第二章　正常乳腺的解剖、发育及生理

第一节　乳腺及其毗邻结构的解剖

一、乳房的形态

乳房的形态可因种族、遗传、年龄、哺乳等因素而差异较大。乳房的中心部位是乳头。正常乳头呈筒状或圆锥状。两侧对称，表面呈粉红色或棕色。乳头周围皮肤色素沉着较深的环形区是乳晕。乳晕的直径约3~4cm，色泽各异，青春期呈玫瑰红色，妊娠期、哺乳期色素沉着加深，呈深褐色。乳房部的皮肤在腺体周围较厚，在乳头、乳晕处较薄。有时可透过皮肤看到皮下浅静脉。

由于乳房的形态和位置存在着较大的个体差异，女性乳房的发育还受年龄及各种不同生理时期等因素的影响，因此，应避免将属于正常范围的乳房形态及位置看做是病态，从而产生不必要的思想负担。我国成年女性的乳房一般呈半球形或圆锥形，但因所含脂肪组织的多少不同，而在大小、形态方面可有较大的差异。在成年未孕妇女，根据乳房基底横径、乳房高度、乳房下垂程度，可将乳房外形分为常见6型。

（1）扁平形：

乳房前突的长度明显小于乳房基底的半径，乳房平坦。

（2）碗圆形：

乳房前突的长度小于乳房基底的半径，乳房稍隆起，形如碗盘状，边界不甚明显，站立与仰卧位乳房形态无明显变化。

（3）半球形：

乳房前突的长度等于乳房基底的半径，形似圆锥形，乳房在胸前壁的隆起较骤然，边界明显，呈浑圆丰满状，卧位时仍能看到明显乳房曲线。

（4）圆锥形：

乳房前突的长度大于乳房基底的半径，乳房下缘与胸壁形成的角度小于90°，形成明显的乳房下弧线，站立时乳房高耸而微垂。

（5）下斜形：

乳房前突的长度更大，乳房下缘与胸壁形成的角度仍小于90°，乳房乳轴稍向下。

（6）下垂形：

乳房前突的长度更加大，轴长6cm以上，大于乳房基底半径，仰卧时乳房向外侧垂展，站立时下垂呈袋状。

一般说来，成年女子的乳房是位于胸前壁上第2~6肋骨之间，内侧缘达胸骨旁，外侧缘至腋前线；但乳腺组织的掩复范围可能更大，有时薄层的乳腺组织可上达锁骨，内及胸骨中线，外侧到达背阔肌前缘，特别是它的上外侧部分有时可延伸到腋窝（称为乳腺的“尾部”）；这在外科医师作乳癌的根治切除时有重要意义，手术时的解剖境界必须包括上述范围。

此外，未孕乳房的外观一般多呈对称，但经产妇的乳房往往两侧大小不等，通常左侧大于右侧，是因右侧乳房在授乳时因吮吸刺激的机会较多而常较左侧更增生肥大，故断乳后反较左侧者更易萎缩退化，这在检查乳房是否有病变时需加考虑。又上外侧部位的乳腺组织往往较其余部分厚大，因而乳腺肿瘤发生在乳房上外侧的机会也较多。

整个乳房后面有疏松的结缔组织与胸大肌筋膜相连，两者之间可以相互推移。乳房前面有较薄的皮肤掩复，其中央的乳晕和乳头大小不一，色泽深浅也各异，至妊娠后即普遍增大，且色泽加深。乳晕范围内的皮肤含有丰富的皮脂腺、汗腺和Montgomery腺，后者的形态与皮脂腺相似，但其性质是否与皮脂腺相同尚不明确。乳头的表面高低不平，青年女性乳头一般位于第4肋骨或第5肋间水平、锁骨中线外1cm；中年女性乳头位于第6肋间水平、锁骨中线外1cm。乳头直径约为0.8~1.5cm，其上有15~20个小孔，系乳管开口之处。已经生育过的妇女和老年妇女，其乳房不仅较大，且多下垂，形态上的变异也更多，有时可下垂至肋间甚至脐部，外缘可达腋中线。

二、乳房的组织结构

乳房主要由腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等构成。乳房腺体由15~20个腺叶组成，每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10~100个腺泡组成，其中10~15个末梢膨大的腺泡、与腺泡相连的腺泡管以及与腺泡管相连的终末导管共同组成终末导管小叶单位。这一区域是乳腺癌和乳腺增生疾病主要的发生部位。乳腺腺叶呈放射状排列，腺叶之间无交通导管，因此，在手术切开乳腺实质时，易取放射状切口，以减少对腺叶损伤。

