1.1　我国农民工医疗保障政策

农民工群体由于其身份和工作性质的特殊性，一直面临着较为严峻的医疗和健康问题。一方面，农民工群体活跃在城市社会中的各行各业，其中，建筑、采矿、服务、餐饮等行业是农民工择业时的主要选择。他们从事着相对艰苦的工作，但却只能获得微薄的报酬，他们往往面临工作环境恶劣、工作时间长和生活条件差的问题；在务工过程中容易出现大量职业病和工伤，患传染病和感染性疾病的风险也明显高于本地人群。另一方面，现行的户籍制度人为地将城市与农村居民割裂开，而农民工作为城市中“流动的打工者”，尽管生活在城市，却因其户籍受到了排斥，使他们缺乏安全感和归属感。此外，城市居民对农民工往往存在一定的偏见与歧视。这样更容易造成这个群体普遍产生心理失衡，并由此导致心理和精神健康问题。但是由于经济条件、社会保障等因素的制约，他们对医疗资源的利用率并不高，整体健康状况令人担忧。此外，许多地区还出现了农民工由于负担不起医疗费用等原因而延误治疗的情况，甚至出现需住院但放弃住院的情形。因此，农民工群体的健康问题不容忽视，政府亟须为他们建立一套完善的医疗保障制度，这一制度能够在农民工罹患疾病时提供相应的支持，使他们能够及时接受现代化的医疗服务，并为他们减轻一定的医疗负担，使他们能以更强健的体魄投入到工作中。农民工医疗保障制度的建立直接关系到他们的医疗行为与健康状况，影响到他们的工作与生活，也关系到整个社会的稳定发展。

过去的几十年来，中国在社会转型和经济发展模式上经历了深刻的转变，在较短的时间内使6亿多人脱贫，基本解决了全国人民的温饱问题。与此同时，中国卫生事业同样取得了令人瞩目的成就。长期以来，中央和地方高度重视医疗保障工作，结合不同时期的经济发展水平和社会现状，在医疗卫生领域进行了一系列行之有效的改革，居民健康水平和预期寿命显著提高，医疗保障体系日臻完善。而对于近年来凸显的农民工医疗健康问题，各级政府也陆续出台了一系列政策，力求加强对农民工群体的健康维护，建立适用于这一群体的医疗保障制度，致力于改善这一群体的医疗与健康状况，促进我国劳动人口的整体人力资本水平在稳定中提升。接下来，本节将对我国医疗保障体系的改革过程和农民工所享有的医疗保障福利进行梳理和总结。

1.1.1　我国新型医疗保障体系的建立与改革历程

中国曾经是基层卫生服务和实践传染病预防与控制的先驱者，近年来在实现全民医保、建立多维医疗保障体系方面也是成绩斐然。伴随着社会经济的高速发展，人均收入增加，贫困率下降和城乡生活水平提高，医疗卫生领域也经历了翻天覆地的变化。从赤脚医生到覆盖城乡的多维医疗保险体系，再到成果显著的公共卫生运动等诸多医疗卫生政策的实施，使得我国人口死亡率大幅下降，居民健康水平显著提高，人均期望寿命有了前所未有的增长。[3]2009年启动的新一轮医改也取得了诸多实质性进展和明显的成效。新医改后，中国在较短的时间内近乎实现了全民基本医保，截止到2011年，覆盖率达到了95%以上，被国际社会誉为“中国速度”。同时，卫生服务利用水平也相应提高，自付费用在卫生总费用中所占比例下降，医疗卫生服务分布更加均衡，服务的可及性和可负担性得到改善。基本药物制度改革减少了不合理用药，增加了有效药物的可及性，也减少了各大医院“以药养医”的不合理激励方式和创收手段。此外，新一轮医改中，鼓励了社会力量参与医疗卫生领域建设，民营部门参与社会办医，在一定程度上减轻了公立医院的过度拥挤。最后，改革还带动了地方在医疗卫生领域支付方式和服务提供方面的许多创新试点，并为下一阶段的改革打下了坚实的基础。

