第一节　腹股沟区的层次结构

腹股沟区是腹前外侧壁的一部分，其层次结构是腹前外侧壁基本相同(图3-1)。

一、皮肤

皮肤较薄、柔软、有弹性。

二、浅筋膜

浅筋膜分为Camper筋膜和Scapa筋膜，两层于腹股沟区下部融合，续为会阴区的浅阴茎筋膜、阴囊肉膜和浅会阴筋膜(Colles筋膜)，它们在阴囊根部的移行处呈环状，称之为第三腹股沟环。浅筋膜两层间行有腹壁浅血管、旋髂浅血管及阴部外浅血管(图3-2)。

肋下神经外侧皮神经的前支，也进至腹股沟区的浅筋膜层。髂腹下神经则于腹股沟管浅环稍上方处穿过腹外斜肌腱膜内侧脚浅出，到达浅筋膜层，终末为前皮神经。这两种神经分支支配腹股沟区皮肤。

三、深筋膜

较疏松，与腹外斜肌腱膜附着甚紧，向下于腹股沟韧带下方约一横指处附至阔筋膜。腹股沟区深筋膜的内侧下份，同腹外斜肌腱膜内侧脚、外侧脚间的结缔组织合并，构成精索外筋膜。

四、腹外斜肌腱膜

腹外斜肌层在腹股沟区为腱膜成分，是本区的显著特点之一，它的意义在于:腱膜在腹壁防护中所起的作用不如肌组织有力，致腹股沟区的肌性防护仅由腹内斜肌和腹横肌承担，这是腹股沟区成为腹前外侧壁薄弱局部的一个原因;②于腹股沟区作切口时，首先见到的肌性层已是腹内斜肌而不是腹外斜肌。

腹外斜肌腱膜在本区形成许多结构，除前述的腹股沟韧带和腹股沟管浅环外，尚有内侧脚、外侧脚、脚间纤维、反转韧带、陷窝韧带和耻骨梳韧带等，它们都同腹股沟区疝有关，在疝修补中均有重要应用。

1.内侧脚、外侧脚和脚间纤维

内侧脚(上脚)较扁薄，越过耻骨嵴内侧半的前方，附着至耻骨联合前面，同对侧内侧脚的纤维交织;部分内侧脚纤维能越过白线插入到对侧内侧脚的后方。外侧脚(下脚)较粗壮，其大部分纤维系由腹股沟韧带的内侧端形成;此脚的下份弯绕过精索及其中层、内层被膜的下方，止于耻骨结节，距内侧脚约1cm。脚间纤维是一些呈弧形的腱性纤维，凹侧向下，构成腹股沟管浅环的外上缘，起着约束内侧脚和外侧脚，阻止浅环扩大的作用;脚间纤维可以缺如。

腹外斜肌腱膜纤维虽然形成了内侧脚及外侧脚，两脚之间却依然有伴随腹外斜肌腱膜的菲薄结缔组织连系着，这一结缔组织和深筋膜合并后，成为精索的外层被膜，即精索外筋膜，包套于提睾肌筋膜的表面。可见，腹股沟管浅环的环缘同精索外筋膜是相延续的，只是在沿浅环清除了精索外筋膜以后，浅环才能被清楚地见到。

2.反转韧带(reflected ligament)

薄而呈三角形，自腹外斜肌腱膜外侧脚的下端反转向上内侧方延伸，经耻骨嵴表面和内侧脚之后，腹股沟镰之前，加入到腹直肌鞘，同对侧反转韧带纤维在白线处交错;腹股沟管浅环的下界即由反转韧带和耻骨嵴的外侧半所形成;反转韧带有时缺如;发育良好的反转韧带对腹股沟管浅环的下内侧部分有某种程度的防护作用。

3.陷窝韧带和耻骨梳韧带

陷窝韧带又名腔隙韧带(lacunar ligament)，是腹股沟韧带的扩展部分，自腹股沟韧带内侧份向后内侧转向后外侧方，续至耻骨梳的内侧端。此韧带呈三角形，其尖端附着于耻骨结节，前边与腹股沟韧带连续，后边附着在耻骨上支和耻骨肌筋膜上，三角形的底边为外侧缘(游离缘)，薄而呈弧形，凹向外侧方，构成股环的内侧界。陷窝韧带外侧缘向外侧方沿耻骨梳延伸并附着于耻骨梳的部分，就是耻骨梳韧带(pectineal ligament)，又名Cooper韧带。

五、腹内斜肌、提睾肌、髂腹下神经和髂腹股沟神经

(一)腹内斜肌

腹股沟区的腹内斜肌纤维，起自髂前上棘及腹股沟韧带的外侧2/3段或外侧1/3段后方的髂筋膜，走向内侧下方，在腹股沟区的内侧1/3份移行为腱膜性成分，参与构成腹直肌鞘前壁。

腹内斜肌的最下份纤维作拱桥或弯弓状(弓状下缘)，肌纤维的起始部分遮挡在精索和精索内筋膜的外侧段，以及腹股沟管深环的前方，成为深环的前方防护屏障。腹内斜肌最下份纤维的中间段桥跨精索及精索内筋膜，成为它们的上方毗邻结构，此后移行为内侧段。内侧段为腱膜，它同深面的腹横肌相应部分联合成联合腱(腹股沟镰)，经精索及其被膜(居前)和腹直肌(在后)之间，止于耻骨嵴下方的耻骨体或耻骨梳。联合腱位在腹股沟管浅环的后方，是为浅环提供防护的重要结构。因而，腹内斜肌的最下份纤维，在前、上、后三个方位，与深环至浅环之间的精索及其被膜相毗邻，并且形成为深环和浅环的前方及后方屏障。

