第三节　血　囊　肿

眼眶血肿是由于各种原因导致眶内出血，血液积存于眶内，外被机化膜包绕而形成的囊性肿物，因具有占位效应，常引起眶压增高、眼球突出及运动受限和其他眼功能障碍，处理不当会导致严重后果。

【病例摘要1】

患者女性，23岁，因左眼部突然肿胀3天入院。患者妊娠3个月，无其他全身病史。眼科检查：视力右眼1.0，左眼0.1，眼球突出度右眼12mm，左眼17mm，眶距96mm。右眼前节及眼底检查未见异常；左眼球突出，下睑轻度内翻，上睑下垂，皮下紫红色淤血，眼球上下转明显受限，结膜中度充血，下方角膜可见约2mm上皮缺损，瞳孔较对侧稍大，对光反射稍迟钝，眼底检查未见异常。眼眶CT示左眼上方可见密度不均匀软组织影，眼球受压向外下移位。临床诊断：左侧眶内骨膜下血肿，孕3个月。入院检查血常规、凝血功能均正常，给予脱水剂、止血及神经营养药物对症治疗，患者眼球突出逐渐好转，视力逐渐提高，入院后一周眼眶MRI示左眼球上方肌锥外见梭形信号影，T1WI、T2WI均呈高信号，边界清，眼球受压向下移位。因患者为妊娠妇女，考虑手术可能影响胎儿，遂于入院后第10天行血肿穿刺抽吸，抽出暗黄色不凝液体约6ml，患者突出的眼球复位，运动恢复正常，加压包扎，观察1天未再出血。出院后随访1个月患者左眼恢复正常（图2-3-1）。

【病例摘要2】

患者女性，39岁，因左眼球突然突出3天入院。高血压病史5年。入院后血压130/90mmHg，血常规、凝血功能均正常。眼科检查：视力右眼0.25，左眼0.15。眼球突出度右眼11mm，左眼14mm，眶距89mm。眶压右眼Tn，左眼T+1。右眼前节及眼底检查未见异常；左眼球上下转动轻度受限，结膜轻度充血，角膜透明，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，眼底检查未见异常。眼眶CT示左眼球后下方肌锥内外间隙高密度软组织肿块影，密度均匀，MRI检查显示T1WI为高信号，T2WI为中等信号，内信号不均，边界清楚。临床诊断：左眼眶内血肿，高血压病。给予脱水剂、止血及神经营养药物对症治疗5天，眼球仍有突出，行下方结膜切开入路肿物摘除术，术中见球后暗红色囊性肿物，边界不清，形状不规则，向肿物内注入耳脑胶凝固，分离周围粘连，病变完整摘除，病理诊断：血管畸形伴血肿，术后眼球复位（图2-3-2）。

【图片点评】

病例1患者左眼上睑皮下紫红色淤血，眼球突出移位，早期CT为边界不清的软组织密度影，伤后10天T1WI、T2WI均表现为高信号，病变位于眶顶部，呈梭形，边界清楚，上直肌受压移位，提示为眶顶骨膜下血囊肿。病例2于CT显示为肌锥内外血肿，出血后8天MRI显示信号不一致，呈中、高混杂信号。

【临床诊断提要】

1.年龄与性别

可发生于任何年龄，无性别差异。

2.发病原因

外伤、眶内血管畸形、血管瘤、手术并发症、血液病等。

3.发病特点

起病突然，逐渐加重。

4.眼部表现

突然眼球突出，甚至眼球脱臼，皮肤及结膜下淤血，视力下降，甚至丧失。有时伴有瞳孔散大、视乳头水肿、视网膜出血和眼压升高。

5.全身症状

头痛、恶心、呕吐，进食差等。

6.影像学检查

CT及MRI表现依出血部位不同而异，可为锥形、类圆形、梭形的高密度影。MRI依出血时间不同信号各异，慢性期血囊肿T1WI、T2 WI均为高信号。

【临床与治疗分析】

眼眶血肿是一种由于血液或血性产物组成的肿块，出血后其外发生反应性成纤维细胞增生形成纤维性囊壁。血囊肿是指早已存在的眼眶病变如血管瘤、血管畸形、淋巴管瘤等破裂出血而形成的肿物，外壁由内皮细胞相衬。造成眶内出血的原因很多，主要为自发性和外伤性出血两类。自发性血肿多合并有眼眶或全身系统性疾病，如局限性眼眶血管病变，文献报道主要为眶内静脉畸形以及血小板聚集异常所致，其余患者则无明确诱因。外伤性眶内血肿有3个来源：眶内血管性、骨源性和颅源性，因有明确的外伤原因，且常合并有骨折，诊断较易。