1.探索中前行——加速推进医疗体制市场化改革（20世纪90年代）

新中国成立之后，人口健康问题受到党和政府的高度重视，医疗保险制度的建立正式启动。在高度集中的计划经济体制下，公费和劳保医疗制度正式建立，参保的城镇职工和家属可以享受基本免费的医疗服务。这一医疗制度是与当时的经济体制相适应的，在当时的历史条件下，我国整体经济发展水平相当低，社会保障等一系列配套政策都不健全，通过这一制度安排，几乎满足了全社会居民的基本医疗卫生服务需求。这一制度让几十年来饱受饥饿、战争、动乱的中国居民的整体健康状况和期望寿命得以迅速提高，疾病防治能力不断增强，卫生科技水平迅速提高，居民主要健康指标处于发展中国家前列。本次改革因其绩效显著，引起了世界的关注，也成为欠发达国家开展和繁荣医疗卫生工作的典范。但随着改革开放的全面展开，片面追求全民所有制和平均主义带来的医疗资源浪费、医疗供需匹配不当、医疗费用过快增长等弊端逐一暴露，过分强调医疗卫生事业的福利性质、过分严格的政府计划管理和在医疗行业投入不足使这一制度逐渐无法适应经济社会发展的需要，医疗体制的市场化改革迫在眉睫。

于是，在20世纪90年代，为了建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗保障体系，满足时代的发展要求，我国开始进行医疗保障制度改革的试点工作，推进医疗体制的市场化。

1992年，卫生部依据《中共中央国务院关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，提出“衣食靠自己，创建靠国家”的精神，要求医院实行“以副补主、以工助医”的政策路线。这一思路扩展了医药卫生领域的收入来源，在一定程度上补充了医院的开支不足。1993年，中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，“建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度”的提出意味着医疗保障制度改革成为社会主义市场经济体制建立的重要内容，新型医疗保障体制的建立开始在探索中前行。1994年，国务院批准了在江苏省镇江市和江西省九江市开展社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度“两江试点”。在良好的社会反应下，1996年开始扩大试点范围，进行全国推广。深圳、上海、青岛、海南等地均开始积极探索，进行医疗保险的市场化改革。各地区的探索与试点为接下来的医疗体制改革积累了宝贵的经验，为新阶段的工作指明了方向。1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》作为这一次改革的基本方向和依据，明确了医疗体制改革的指导思想与目标，提出了医疗卫生保障工作的奋斗目标和指导思想。该决定强调了推进医疗卫生保障改革的基本内容和总体要求，主要涵盖卫生管理体制方面的改革、城镇职工医疗保险制度方面的改革、医疗卫生机构运作机制的改革、继续发展社区卫生服务等，为进一步的改革奠定了基础。

2.初见成效——初步建立各类社会医疗保险形式（20世纪90年代末到2008年）

在全国各地区的试点经验基础上，改革进入全新的阶段，各类社会医疗保险逐步建立。1998年，中国劳动与社会保障部成立，医疗卫生领域由中央统一管理的模式正式形成，一改过去分散管理、缺乏统筹的传统形式。

同年，国务院下发《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，提出了建立城镇职工基本医疗保险制度、多层次医疗保障体系和医药管理体制配套改革的任务和原则，开始在全国建立城职保制度，取代原有的劳保医疗制度。与原制度不同的是，城职保覆盖了城镇中所有公有制及非公有制企业的正式就业员工，大大扩大了保障范围。这一决定的颁布标志着我国城镇职工医疗保险制度正式确立。2000年2月，国务院办公厅发布了由国务院体改办、国家计委、财政部、卫生部等八部委《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（国办发〔2000〕16号），规定了城镇医药卫生体制改革的目标、任务和基本政策，提出：“卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段加强宏观管理，并逐步实行卫生工作全行业管理。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策；营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。扩大公立医疗机构的运营自主权，实行公立医疗机构的自主管理，建立健全内部激励机制与约束机制。实行医药分开核算、分别管理。”