乳腺导管系统是输乳管反复分支而呈现树状分支的结构单位，90%以下为2分支型，多分支型最多可达6分支，导管直径一般2.0~4.5mm，随导管分支逐渐变细，但导管分支处直径略增大，95%以上的分支导管与上一级导管主轴延长线的夹角小于90度，随分支变细则夹角增大，很细时可与上一级导管主轴线呈直角相交，这些结构特点适应了乳汁流动的流体力学需要，均有利于泌乳、排乳过程。乳腺导管系统自内向外依次是与腺泡直接相通的导管腺泡管、终末导管、分支导管、输乳管，输乳管在近乳头处与一个梭形膨大相连，称为乳管壶腹部，或者称为输乳窦，后者向外的管径出现一个短距离的狭窄部，开口于乳头区。随着近年来纤维乳管镜技术的开展，除了终末导管外，其余的输乳管和分支导管均可以被乳管内镜窥视，因此，乳腺导管被人为分为大导管、Ⅰ级导管、Ⅱ级导管、Ⅲ级导管等。

乳管不同部位的上皮及管周围组织有所不同。乳管开口被覆复层为鳞状上皮细胞。自乳窦以下至乳晕下方的大乳管则为双层的柱状上皮细胞，由此而后的各级乳管皆为单层柱状细胞。腺泡衬以单层柱状细胞或立方细胞为主。乳管和腺泡周围组织可分为以下7个层次：第一层为腺上皮，于导管腔面最内层为单层柱状上皮，腺泡为立方上皮。第二层为肌上皮层，在模式导管处最明显，腺泡处较稀疏。第三层为网状纤维形成的基底膜，基底膜是否完整是判断乳腺癌有无间质浸润的可靠依据。第四层为上皮下结缔组织。第五层为弹力纤维，主要围绕导管，腺泡少见或者缺失。第六层为较薄的平滑肌，分布和弹力纤维相同，组织学上可以依据此两层分布鉴别末梢导管和腺泡。第七层为管周的结缔组织，此层是管周型纤维腺瘤、乳腺肉瘤主要病理变化所在处。而管周结缔组织的外围是乳腺间质的一般结缔组织，通常不构成病变。末梢导管小叶单位的上皮细胞过度增生可发展成为管内癌，也可发展成为小叶癌，是乳腺癌发生的结果基础。

乳头、乳晕位于乳腺的中央区，由于该区域上皮内含有较多黑色素，故呈黑褐色，且该区域无皮下组织，而由较多螺旋走向和放射状排列的平滑肌纤维组成，当受到机械刺激时，纤维组织收缩，使乳晕缩小，乳头勃起，变小变硬，排出大乳管内的内容，有助于婴儿吸乳。乳晕下方有15~20个从周围呈放射状向乳头汇集的乳腺导管，因此，乳头乳晕部的手术应垂直状切开乳头或者放射状切口；如乳晕下方病变，则应在乳晕外缘作环形切口，避免直接在乳晕口作切口，防止切断平滑肌和大乳管。乳晕部含有乳晕腺，常呈小结节状突出于乳晕的表面，部分女性较明显，其可分泌油脂样物质保护乳头乳晕。此外，乳晕还富含皮脂腺、汗腺和毛囊。

在乳腺的小叶内，乳腺腺泡及各级导管的基底膜外为疏松的纤维结缔组织所包绕，这些局限在乳腺小叶内的疏松结缔组织与乳腺实质一样，也随着月经周期的变化而增生复原，在乳腺增生性疾病中往往也伴随增生，该处的纤维细胞与其他部位的纤维细胞有所不同，在乳腺癌组织中的纤维细胞可表达一些金属蛋白酶以及芳香化酶等，前者的过度表达可促进乳腺癌细胞转移，而后者可在乳腺原位合成雌激素，从而造成局部的高雌激素微环境，促进雌激素依赖性乳腺癌细胞的增殖。而位于乳腺小叶间纤维组织则为较致密的结缔组织，与其他部位的纤维组织相似，其不随月经周期的变化而变化。因此可见，乳腺小叶内的腺泡、导管由小叶内纤维组织包绕固定形成立体结构，而小叶间的纤维结缔组织包绕在小叶周围、腺叶周围，固定维系着小叶及腺叶之间的排列，除乳头乳晕外，整个乳腺再被一层皮下脂肪结缔组织所包绕，从而形成锥形或半球形的乳腺外形。

