展，特成立“午间门诊、双休日门诊和节假日门诊”工作领导小组，切实加强组织领导，细化工作实施细则。

2.为确保门诊部午间门诊、双休日门诊和节假日门诊安全工作顺利推进，维护良好的就医秩序，创造良好的医疗环境，为广大患者提供优质、高效、文明的服务，特针对门诊部的午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的管理工作做出如下规定。

(1)在门诊部统一领导下，认真完成门诊部各项工作。

(2)严格遵守各班工作作息时间，不得迟到早退。

(3)专家、专科门诊按时到岗，不得随意停诊、代诊。如遇病人较多等特殊情况，门诊部办公室及时协调相应科室专家坐诊。

(4)合理安排各科值班人员及备班，每日指定当班负责人，保持通讯畅通。每日当班负责人名单及联系方式及时上交门办。

(5)加强各科计算机、电话、电视机等资产的管理，使用者必须遵守医院的规章制度。

(6)各科注意安全生产，防火、防盗。随手关闭门、窗、水、电。严禁使用各种易燃电器。

(7)做好巡视督查，发现问题及时反馈并改进。

(三)午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的实施方法

实施午间门诊、双休日门诊和节假日门诊前，医院只有急诊科全天24小时对外就诊，导致上班族、学生及年老体弱者想利用节假日看病的愿望无法实现，造成了部分患者看病困难。为了更大限度地方便病人，吸引病人，不断扩大医院的影响力和信誉度，同济医院于1998年5月起，门诊实行每周七天工作制，周六、周日均安排双休日业余门诊。2001年开始午间门诊。午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的开展等，为病人节假日就诊提供了极大的方便，让患者在节假日也能享受到优质的医疗服务。

为了进一步方便病人，医院辅助科室也实施假日上班制度，为专家门诊的辅助检查提供方便，帮助病人尽快明确诊断结果，尽可能为病人提供一切方便，真正做到了长假及双休日不停诊。经过近十余年的摸索和实践，午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的开设实现了人性化、亲情化服务模式的转变，取得了较大的社会和经济成效。

门诊部办公室作为午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的主管部门，起着至关重要的作用。门诊部办公室派专人值班，处理日常事务，督促各科室正常开诊，协调和处理临时发生的各种问题，并不断改进工作，使午间门诊、双休日门诊和节假日门诊更加完善，并做好午间门诊、双休日门诊和节假日门诊等各种数据的统计工作，更好地为该项工作的开展提供良好的服务。

为协调解决门诊部高峰时段的应急管理，由门诊部牵头，组织医院相关部门进行应急统筹管理，实行门诊部各相关科室急诊排班制，冬季早晨7: 00和夏季早晨6: 30，各相关部门均有管理干部值班或备班，其目的是处理高峰时期门诊突发紧急事件，杜绝高峰时期发生安全事故，以确保门诊工作顺利进行。

(四)午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的就诊模式

1.根据就诊病人特点，合理调配各层次医务人员

病人不再仅仅满足于有医生坐诊，更对出诊医生的医疗水平、专科特长、服务态度提出了更高的要求，因此，安排午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的医务人员，要以强大的技术力量接待病人。门诊首诊医生必须是主治医生职称以上的人员，专家教授必须是副主任医师或主任医师，确保医疗质量。各辅助科室、大型检查、抽血化验全线开通，一般是主管技师以上人员或长期从事该项工作的骨干开展节假日辅助检查，确保了报告的准确性。这样，不但增强了节假日门诊的技术力量，而且消除了病人对节假日门诊的误解，提高了医院的整体声誉。为了鼓励节假日上班人员，提高医、护、技的积极性，医院还特地为双休和节假日门诊工作人员进行补贴，激发工作热情，真正使双休和节假日门诊成为病人健康之家。

2.改善各项服务设施，以舒适的环境吸引病人

同济医院节假日仍在门诊大厅设立了导医导诊服务咨询台和便捷服务中心，回答病人咨询的各种问题;设立了电脑触摸查询系统，介绍医院特色专科和查询药品、检查项目的价格等，公示投诉电话，做到服务公开、公正;设立对外咨询电话和宣传资料，提供免费开水、针线包和老花镜，为行动不便的病人提供轮椅，为外地病人邮寄化验单，为病人提供方便快捷的服务。同时，还在门诊大厅中央设立大屏幕显示屏和电视机，宣传医院专科特色技术、专家特长和坐诊信息、专科设置、新技术新业务和一些卫生健康知识等，展示医院特色的同时，还对病人进行卫生健康知识教育，提高了人们对卫生健康水平的认识。

3.拓宽预约方式，引导病人假日就诊，合理利用资源，实现错峰诊疗

通过门诊的电子显示屏、公告栏、宣传手册和医院网站等多种途径，让病人知晓午间门诊、双休日门诊和节假日门诊照常开放的信息，广泛向社会宣传，让病人知晓，使病人可通过手机预约、电话预约、网络预约、诊间预约、现场预约等多种预约方式，引导病人在节假日就诊，保证医疗资源的合理利用，实现错峰诊疗。