自2003年起，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，我国政府开始在全国范围内试行并逐步推广新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）。新农合作为一种新的医疗保障计划，旨在缓解农民因病致贫和因病返贫的现象，并为农民获得基本医疗卫生服务提供保证。它由中央政府、地方政府和农户共同筹资，建立以住院统筹和门诊统筹为主的新农合基金，在解决广大农民“看病难、看病贵”的问题上发挥了重要作用。自实施以来，新农合在中国迅速发展：2003—2009年，人均筹资水平从30元上升至100元（其中，政府补贴从20元上升至80元）；参保人数从0.8亿升至8.3亿；参保率从75%升至94%，提前并超额完成了“十一五”规划要求的覆盖面达农村人口80%以上的目标。表1-1总结了这一阶段新农合的参保情况和发展趋势。

表1-1　2004—2009年新型农村合作医疗的发展情况

资料来源：历年《中国卫生统计年鉴》。

与此同时，医疗卫生领域一系列问题的出现，特别是人民群众“看病难、看病贵”问题的严重存在，促使医疗卫生管理机构及相关学者对我国医疗卫生体制改革进行反思，并引发了一场关于“如何评判医改”的大讨论。2005年8月初，国务院发展研究中心和世界卫生组织关于“中国医疗卫生体制改革”的合作课题组正式公布了课题报告，该报告在总结和反思我国历年医改的基础上，得出了当时中国的医疗卫生体制改革“基本上不成功”的结论。这一结论主要建立在市场主导和政府主导争论的基础之上，也正是因为这份报告让2005年成为新一轮医疗体制改革的起点。同年9月，《2005年人类发展报告》由联合国开发计划署向世界颁布，该报告认为中国医疗体制并未救助迫切需要的弱势群体（尤其是农村贫困人口），因而得出了医改基本失败的结论。2006年年初，世界卫生组织公布了对192个成员的医疗体系绩效评价的结果，中国人均医疗费用及医疗业绩综合评价指标排位落后，尤其是收入分配公平度仅列第190位，排在倒数第3位。以上报告和数据引发了国内外学术界和政策界的广泛讨论，但“医改基本不成功”的结论逐渐得到了社会各界的普遍认同并引起了我国各级政府的高度重视。2006年6月，国务院专门成立了深化医药卫生体制改革协调工作小组，研究深化医药卫生体制改革的重大问题。

为了进一步扩大医疗保障的覆盖范围，建立多层次的医疗保险制度，尤其是加强对城乡弱势群体的保护，国务院在2007年出台了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年开始在全国部分城市试点城居保制度，到2010年在全国范围内全面推开。更重要的是，从2003年开始，政府出台了一系列事关城乡居民医疗保障的方针政策，旨在通过财政转移支付这一经济公平分配的手段来建立社会安全网以实现人人享有医疗服务的目的。同时，为了解决困难群众医疗难的问题，民政部、卫生部、财政部于2003年联合制定《关于实施农村医疗救助的意见》，农村医疗救助正式开始实施。此外，2005年，国务院办公厅转发《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，城市医疗救助试点工作也开始起步。

根据《2010中国卫生统计年鉴》公布的数据，到2009年，约有12亿人参加了基本医疗保险。其中，2.2亿就业人员参加了城镇职工医疗保险，1.8亿城镇居民参加了城镇居民医疗保险，8.33亿农民参加了新型农村合作医疗。表1-2反映了这一阶段基本医疗保险在我国的发展情况。

表1-2　2004—2009年基本医疗保险筹资与支出情况

注：城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗分别从2007年和2004年开始推广实施；“—”表示该数据不存在；“#”表示数据未公布。

资料来源：《中国劳动统计年鉴》（2004—2009），《中国卫生统计年鉴》（2008—2010）。

而随着基本医疗保险参保人数的增加，基本医疗保险基金的筹资和支出也逐渐提高。从表1-2可以看出，2004—2009年城镇职工医疗保险基金收入由1141亿元提高到3672亿元，支出由862亿元提高到2797亿元。2007—2008年城镇居民医疗保险基金收入由43亿元提高到154.9亿元，支出由10.1亿元提高到63.9亿元。2005—2009年新型农村合作医疗的筹资由75.4亿元提高到944.3亿元，支出由61.8亿元提高到922.9亿元。由此可见，基本医疗保险的保障水平在逐步提高。