乳腺来源于外胚层，系皮肤腺体的衍化物，故位于皮下浅筋膜浅层和深层之间。浅筋膜浅层位于皮下脂肪中，乳腺癌根治术分离皮瓣时，应沿此层面间隙分离，因为这一分离层面位于真皮内小血管的深面，浅筋膜下较大脉管的浅面，出血少，这样既可以最大限度地消除癌细胞残存的可能，又可以有效地预防术后的皮瓣坏死和积液等手术并发症。在乳腺组织内，存在垂直于胸壁的纵向条索状纤维结构，其向表面连接着浅筋膜的浅层，向深面连接至浅筋膜的深层，中间贯穿于乳腺的小叶导管之间，起着固定乳腺结构的作用，成为乳腺的悬韧带，当乳腺癌组织，术后瘢痕组织或者外伤引起的脂肪坏死等病变累及悬韧带时，由于悬韧带受到不同程度的牵拉，可以使病变表面的皮肤出现不同程度的凹陷，形成“酒窝征”，系乳腺癌早、中期表现。当癌组织堵塞乳腺淋巴回流发生皮肤水肿时，毛囊及皮脂腺处皮肤与皮下紧密连接，该处不出现水肿，与淋巴水肿区相比，表现为点状凹陷，称为“橘皮样”皮肤，系晚期乳腺癌的一种表现。

浅筋膜的深层位于乳房后面，乳房与胸大肌筋膜之间有疏松的结缔组织组成的间隙，称为乳房后间隙或者乳腺下滑囊。该间隙保证了乳腺在胸前有一定的活动度，为乳腺手术的一解剖标志。但是有时少量的乳腺腺小叶可以透过乳腺后间隙和胸大肌筋膜深入胸大肌深层，故施行保留胸大肌的乳腺癌改良根治术时，应将胸大肌筋膜及浅层胸大肌一并切除。

（姜　军　宗贝歌　岳志强　胡保全　唐　鹏）

三、乳腺及毗邻结构的临床应用解剖

（一）乳腺和腋窝

1.乳腺（breast）

（1）位置：

正常成年女性的乳房，位于前胸部的第2~6肋间的表面，大部位于胸大肌（pectoralis major muscle），小部分位于前锯肌（serratus anterior）的表面。乳房内达胸骨旁，外达腋中线，乳腺的腋尾部突向腋窝（axillary tail of Spence），此时应注意与副乳（Accessory breast）相鉴别。副乳有三种情况，即有乳腺组织但无乳头、无乳腺组织但有乳头、既有乳腺组织又有乳头。由于副乳大部分已经退化，患乳腺疾病的概率远低于正常乳腺。

乳房从浅至深依次可分为皮肤，皮下脂肪，腺体（见图2-1-1）。在乳房皮肤深面的浅筋膜浅层和浅筋膜深层之间有贯穿并连成网状的纤维组织束，也即这些纤维组织束一头连接于皮肤，一头连接于浅筋膜深浅筋膜深层（为乳房后间隙的前壁，乳房后间隙的深面是深筋膜，深筋膜和胸大肌筋膜不能分离），称为乳房悬韧带或Cooper韧带（Cooper’sligament）。乳腺癌浸润到Cooper韧带时，可使纤维组织束短缩牵拉，即“酒窝征”（breast skin dimpling）。

每侧乳房有15~20个乳腺腺叶，以乳头为中心呈轮辐状排列。每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10~100个腺泡组成，腺泡的开口与小乳管相连，多个小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管再进一步汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，称输乳管，输乳管共15~20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕、开口于乳头，称输乳孔，输乳管在乳头处较为狭窄，在近乳头基部（乳晕深面）膨大为壶腹，称为输乳管窦，有储存乳汁的作用。为大导管乳头状瘤（intraductal papilloma）的好发部位。

（2）乳房皮肤及腺体的淋巴管系统：

皮肤，皮下及腺体的淋巴管系统可分为两种：

1）浅淋巴系统：

包括皮下淋巴管网（subcutaneous plexus）和皮肤淋巴管网（cutaneous plexus），后者又分为表皮下淋巴管网（subepithelial plexus）及真皮下淋巴管网（subdermal plexus）。

2）深淋巴系统：

包括筋膜淋巴管网（fascial plexus）和腺体淋巴管网（glandular plexus）。

表皮下淋巴管网（位于真皮乳头层下方，管腔无瓣膜）及真皮下淋巴管网（管腔无瓣膜）之间有与两者垂直的交通的淋巴管，保证两者的淋巴流向为单向流动。表皮下及真皮下淋巴管网在乳头及乳晕部汇合成乳晕下淋巴管丛（subareolar plexus）。乳晕下淋巴管丛与腺体淋巴管网通过与乳管伴行的淋巴管相交通。胸肌筋膜淋巴管网与皮下淋巴管网通过与纤维组织束（cooper韧带）相伴行的淋巴管相交通。以上结构特点决定了乳晕周围注射示踪剂寻找乳腺癌前哨淋巴结成为可能。

