- 神经外科医师查房手册
- 林志雄 张旺明主编
- 2652字
- 2021-03-24 03:22:49
病例7：颅骨凹陷性骨折
[实习医师汇报病历]
患者男性，2岁。因“外伤致哭闹不安2h”入院。患儿于入院前2h在楼梯上不慎跌倒右顶部着地受力，当即出现哭闹不安，无昏迷，无耳鼻溢液，无恶心及呕吐，无四肢抽搐。本院急救中心，头颅CT平扫示：“右侧颞骨、顶骨粉碎性凹陷性骨折”。
体格检查 T 37.2℃，R 28次/min，P 112次/min，BP 96/57mmHg。发育正常，营养中等，哭声响亮，无发绀。心肺、腹部检查未见明显异常，四肢无骨折体征。专科查体：神志清楚，右颞顶部头皮肿胀，局部中心区触及组织轻度内陷。GCS评分：E4+V5+M6=15。双侧瞳孔直径2.5mm，对光反应灵敏。双侧额纹对称。双侧鼻唇沟对称。鼻腔及外耳道无血迹及渗液。四肢肌力5级，肌张力正常，双Kernig征、Babinski征阴性。
辅助检查 头颅CT平扫（图1-24）示右侧颞骨、顶骨粉碎凹陷性骨折。
图1-24 头颅CT平扫
诊断 右侧颞骨、顶骨闭合性粉碎性凹陷性骨折。
治疗 完善常规检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，完善胸片、心电图等常规术前评估。拟急诊行右侧颞骨、顶骨闭合性粉碎性凹陷性骨折整复手术治疗。
主任医师常问实习医师的问题
该患者的临床特点是什么？
答：（1）幼儿患者，跌倒致右顶部着地受力，局部快速受力，受力面积相对较大。因幼儿言语表述困难，主要表现出哭闹不安。
（2）体格检查 右颞顶部头皮肿胀，局部触及颅骨内陷，无头皮破损。
（3）头颅CT平扫示右颞顶骨颅板全层向内凹陷约1.5cm，且凹陷区位于中央沟旁功能区附近。
结合患者的临床特点和头颅CT影像，符合右侧颞顶骨闭合性粉碎性凹陷性骨折的诊断。
颅骨凹陷性骨折的定义是什么？
答：颅骨凹陷性骨折指骨折局部以骨板凹陷（多0.5cm以上）为主要特征的一类骨折，它可以单独或与线状骨折合并发生。一般在致伤物作用面较局限、作用力较大且作用速度不快时才能形成，最多见于钝器打击时，也能见于锐器砍伤时。凹陷性骨折一般较局限，能较好地反映致伤物作用面的大小和形状。
颅骨凹陷性骨折的临床诊断要点是什么？
答：颅骨凹陷性骨折的临床诊断要点如下。①骨折局部头皮有挫伤或头皮血肿；②着力点可触及颅骨凹陷；③颅骨X线平片或头颅CT骨窗片可见到陷入骨折片的边缘呈环形、锥形或放射状的内陷。
颅骨骨折如何分类？
答：颅骨骨折常用的分类：①据骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折；②按骨折的形态分为线性骨折、粉碎性骨折、凹陷性骨折、穿入性骨折；③按骨折的部位分为颅盖骨折和颅底骨折。
颅骨凹陷性骨折常用的辅助检查方法有哪些？
答：（1）X线检查 平片上凹陷骨折表现常为颅板全层向内凹陷，单纯内板凹陷者极少见，骨折线多规则或呈环状，常部分透光，部分致密，为骨板断处凹陷和重叠所致。切线位片能确切显示凹陷的深度。
（2）CT检查 明确诊断及获取骨折详细信息的首选检查。骨窗像可清晰地显示凹陷性骨折的详细情况，常常是内板凹陷多于外板凹陷。个别情况亦有内板单独向颅内陷入。严重的凹陷性骨折常刺破硬脑膜，可伴局限硬膜外血肿。对于颅底骨折涉及颈内动脉管走行区，可行CT脑动脉血管造影成像，排除血管性损伤，了解骨折与动脉血管详细的关系。涉及矢状窦、横窦等静脉窦的凹陷性骨折应行CT静脉造影成像，充分了解骨折与静脉窦的关系。
[住院医师补充病历]
患儿在全麻下行右侧颞顶骨闭合性粉碎性凹陷性骨折整复手术治疗。做右颞顶部马蹄形切口，范围约6cm×5cm。探查见右颞顶骨向颅内凹陷性骨折，范围约5cm×4cm，最深内陷约1.5cm，骨折线并向颞底延伸。于凹陷性骨折旁钻一骨孔，铣刀沿骨折边缘铣下骨瓣。见硬脑膜上一长约1.0cm破损，予以硬脑膜裂口缝合封闭破损。骨瓣凹陷性骨折予以整复塑形并用钛连接片固定，骨瓣复位，用钛连接片固定于骨窗上。手术顺利，术中出血约50ml，未输血，术后麻醉清醒，患儿意识清楚，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反应灵敏。