自发性眶内出血无明显性别和年龄差异，表现为突然发病。由于血流进入眶内，导致眶内容增加，出现眶内占位效应，压迫眼球使之突出移位、运动障碍及复视，个别可出现上睑下垂，如出血过多且位于后方，压迫视神经，可出现视力下降，眼球脱臼，甚至视力丧失，位置比较表浅的出血，皮下或结膜下可见淤血，血肿位于皮下者可触及肿块，因为眶内容积增大，可出现睑内翻，睑裂闭合不全和暴露性角膜炎。

由于眶内血肿主要由外面的纤维膜和其内的血性内容物组成，出血7天内的患者B超表现为中等回声或其内回声密集，有的显示为实性肿物，考虑与血肿内有凝血块，尚未完全液化有关，大于7天的大部分表现为液性低回声，可能与血肿已经液化有关。因血肿内无血管组织，故CDFI无血流信号。CT检查根据血肿部位不同而异，眶后部呈前宽后窄的锥形，光滑清晰，前部显示为类圆形高密度影。CT出现此影像考虑与眼眶结构有关，由于眼眶呈锥形，其开口处较宽大，眶尖较窄小，故在眶后部的血液由于压力原因向前移动，形成前宽后窄的锥形结构，而出血位于眶前部时，由于眶前部空间较大，故可以形成类圆形，而不是锥形，骨膜下时，由于骨质结合紧密，则表现为梭形。血肿MRI信号与颅脑硬膜外血肿的演变过程相同，随血肿的时间不同而出现不同的信号改变。超急性期，呈略长T1、短T2信号；急性期，呈等或长T1、短T2信号；亚急性期，呈短T1、短或长T2信号；慢性期T1 WI、T2 WI呈高信号，血肿周围可见弧形低信号环。本例1出血后10天T1WI、T2WI均表现为高信号，病例2于出血后8天表现T1WI、T2WI病变内与肿物周围信号不一致，呈中等或高信号，刘琳等认为，出血后不同时间的MRI信号改变和血肿内部存在三价铁血红蛋白和含铁血黄素成分有关。

本两例患者无任何诱因突然眼球突出、运动障碍及视力下降，临床检查有睑皮下淤血，结合影像学表现特征，应首先考虑眶内出血所致。分析出血原因，本例1患者无外伤、血液病及其他全身病史，无手术史，属自发性眶内出血，是否和眶内存在血管先天性畸形有关；病例2手术后病理证实为血管畸形破裂出血，既往有高血压病史可能是诱发因素。据临床报道，眶内出血多见于血管瘤或血管畸形，刘敏等报道眶内血肿28例，有12例为眼眶血管性病变，自发性出血6例，在刘琳等报道的65例眶内血肿中，经手术治疗者20例，具有基础性眼眶疾病者11例，其中6例病理证实为血管瘤及血管畸形，韩悦等报道30例眶内出血，有18例手术证实，其中静脉血管瘤伴血囊肿10例，可见血管瘤及血管畸形是眶内血肿的主要原因之一。本例1患者无任何原因的自发性出血，也不能排除眶内血管性疾病，因妊娠期间，且穿刺诊断治愈，故无法得到病理证实。

由于眶内出血发病较快，应和急性起病的疾病进行鉴别，如横纹肌肉瘤、眶内炎性假瘤、眼眶蜂窝织炎等。

治疗主要根据血肿的临床表现进行处理，对无复视及视力下降的较小的血肿可以进行保守治疗，例如应用止血药物结合静点高渗剂甘露醇等治疗，文献报道眶内出血一般在4~6周可以吸收。

眶内血肿短期内可形成凝血块，时间长后液化有纤维包膜包裹，形成血囊肿，故很难吸收，所以对复视、视力下降和眼球突出不能缓解的患者，可以手术或穿刺抽吸治疗，使眼球复位，以免造成对视神经及眶内血管的继发性损害。眶内同一部位反复出血者多有异常血管性病变，应当手术探查寻找病因，如有异常血管可外科胶栓塞、结扎或切除，眼眶血肿多位于眶后部，术中应当注意保护眶内组织，防止出现比原发病更严重的并发症。现在笔者大多数病例采用穿刺抽吸法，取得了很好的疗效。

眶内出血量大，眶压高，对视力影响严重，甚至视力降至光感的出血或血肿，应及时在B超引导下穿刺抽出血肿，术后加压包扎，并应用抗生素及止血药物。穿吸失败、视力丧失或视力恢复不理想的应开眶探查。

【作者思考】

眼眶血肿依据其病史、典型的临床及影像表现，一般较易诊断，但通过影像学图像分析，准确判断血肿的出血时间、部位、形状及血肿对视神经的挤压程度，这对治疗方法的选择至关重要。更重要的还要鉴别是单纯性和继发性出血，对血肿的正确评价为合理的治疗方式提供依据，以便能用最小的操作换取患者最好的效果。