乳腺任何分区的淋巴管均可注入腋窝淋巴结（axillary lymph nodes），也可回流至内乳淋巴结（internal mammary lymph nodes）淋巴管之间的交通支及淋巴管与小静脉的吻合支使得淋巴引流不一定严格按照解剖引流途径走向及乳腺肿瘤早期远处转移。

（3）乳房的血管：

乳腺深部静脉与乳房的同名动脉伴行。乳房动脉的三大来源（见图2-1-2）：

1）胸廓内动脉穿支，为最主要血供来源，60%乳房血供来源于此。

2）腋动脉分支的穿支：来源于胸肩峰动脉，胸外侧动脉及胸背动脉。其中胸外侧动脉提供约30%的乳房血供。

3）肋间动脉前穿支：来源于第2~4肋间动脉的细小分支。

2.腋腔（axilla）

（1）腋腔：

腋腔为上肢，上肢带及胸廓上部围成的四棱锥（金字塔）型的腔隙，尖端指向由第一肋，锁骨及肩胛骨上缘围成的腋腔上口（与颈根部相通），底部由皮肤及浅筋膜及腋筋膜构成（见图2-1-3）。有4个壁：前壁为胸大小肌及锁骨下肌；后壁为肩胛下肌，大圆肌及背阔肌；内侧壁为前锯肌及第1~4肋及肋间肌；外侧壁为肱骨，喙肱肌及肱二头肌两个头。

（2）腋窝的筋膜：

构成腋窝4壁的筋膜群分为浅深两个筋膜群。除后壁的肩胛下肌筋膜及前壁的胸小肌及锁骨下肌筋膜属于深部筋膜群外，其余肌肉属于浅部筋膜群。筋膜腔将腋窝分为几个间隔，应熟悉这些间隔的范围及连接。例如：深层肌肉筋膜可分为4个区域，即锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。锁骨下筋膜将锁骨下肌包绕成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分。胸小肌筋膜将胸小肌包绕成筒状，喙突腋窝筋膜连接在胸小肌筋膜。喙肱肌及腋窝底之间。锁骨下卵圆窝是去除胸小肌时，由浅筋膜腔隙至深筋膜腔隙的入口，最重要的是要明视下保护穿过卵圆窝的血管和上胸神经，破坏了以上血管及神经，胸大肌就会萎缩或坏死。又如在显露上下肩胛下神经时，两者均位于肩胛下肌筋膜（深筋膜）的背侧方，不打开肩胛下肌筋膜就无法显露这两神经。总之，手术时只有熟悉这些间隔尤其是深层肌肉筋膜才能选择深层筋膜作为剥离层，做到对淋巴及脂肪的充分清除，避免切入脂肪组织造成不必要的过多渗血。

3.神经（有2个感觉神经及7个运动神经）

（1）臂内侧皮神经（medial branchial cutaneous nerve）：

起源于臂丛内侧束，在腋筋膜深面发出后在腋静脉后方或前方斜行到腋静脉下缘，与腋静脉并行后进入上臂内侧，支配上臂内侧皮肤感觉。

（2）肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）：

传统观点认为第二肋间神经外侧皮支即为ICBN。该神经源于第二胸神经腹支，于胸小肌外侧缘后方的第二肋间隙穿出肋间肌和前锯肌，直接穿过腋窝脂肪垫，越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂。近年来，有文献对ICBN命名提出了新的看法。如国外的Vecht及国内的张仲钦认为第2肋间神经经常与第3肋间神经共同组成ICBN。而国内吴诚义等根据50例成人尸体腋窝解剖发现：84%的臂内侧皮神经与第2肋间神经外侧皮支的上干或上支相互交通。在第2肋间神经外侧皮支细小或缺如时，臂内侧皮神经则明显增粗以加强对该区域的支配，34%的第3肋间神经外侧皮支和6%的第1肋间神经也直接或间接参与对该区域的支配。因此认为ICBN是由第2肋间神经外侧皮支的分支，通常为上支或上干，与臂内侧皮神经联合构成，可有第3或第1肋间神经的外侧皮支参与。

（3）胸长神经（long thoracic nerve）：

胸长神经（C5~7）发自臂丛根部，经臂丛后方入腋腔，沿前锯肌表面下行，约在胸外侧动脉后方2横指处，分支支配前锯肌。该神经损伤后，由于前锯肌瘫痪，导致肩胛骨脊柱缘起，叫做翼状肩，患者的上肢不能高举过头。