主任医师常问住院医师的问题
儿童颅骨骨折与成人相比有什么特点？
答：儿童颅骨骨折有别于成人，表现如下。
（1）幼儿颅骨薄而软，有纤维隔，弹性较好，缓冲力强，钝性物致伤后除头皮青紫肿胀、皮下血肿、头皮裂伤等常见临床表现外，还会伴随出现颅骨骨折，且骨折处多表现为骨缝分离或凹陷性骨折，虽有凹陷，但未断裂，无明显骨折线，外表形状似“乒乓球凹陷”，多无明显神经系统症状，在生长中可自行复位，一般无需手术治疗。
（2）前额窦从4～5岁开始形成至青春期发育完全，因此，对于小于4～5岁的患儿不用担心额窦破坏引起的颅内感染的可能性。所以小儿颅骨骨折因年龄及解剖特点差异不同，在处理原则上同成人有很大差别。
颅骨凹陷性骨折手术治疗的指征是什么？
答：颅骨凹陷性骨折手术治疗的指征如下。
（1）闭合性凹陷性骨折凹陷深度在1cm以上。
（2）闭合性凹陷性骨折位于脑功能区，压迫导致神经功能障碍。
（3）开放性凹陷性颅骨骨折。
（4）闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血流回流障碍而出现高颅压患者。
儿童与成人颅骨凹陷性骨折的治疗区别是什么？
答：儿童颅骨凹陷性骨折的处理与成人的区别如下。
（1）在新生儿中颅骨骨折经一段时间可发生重新塑型的可能，在新生儿单纯颅骨凹陷性骨折尽可能采用非手术方法复位，可借负压装置床边手法复位，如果骨折不能塑型复位，可延期手术；年长儿童的凹陷性骨折由于不易重新塑型，有手术指征的应选择手术治疗。
（2）手术指征 包括：骨片陷入较深，刺破硬脑膜或进入脑内；头皮下有脑脊液积留征象；自行复位或非手术方法复位失败。
[主治医师补充病历]
术后复查头颅CT平扫（图1-25）示右颞顶骨骨折整复良好，脑组织复位，无迟发血肿，患儿神志清楚，无神经功能障碍。
图1-25 术后复查头颅CT
主任医师常问主治医师的问题
小儿颅骨凹陷性骨折行钻孔撬复术的指征是什么？
答：（1）具有颅骨凹陷性骨折手术治疗的指征。
（2）患儿<2岁，受伤时间<2周，仅仅需要处理骨折，或者无活动性出血且仅有少量硬膜外血肿并可以从骨孔处清除时。
颅骨凹陷性骨折行钻孔撬复术的手术要点是什么？
答：在凹陷附近的正常颅骨钻孔，凹陷骨折下方剥离硬脑膜后，小心经硬膜外将神经剥离子置入骨折下方凹陷最低点顶起，将陷入的骨片撬起复位。
颅骨凹陷性骨折整复手术的注意事项有哪些？
答：（1）颅骨钻孔在骨折和正常颅骨的边缘，撬复困难的可改用铣刀沿骨折周围取下凹陷颅骨，复位后用钛连接片固定。
（2）新鲜、清洁的游离骨折片可以用钛连接片固定；凹陷性骨折中已粉碎的碎小骨片应予以摘除；严重污染的骨折片应该取除，待二期修补。
（3）对静脉窦表面的凹陷性骨折必须先做好充分的止血和输血准备。对静脉窦的小破口可用明胶海绵压迫止血，为防脱落可用细丝线固定。较大破口可用细丝线缝合后再予以明胶海绵或止血纱布外敷。
（4）术中若见到硬膜青紫、张力高时应切开探查有无硬膜下血肿或脑内血肿；悬吊硬膜以防继发硬膜外血肿。
（5）早期手术以降低感染率。
（6）当开放性骨折伤口严重污染或>24h，颅骨成型修补术应在1～2个月后进行。
主任医师总结
颅骨凹陷性骨折多见于额骨和顶骨，常为作用力大、接触面小的钝器打击或头颅碰撞在凸出的物体上所致。可依据颅骨X线摄片和头颅CT及骨窗片来明确诊断，同时要注意根据小儿和成人两者间的颅骨凹陷性骨折不同特点区别对待，掌握凹陷性骨折手术的适应证和注意事项。
参考文献
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[5] 中国医师协会神经外科医师分会.中国颅脑创伤外科手术指南.中华神经外科杂志，2009，25（2）：100-101.