(二)提睾肌

提睾肌是一独立小肌，由松散排列的许多小肌束共同组成，肌束之间借疏松结缔组织相连，由此形成的囊形结构，称提睾肌筋膜。提睾肌筋膜是精索的中层被膜，它围套精索内筋膜，并且为精索外筋膜所鞘套。提睾肌的外侧份于腹内斜肌深方起自腹股沟韧带和髂前上棘，与腹内斜肌和腹横肌连续，或以一腱起始于腹股沟韧带中部，在近腹内斜肌内侧缘处由此穿出。外侧份肌纤维发起后，贴精索内筋膜的外侧面行向腹股沟管浅环，此段行程肌束较密集，表面有髂腹股沟神经伴行。出浅环后，肌束即展开并交织成网状，与阴囊(阴唇)前神经同行，外被精索外筋膜。

(三)髂腹下神经、髂腹股沟神经

两者的来源、去向等已于第二章叙述。髂腹下神经位于精索上方、腹内斜肌表面，髂腹股沟神经位于精索下方。有时两者合为一干、位于精索上方。腹股沟疝手术时分离应分离出二神经加以保护，甚勿损伤;损伤后，腹股沟区局部腹壁肌松弛，当腹内压增高时可能形成切口疝。

六、腹横肌和腹股沟镰

(一)腹横肌

腹横肌在本区起自髂前上棘和腹股沟韧带的外侧1/3段，或髂筋膜上份纤维横行，下份纤维行向下内侧方，肌的下缘较腹内斜肌下缘为高，其中86%高于深环，14%处在深环平面。肌性部移行为腱膜后，腱膜的上份同腹内斜肌腱膜合并，构成腹直肌鞘前壁的下份，附着于耻骨。下份腱膜纤维在耻骨的止点，较腹内斜肌者更为向外侧方延伸，即自耻骨结节沿耻骨肌线向外侧，及于股环的内侧缘，附着至耻骨梳韧带。

(二)腹股沟镰

腹股沟镰是由腹内斜肌和腹横肌下缘肌束形成的弓形边缘，其外侧部分遮于精索之前，弓形边缘中部跨于精索上方，弓的内侧端多已成腱性，经精索后方向内下附着于耻骨嵴和耻骨梳。腹股沟镰主要构成腹股沟管上壁，同时也参与形成管的前壁和后壁。腹股沟疝修补术无论是加强腹股沟管前壁或是加强后壁，均是将腹横肌弓形下缘和腹股沟镰拉向下方缝于腹股沟韧带或耻骨梳韧带上。

七、腹横筋膜

腹横筋膜铺衬于腹横肌的内面，在腹股沟区者较其他区域的为厚，并且有一些重要的连续关系和形成物。腹横筋膜构成腹股沟管之后壁，腹横筋膜增厚形成窝间韧带，但不恒定，从腹横肌下缘结缔组织纤维束向下达耻骨上支，从而加强了腹横筋膜(也即腹股沟管后壁)，此韧带后方(也即深面)有腹壁下动、静脉经过。腹股沟斜疝修补术，如果缝合窝间韧带以紧缩腹环时，易将腹壁下血管结扎进去。斜疝在腹环处嵌顿，切开腹环松解，由于腹环内侧有腹壁下血管经过，故不应向内侧切开，以防损伤血管出血，而应向外侧切开。

在腹股沟韧带的深部，腹横筋膜为一些同腹股沟韧带相平行的结缔组织所增厚，成为髂耻束(iliopubic tract)，起于髂骨嵴及髂前上棘，弓形弯过腰大肌及股血管前方，构成股鞘前壁。髂耻束中部与腹股沟韧带粘合，向内附于耻骨上支和耻骨梳韧带，其内侧端反折部分组成股环的内侧缘。

八、腹膜外筋膜

腹股沟区的腹膜外筋膜常包含一定量的脂肪，使腹横筋膜层和前腹膜壁层得以充分隔开。如腹膜外筋膜甚薄，且脂肪不多，有时可被误认是腹横筋膜层而错用于疝修补术。

腹股沟管深环处的腹膜前筋膜，可以说是精索组成结构的集散地。这些结构向深环会聚并集束进入精索内筋膜囊时，腹膜前组织也随之伸出，将输精管及睾丸血管联结成精索。若将腹膜外筋膜与精索血管分离，睾丸在阴囊内的位置将降下甚多，这可应用于隐睾整复手术。

腹膜外筋膜的脂肪可形成有蒂突起，进入深环，成为脂肪疝。在股疝病例中，腹膜前组织的脂肪总是在腹膜性疝囊之前先行疝出。

九、壁腹膜

壁腹膜是腹股沟区腹壁的最内层，此层向侧方连后腹膜壁层，向后下方越耻骨后上面续盆腹膜，向后上方移行为髂窝区腹膜。前腹膜壁层移行为髂窝腹膜的腹膜反折线，高于腹横筋膜与髂筋膜的移行线。腹股沟区的壁腹膜同腹横筋膜层联结疏松，但深环处除外，此处前腹膜壁层有一小窝，有时为一憩室样结构，伸入精索内筋膜囊内，此即腹膜鞘突的上段，女性者称Nuck管。