（4）胸背神经（thoracodorsal nerve）：

（C5~7）起于后束，与肩胛下动脉和胸背动脉伴行，支配背阔肌（见图2-1-4）。

支配胸大小肌的神经为胸前神经（Anterior thoracic nerves）由臂丛发出，有第5-8颈神经和第一胸神经的神经根相交通并汇成胸前神经袢，然后发出胸外侧神经（上胸肌神经）和胸内侧神经（胸内侧神经穿出胸小肌分布至胸大肌分支称为中胸神经；胸内侧神经绕过胸小肌至胸大肌分支称为下胸神经）（见图2-1-5）。

（5）上胸肌神经（Upper thoracic nerve）：

起源于臂丛神经外侧束（C5~7），（故又称为胸肌外侧神经，lateral pectoral nerve）伴胸肩峰血管在锁骨下方，胸小肌内侧穿过胸锁筋膜，发出1-5支。上部分支进入并支配胸大肌锁骨部。下部分支呈扇形分布于胸大肌胸肋部的内上侧部分。

（6）中胸肌神经：

实质为胸内侧神经（medial pectoral nerves）发出后从胸小肌头侧上中1/3交界处从胸小肌穿出后，发出1-2支（可呈Y型）后进入并支配胸大肌胸肋部的中间部分。

（7）下胸肌神经（The lower thoracic nerves）：

国内又称为胸内侧神经（medial pectoral nerves）。起源于臂丛神经的内侧神经束（C8，T1），主干走行于腋动脉深面，在胸小肌起始部外侧缘与胸大肌外缘血管（注意：不是胸外侧血管，胸大肌外缘血管为无名血管，多为腋血管，胸肩峰血管分支，也可为胸外侧血管的分支）相伴下行，绕过胸小肌的外侧，支配胸大肌胸肋部的下外侧部。

（8）上肩胛下神经（upper subscapular nerve）：

为肩胛下神经（subscapular nerve）的分支。肩胛下神经起源于臂丛神经后束C5，C6神经。在腋静脉的背侧下行至胸长神经和胸背神经之间，分布到肩胛下肌的头侧部分。上肩胛下神经损失可致肩胛肩胛下肌运动障碍，导致上肢上举障碍（见图2-1-6）。

（9）下肩胛下神经（lower subscapular nerve）：

起源于臂丛神经后束C5，C6神经，在旋肩胛动静脉背侧下行，分布到大圆肌及肩胛下肌尾侧。下肩胛下神经损伤可致肩胛肩胛下肌运动障碍，导致上肢上举障碍。

4.乳腺所属淋巴结

（1）腋淋巴结：

①腋中央群（central groups）（又称腋浅淋巴结）：是指腋窝底面中央的大淋巴结，其中下外侧的淋巴结易于在体表触及。接受来自乳腺，胸壁，上肢及来自腋窝其他淋巴结的淋巴液，注入锁骨下淋巴结。②前群（anterior group）或胸肌群（pectoral group）：沿胸外侧血管排列，收集乳腺中央区及外侧，胸壁前外侧，脐平面以上前外侧腹壁的淋巴回流，输出淋巴管注入腋窝中央群和尖群。平均4-5枚。③后群（posterior group）或肩胛下群（subscapular group），位于腋后壁，沿肩胛下血管排列分布，收集颈后部，肩部及背部的淋巴引流，输出管注入腋窝中央群和尖群。平均6-7枚。④外侧群brachial（or lateral）group：位于肩胛下静脉与腋静脉汇合处的远侧淋巴结，主要接受来自除沿头静脉走行的淋巴管以外的上肢浅深淋巴管，输出淋巴管注入腋窝淋巴结中央群，尖群及颈外侧的下颈深淋巴结。平均4-6枚。⑤尖群：位于腋窝尖、胸小肌上缘上方，沿近侧腋静脉前面排列，收集上述4群腋窝淋巴结、胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）及沿头静脉走行的输出淋巴管，并接受乳腺内上部的部分淋巴回流。输出淋巴管组成锁骨下干，左侧锁骨下干注入胸导管或左静脉角，右侧锁骨下干注入右淋巴导管或右静脉角。平均6-12枚值得注意的是，来自乳腺上半部及淋巴管，不经过胸肌间淋巴结直接进入锁骨下淋巴结。位于乳房内侧半的乳腺癌无论癌瘤大小，其淋巴液均可沿胸廓内动静脉的乳腺内侧支直接注入胸骨旁淋巴结。