(五)取得成效与体会

通过多年来午间门诊、双休日门诊和节假日门诊的开展和实践，医院逐步摸索和总结出一整套管理经验和方法。在激烈的医疗市场竞争和不断完善的工作实际中，首先，要以病人为中心，以质量为核心，以过硬的技术和优质的服务求生存、求发展。开展双休和节假日门诊，调动了工作人员的积极性，树立敬业爱岗、无私奉献的精神，使病人和社会各界对午间门诊、双休日门诊和节假日门诊有了新的认识，扩大了医院的影响，提高了知名度，前来就诊的病人也与日俱增，专家们的过硬的医疗技术和导医导诊的细心服务增强了病人对医院和医护人员的信任，使人性化、亲情化的服务得到了提升，也是体现医务人员关心病人、尊重病人的一种方式，为医院带来了一定的经济效益和社会效益。

十五、院前、急诊、综合ICU一体化发展模式

随着生活水平的提高，对医疗服务，特别是急诊医疗提出了更高的要求。对急、危重症患者来说，时间就是生命，要求在尽可能短的时间内提供尽可能完善的医疗救治。同济医院1997年开始，将急诊医疗服务延伸到院前和院内，形成了院前、急诊科、创伤外科病房、综合ICU(重症医学科)一体化的救治模式。十五年来的实践检验证明此模式在危重患者的救治方面卓有成效，大大提高了危重患者的救治成功率，特别是在医院打造“急危重症救治基地”方针的影响下，一体化发展模式日趋成熟(图3-3)。

1.我国院前急救系统还不发达，而医疗资源相对集中分布在三级以上医院，导致基层医院危重患者由于转诊困难而贻误抢救时机。为了使区域内危重患者得到及时救治，同济医院建立了院前急救系统，配备了高质量的救护车和一流的车载医疗设备，培训了一批具有专业水准的院前急救医生和护士队伍，目前救治范围已经涵盖整个华中地区，创造了极好的社会效益。

2.急诊科是反映一个医院真实医疗水平的窗口。同济医院急诊科是国内第一批急诊医学硕士和博士研究生招生点，经过几十年的努力，建立了完善的急诊救治流程，设置有急诊内科、急诊外科、急诊小儿科、急诊神经内科、急诊妇产科等，特别是急诊外科，采取双轨制管理模式，即在医疗上与急诊内科等同时属于急诊医学教研室管理，同时又属于外科教研室的一个专科，并且在外科大楼内设有创伤外科病房，既避免了在复杂创伤患者救治中常见的不同专科之间相互推诿现象，提高了救治成功率，又保证了业务水平的不断提高。

结合专科发展需要，同时也是为了在最短的时间内让患者得到及时有效的治疗，专门组织了相应专科急诊服务，如神经科专科急诊，脑血管疾病救治成功率不断增加，也促进了专科的发展。

我国急诊医学起步晚，学科发展受到传统优势学科一定程度的制约，其中人才队伍的建设和培养在多数医院，甚至三级医院都有一定的困难，1997年结合同济医院的实际情况，将急诊科和院综合ICU合二为一，成功解决了这一难题，形成了一支稳定的具有博士或硕士学位(其中博士学位者占90%)的专科人才队伍。在学科结构上形成了从院前急救→急诊科→ICU(或创伤外科病房)的一体化急危重症救治模式，以复合伤为例，出手术室后直接进入ICU，避免了因伤者归口问题造成的时间延误，急危重症抢救成功率逐年提高，减少了由此产生的医疗纠纷。正是由于上述相对于现阶段来说非常合理的学科构架，极大地促进了急诊科和重症医学科的发展，在2012年的卫生部重点专科建设评比中同时获得了急诊医学和重症医学两个重点专科建设项目。在区域内，该学科构架方式正被越来越多的医院接受和模仿。

结合同济医院是区域内危重患者比较集中的医院这一特点，为了争分夺秒和提高患者的救治成功率，急诊医学科与心血管内科、神经内科、呼吸内科等科室合作组成了急性冠脉综合征、急性脑卒中和急性呼吸衰竭等疾病的绿色救治通道，以急性心肌梗死为例，2013年从急诊到心导管室的时间由85分钟缩短到了50分钟左右，救治成功率大幅度提高。

十六、综合ICU、专科ICU协同发展模式

虽然重症医学科与内科、外科、儿科、外科等同属于二级学科，但是同济医院是一所床位数达4000张的大型教学医院，专科实力强大，专科由于自身发展的需要，有必要建立自己的专科ICU。同时将所有危重患者集中管理也不现实，因此同济医院采用综合ICU与专科ICU并存的发展模式，患者收治按以下原则进行，与专科相关的单一器官功能障碍患者由专科ICU收治，如果发生其他器官功能障碍或同时合并有两个以上器官功能不全的患者必须转入综合ICU诊治。

由医务处主导，重症医学科对全院专科ICU的医生和护士进行专科知识和基本操作技能的培训，包括院内感染的预防和床边隔离技术、呼吸机使用技术、血流动力学监测技术、重症患者营养知识和镇静镇痛技术等。专科ICU按照重症医学质量控制要求实行统一管理。通过多年来的实践表明这一模式既有利于专科发展，重症患者的救治成功率也日益提高。