第五节　腹后壁的临床解剖学应用要点

一、腹后壁的切口

1869年Simon应用腰部径路，首次施行肾切除术。自那时起许多泌尿外科医生应用后外侧切口超过了前侧切口。后外侧径路提供了直接进入肾区的途径，受大血管、腹内脏器或体壁脂肪干扰少。常用的有腰部斜切口、背部直切口等。

(一)腰部斜切口

腰部斜切口适用于显露肾脏作肾造瘘、肾周引流、肾盂切开取石及上段输尿管切开取石术等。取侧卧位，手术侧向上，健侧腰部对准并升高手术台腰桥，头端与脚端降低以张开手术侧腰部。

切口从第12肋下缘1cm处竖脊肌的外侧开始，沿第12肋下缘向前，到达前腹壁时弯向下，以避开肋下神经，切口止于髂前上棘内侧(图4-14)。如第12肋发育不全，切口可在第11肋下。从前向后切开背阔肌，下后锯肌。用电刀切割可减少失血和多处钳夹对组织的创伤。从后向前切开腹外斜肌，腹内斜肌。注意位于内外斜肌与腹横肌之间的第12胸神经。辩认白色的腰背筋膜，锐性切开至切口后端，然后插入两指向前切至与腹前壁肌肉融合处。切开或钝性分开腹横肌，显露腹膜，钝性游离后推向前方。从竖棘肌前缘向前切开腰背筋膜后层及小部分下后锯肌纤维，即可显露肾周筋膜。

(二)背部直切口

背部直切口适用于单纯肾盂、输尿管上段切开取石术。取侧卧位，略朝前旋转10°～20°。于竖脊肌中部作一平行于脊椎的直切口，上自12肋沿，下至髂嵴(图4-14)。切开皮肤、皮下组织，切开腰背筋膜后叶，并将其从竖脊肌上游离开，直到该肌外侧缘，此时能触及腰椎横突。腰背筋膜前叶位于竖脊肌深面，腰方肌的后方，将其在近横突处纵行切开(前叶附着于横突)。从切口上端开始将前叶从腰方肌上游离至其外侧，沿直切口到下端;可将腰方肌向脊柱方向牵开，显露切口即可解剖肾盂或输尿管。

二、腹主动脉各段的外科显露

(一)腹主动脉下段的显露

腹主动脉下段是指肾动脉平面以下的腹主动脉。通常剖腹术可以显露腹主动脉下段，对于瘦小患者，将小肠袢和肠系膜翻向右上方，沿腹主动脉前壁轻轻切开腹膜壁层，即可由下而上分离腹主动脉;对于肥胖患者，腹后壁和肠系膜脂肪太厚，不容易翻起，则需作一U形腹膜松解切口:切口由十二指肠空肠曲开始，沿肠系膜根左侧向右下方，绕过盲肠，再沿升结肠外侧向上切开腹膜。将空回肠、盲肠和升结肠一并游离翻向上方，显露腹主动脉肾下段和下腔静脉。上述肠管翻到一定程度，受横结肠及其系膜限制，不可强翻，如果继续勉强上翻，可能伤及横结肠系膜内的结肠中动脉。

(二)腹主动脉上段的显露

腹主动脉上段是指肾动脉分出水平以上的腹主动脉，位于网膜囊后壁，腹膜后隙上部深方，其前方有上腹部器官如胰、胃、肝掩盖和腹腔动脉及腹腔丛分布，紧邻关系复杂，手术显露十分困难。通过腹部切口经网膜囊显露腹主动脉上段，手术视野十分局限，受网膜囊后壁血管和脏器的限制，不易向上、下分离，只是在腹主动脉瘤破裂时，为了控制出血而不得不采取的应急手术入路。

由于肝右叶比较大，并占据右上腹区，显露腹主动脉上段，往往采取由左侧显露。首先游离脾、胰尾、横结肠左半和降结肠，将它们翻向右侧，可以显露左肾上腺、左肾上端和左肾静脉。如果松解肠系膜上动脉近侧端周围的组织，可以增加翻动范围。将空肠和回肠及其系膜翻向右侧，可以向下清理、显露腹主动脉肾段以至下段。

三、乳糜池和胸导管腹段的外科显露

乳糜池的外科显露往往连同胸导管探查手术一并进行。开胸手术后切开膈的后部，可以显露胸导管起始部。也可以切开第12肋床，在胸膜外显露乳糜池。乳糜池下端在左肾静脉水平，腹主动脉与下腔静脉之间。如果从腹腔内显露，势必在腹腔动脉平面以上切开并翻起膈肌右脚，方可见到乳糜池。

主动脉外侧淋巴结排列在左侧腰交感干附近，其形体与腰交感干神经节类似，做交感干神经节摘除时需区别于淋巴结。若将淋巴结误认为交感干神经节，切除后不能达到交感干神经节切除的治疗目的。一般来说交感干神经节质地较硬，形体较小，多为梭形膨大，位置较深，其上下两段连于交感干;而淋巴结形体较大，质地较软，数目较多。

四、交感干切除术的解剖要点

交感干切除术通常用以解除患者顽固性的疼痛，腰交感神经链切除有时用于下肢交感性缺血而又不能采用搭桥手术的患者。其手术效果难以预期，临床外科只是对那些其他治疗方法无效的病例，不得已而采用的一种手术治疗。

交感干位于脊柱两侧，腰大肌起点前方。交感干切除术多在腹膜后隙内进行。切开腹前外侧壁的皮肤和肌层后，将腹膜和肠管推向前内侧，有时腹膜包绕并粘连在输尿管的表面，形成系膜样的结构，向内侧翻时，不得损伤输尿管。

显露交感干时需熟悉它的解剖特点和位置关系。交感干位置恒定，在腰椎体两侧，横突前方，腰大肌起点内侧，沿腰大肌纤维方向向内上方追查，可以找到交感干。交感干的实质硬度、解剖位置和形态特点可以区别于其他结构。交感神经有一定的硬度，可以区别于筋膜或纤维束;交感干呈串珠状，因有3～4个交感神经节的膨大，可以区别于其他行于腰大肌表面的神经，如生殖股神经和髂腹下神经;交感干借交通支连于腰神经前支，位置比较固定，不同于邻近的输尿管。左侧交感干内侧有腹主动脉，右侧交感干前内侧有下腔静脉，有时藏于下腔静脉后方，分离右侧交感干往往需要结扎和切断几支腰静脉，方可显露。最上一个腰交感干神经节达到第2腰椎外侧，体积最大，位置最恒定，既有白交通支(节前纤维)，又有灰交通支(节后纤维)连于腰神经，以下的交感神经节往往只有灰交通支相连。交感干切除一般只能达到髂总动脉的平面，不可能包括第5腰交感干神经节，通常只能切除最上三个交感干神经节和相应的交通支。

(周忠信　邓雪飞)