（2）胸骨旁淋巴结：

与第1-6肋间沿胸廓内动静脉分布的淋巴结（主要位于第1-3肋，壁胸膜外的脂肪组织内）。

（3）同侧锁骨上淋巴结：

乳腺癌同侧锁骨上淋巴结转移属于N3转移，对侧锁骨上淋巴结转移不属于区域淋巴结转移，属于远处转移M1（见AJCC的TNM分期）。

（二）乳腺毗邻结构的异常

1.Langer弓（langer arch）

其实质为背阔肌变异。背阔肌变异主要为缺失或部分缺失或多个止点等，最常见的变异是背阔肌在腋窝底部分出一束肌肉或腱膜与胸大、小肌并行或与肱肌并行止于肱骨结节嵴或肩胛喙突，在腋血管和臂丛神经前方走行或穿越其中，变异肌肉被称为腋弓（见图2-1-7）。在腋窝肿块的鉴别诊断中要考虑到langer弓存在的可能，腋弓存在可能引起血管、神经或淋巴受压的症状。

2.Poland综合征

胸大肌缺损并指综合征，于1841年伦敦的医学生Alfred Poland在作一尸体解剖时发现并首次报告。英国外科医生Patrick Wensley Clarkson（1911-1969）将此综合征命名。Poland综合征是一种罕见的先天畸形综合征，包括胸大肌、胸小肌缺如或发育不良，同侧乳腺发育不良或缺如，同侧胸廓发育不良，同侧上肢发育不良或缺如。

（三）手术讨论

1.腋静脉属支的保留及腋静脉的变异识别

上肢浅静脉：①头静脉cephalicvein起自手背静脉网的桡侧，在桡腕关节近侧转到前臂前面，沿前臂桡侧上行，经肘窝前面，再沿肱二头肌外侧上行，行经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜汇入腋静脉或锁骨下静脉。在肘窝中该静脉通过肘正中静脉与贵要静脉吻合。②贵要静脉basilic vein起于手背静脉网的尺侧，止行渐转至前臂前面，沿前臂尺侧上行，经肘窝前面，再沿肱二头肌内侧上行，至臂中部穿深筋膜注入肱静脉或伴肱静脉上行，在腋腔与肱静脉合成腋静脉。腋静脉是由贵要静脉与肱静脉汇合而成。若汇合点高，手术时可见两条粗细相等的静脉；头静脉注入腋静脉的夹角小，可见粗细相等的2条或3条静脉，此时应避免此变异为腋静脉属支误扎而影响患侧上肢血供（见图2-1-8）。

患者在根治术或改良根治术时，手术体位一般为平卧位，患者肩部垫高及患侧上肢外展，此时，腋动脉一般情况下在腋静脉的背侧或背侧稍下方。但腋动脉位置变异时可在腋静脉的腹侧（前方）或尾侧（下方）或腋动静脉相互缠绕，结扎分离腋静脉属支时应避免伤腋动脉。

手术技巧：①用电刀打开喙肱肌下方的喙锁筋膜时，左手可稍用力牵拉乳腺组织（不可过分用力）以防正常的腋静脉主干牵拉成角而误以为是腋静脉属支。②暴露腋静脉最好从胸小肌后外侧处开始解剖暴露腋静脉比较安全。

腋动脉为锁骨下动脉的延续，至背阔肌下缘，移行于肱动脉，腋动脉分三段，第一段有胸上动脉，第二段有胸肩峰动脉和胸外侧动脉，第三段有旋肱前后动脉和肩胛下动脉。

腋静脉的5个分支是胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外动静脉、肩胛下动脉、旋肱动脉，打开腋静脉鞘，解剖腋静脉就可找到。与相应静脉伴行。

肩胛下动脉（subscapular artery）较粗大，发自腋动脉第三段，沿肩胛下肌下缘向后下方下行，随即分出旋肩胛动脉，经三边孔到冈下窝，本干延续为胸背动脉，与同名神经伴行，分布于背阔肌等结构。

肩胛下静脉与同名动脉伴行，沿肩胛下肌下缘向后下方下行。当肩胛下静脉位置较浅时离腋静脉属支时应避免误伤肩胛下静脉。

2.乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的神经保留

乳腺癌改良根治手术目前在我国仍为乳腺癌的最常见的术式，但淋巴结清扫术仍为术中的重要部分，但往往由于损伤了肋间臂神经和胸前神经等，导致患者上肢及腋后侧皮肤感觉障碍以及胸肌萎缩，影响术后生活质量。

乳腺癌腋窝淋巴结清扫涉及的相关神经有九条。其中2条为感觉神经（分别为臂内侧皮神经及肋间臂神经，司腋窝及上臂内侧，后部皮肤感觉），其余7条为运动神经（胸肌神经3条，肩胛下神经2条，胸长神经及胸背神经各1条，分别管理胸大小肌，肩胛下肌，前锯肌。

当今乳腺外科的发展趋势是保证疾病治疗的前提下维护美容外观，治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式，最大可耐受手术逐渐向最小有效的保功能性手术转变。

全球肿瘤专家共识，癌症对健康的不良影响是多方面的。生命质量已成为肿瘤患者治疗和康复结局的评价指标。治疗和康复成功的概念应界定为在保持生活质量的同时，尽量延长患者的生命。

早期乳腺癌治疗的趋势是保乳手术+前哨淋巴结活检，但据张保宁教授主持的国家十五乳腺癌攻关课题统计（国内十家三甲医院），保乳手术仅占符合保乳条件病例数的19.5%，保乳手术占同期全部乳腺癌的9.0%，由于我国幅员辽阔，各地经济文化发展及医疗资源的不平衡性，乳腺癌的改良根治术在一段时间内可能仍为中国乳腺癌的主要术式。传统的腋窝淋巴结清扫既往仅强调保留胸长，胸背神经及肩胛下脉管（所谓的三保留）。从解剖学基础来看，涉及腋窝淋巴结清扫的感觉及运动的神经共有9条，故笔者建议在不影响腋窝淋巴结清扫程度的基础上，尽量在清扫的同时最大限度地保留相关神经的功能（所谓的九保留），是符合保留患者功能，提高生活质量这一现代趋势的。

（1）肋间臂神经（ICBN）的保留：

传统改良根治术对胸背神经、胸长神经都注意保护，但是对胸壁腋窝的皮神经一般不保留，术后往往会出现患侧上臂内侧和胸壁麻木、疼痛等感觉异常的情况，1984年Granek等将这一临床症状命名为乳房切除术后疼痛综合征（post-mastectomypainsyndrome，PMPS），对改良根治术后患者的生活质量产生严重的影响。Vecht等认为PMPS的发生与肋间臂神经的损伤有密切关系，并将其称为肋间臂神经综合征。国内范忠林等报道，乳腺癌根治术后有约47.5%左右的患者可能会出现感觉异常，其中局部疼痛率达26.9%左右术中保留的关键是要找到ICBN，沿其走行追踪。寻找该神经有3条途径，常见的有三种途径：①经起始部途径：第2胸神经腹支（第二肋间神经）穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第2肋间隙的交界部位。在行胸小肌后解剖或行level腋清扫术时，较易在该处发现其起始部位，再向远端追踪。②腋静脉下途径是于喙肱肌下方，腋静脉前方切开腋胸锁筋膜，向腋静脉下，方剥离脂肪、淋巴组织，显露胸背神经、血管或胸长神经，剥离脂肪囊后常可触及横行的琴弦样神经，即ICBN。术中ICBN有淋巴结粘连难以分离或被包绕时，予以切除；如遇ICBN分支取舍时，保留其上支或上干。③背阔肌途径：肋间臂神经远端从背阔肌上部前方进入上臂内侧，可循背阔肌由下往上找到该神经。但其分支及走行部位不恒定及该部致密的淋巴脂肪组织常导致该神经被损伤。肋间臂神经在肋间臂神经起始部和腋静脉下途径寻找且保留的成功率较背阔肌途径为高。（国内吴诚义等根据第二肋间神经外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支的情况，首次提出将ICBN分为以下5型（见图2-1-9）。①缺如型：即第二肋间神经缺如，相应皮肤感觉由第三肋间神经代替；②单干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为单干，在腋脂垫中无分支；③单干分支型：主干走行1~2cm后分为2~3支；④Ⅱ干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时分为Ⅱ干；⑤Ⅲ干型：第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时分为Ⅲ干。笔者于术中发现以单干型和单干分支型为多见。ICBN主要支配腋窝及上臂内侧皮肤感觉，在腋窝支配腋底及腋后皱襞，在上臂位于皮下，至少支配一半的上臂。有1/3的ICBN可延伸到肘关节，主干比较恒定，但其长短、分支变异较大。值得注意的是：①并非所有ICBN的损伤都伴随PMPS；②单纯保留ICBN并不能完全避免PMPS发生。可能原因为以ICBN为中心的腋区皮神经有广泛交通。

（2）胸长神经的保留：

如前所述，胸长神经longthoracicnerve（C5~7）发自臂丛根部，经臂丛后方入腋腔，在侧胸部背侧沿胸廓下行，沿前锯肌表面下行，约在胸外侧动脉背侧2横指处，分支支配前锯肌。腋窝清扫中胸长神经易损伤部位：①近端：胸长神经从头侧下行至腋静脉的背面贴外侧胸壁下行进入术野的部位（即由腋静脉，背阔肌上部，侧胸壁围成的由胸背神经和胸长神经构成的三角形顶角的部分，为腋腔深部的廓清）。②胸背血管横行深入前锯肌的分支。③神经远端进入第4、5、6肋骨前锯肌肌腹的部分。

手术技巧：

①熟悉胸长神经的走行及相应的解剖标志。肋间臂神经为胸小肌外侧由第二肋间发出。若由肋间壁神经继续向侧胸壁背侧剥离前锯肌筋膜时，易损伤进入前锯肌的胸长神经。故必须理解胸长神经一定在肋间臂神经的背侧下行这一解剖关系，即确认肋间臂神经后，在前锯肌筋膜的外层向背侧剥离（因胸长神经在前锯肌筋膜的深面下行）。②使用电刀由胸小肌外侧缘向背侧剥离时，若能看到前锯肌的明显收缩，提示胸长神经就在附近，此时可改用组织剪剥离，嘱助手在前锯肌表面向尾侧牵拉，随着剥离的进行，胸长神经自然黏附在侧胸壁。发现胸长神经一段后可以用Allis钳轻轻牵拉后沿神经长轴方向由此处向远端及近端游离。③熟悉胸长神经的三个易损伤处（见图2-1-10）。在剥离侧胸壁时注意剥离层次，胸长神经一定在前锯肌筋膜的深面走行。

（3）胸肌神经的保留：

如图2-1-5所示，支配胸大小肌的神经为胸前神经。发出胸外侧神经（上胸肌神经）和胸内侧神经（胸内侧神经穿出胸小肌分布至胸大肌分支称为中胸神经；胸内侧神经绕过胸小至胸大肌分支称为下胸神经）。上胸肌神经与胸峰血管在胸小肌内侧伴行，支配胸大　锁骨部及肋部内侧半。下胸肌神经与胸大肌外缘无名血管伴行，这些伴行的血管在术中较粗，可以作为寻找上下胸肌神经的标志。而中胸肌神经为胸内侧神经穿出胸小肌的部分，分布至胸大肌。Moosman等解剖100例尸体后统计发现：38%的胸内侧神经不发出中胸肌神经穿过胸小肌，而是直接绕过胸小肌外侧缘，支配胸大肌外下部分。62%的胸内侧神经发出中胸肌神经穿过胸小肌支配胸大肌中间部，但穿出部位有变异：其中11%的　内侧神经经胸小肌上1/3穿出，43%由胸小肌中1/3穿出，8%由胸小肌下。所以在清除胸大小肌间淋巴脂肪组织时及行乳腺癌Patey术式时，注意胸小肌上及中1/3穿出的中胸肌神经的走行，肌肉拉钩插入胸大小肌之间不宜过深及用力过大。行Patey术式时在中胸肌神经贯穿部位的尾侧切除胸小肌，保留中胸肌神经。

（4）（上、下）肩胛下神经的保留：

如前所述，上肩胛下神经（upper subscapular nerve）为肩胛下神经（subscapular nerve）的分支。肩胛下神经起源于臂丛神经后束C5、C6神经。在腋静脉的背侧下行至胸长神经和胸背神经之间，分布到肩胛下肌的头侧部分。下肩胛下神经也起源于臂丛神经后束，下行至旋肩胛动静脉的背侧后，发出2~3分支后，分布到肩胛下肌的尾侧及大圆肌。

手术技巧：

上肩胛下神经，下肩胛下神经及胸背神经均起源于臂丛后束。它们的解剖关系见图2-1-6。从解剖层次看，上肩胛下神经及下肩胛下神经均位于肩胛下肌筋膜与肩胛下肌之间，而胸背神经位于腋窝脂肪组织与肩胛下肌筋膜之间（见图2-1-11）。从毗邻关系来看，上肩胛下神经位于腋静脉的背侧，胸长神经与胸背神经之间的肩胛下肌筋膜深面进入肩胛下肌头侧。而胸背神经多数情况下在肩胛下动静脉的内侧向外下方斜行，然后胸背神经与胸背动静脉相伴走行，进入背阔肌。而下肩胛下神经位于旋肩胛动静脉的背侧向下伴行，进入肩胛下肌尾侧及大圆肌。所以在清除侧胸壁与肩胛下肌所夹的狭小三角区域脂肪及淋巴组织，即在高处分离胸长神经及胸背神经的根部，或分离有肩胛下动静脉发出的旋肩胛动静脉之际，注意不要损伤上下肩胛下神经。

（欧江华）

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