3.改革中进步——基本确立全民基本医疗保障体系（2009年至今）

2009年，中国启动了新一轮的国家医药卫生体制改革，党中央国务院颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），确定了以逐步建立基本医疗保障体系为首的新一轮医疗改革的总方针，提出“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平”。《意见》中提出“从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作任务繁重”，并承诺将在新一轮改革中大幅增加卫生投入，让全体国民到2020年都能享受到可负担的、公平有效的卫生服务。在前一轮改革基础上，新医改开始的前3年，国家在医疗卫生领域的投资就达到了13800亿元，重建了政府在医疗卫生筹资和公共产品提供方面的主导地位。《意见》重点强调了以推进基本医疗保障制度建设为首的五项重大改革。而改革所倡导的新型基本医疗保障体系主要是指以政府为主导的各类基本社会医疗保险形式，如城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗，及城乡医疗救助，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。几种主要的医疗保险形式覆盖不同的人群，有着不同的筹资方式和保障水平，具体的比较结果见表1-3：

表1-3　新农合、城居保和城职保的比较

到了2010年，医改渐入“深水区”。医改覆盖面得到进一步扩大，提前一年在全国范围内推开城居保，在校大学生被纳入城镇居民医疗保险的保障范围，医疗保险的覆盖病种也从重点保大病逐步向门诊小病延伸。中央财政医疗卫生支出累计达到2490亿元。①2011年，医改开始公立医院改革的“深水博弈”。当年，公立医院改革拉开序幕，提出要对公立医院的管理体制、运行机制、监管机制和公立医院补偿机制等进行改革。但因公立医院中违规创收、红包回扣、收费不合理、医生态度差、医疗服务质量低下等问题，公立医院的改革过程仍屡遭诟病，并没有达到预期效果。2012年，“十二五”提出医改规划的三项重点，即“保基本”“强基层”“建机制”，要求加快健全全民医保体制，巩固完善基本药物制度并全面推进公立医院改革。2014年，针对公立医院改革收效甚微的情况，进一步提出要深化公立医院改革、提高保障力度、支持社会办医。国务院总理李克强在当年的政府工作报告中提出当年的医改工作重点是：“推动医改向纵深发展。巩固全民基本医保，通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度。完善政府、单位和个人合理分担的基本医疗保险筹资机制，城乡居民基本医保财政补助标准提高到人均320元。在全国推行城乡居民大病保险。县级公立医院综合改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。扩大城市公立医院综合改革试点。破除以药补医，理顺医药价格，创新社会资本办医机制。巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业。”2015年，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》，明确破除以药补医，推动建立科学补偿机制。将当年医改的重点放在了药品价格改革和薪酬制度改革上，提出所有县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外），严禁给医务人员设定创收指标，公立医院优先配置国产设备和器械，药品实际交易价格由市场竞争形成，完善短缺药品供应保障和预警机制，基本医保参保率稳定在95%以上。

截止到2016年，新医改已经走过了六个年头，经过几年的发展，我国已经基本确立了以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险及医疗救助制度等为主要内容的基本医疗保险体系。经过近六年的实施，新医改涉及医疗卫生领域的方方面面，已经取得众多显著成绩。从基本医保覆盖面上看，我国以几乎前所未有的速度实现了近乎全民覆盖的基本医保，2011年全国医保覆盖率首次超过95%，包括慢病在内的十二大类基本公共卫生服务已实现医保的免费覆盖。从医保的保障水平看，政府对医疗保障系统的补助显著提高了医疗保险对居民的保障水平，降低了个人自付比例，在一定程度上缓解了低收入人群“因病返贫”的窘境。从医药市场的发展看，基本药物制度减少了不合理用药、过度用药的情况，政府取消了医院的主要创收途径——药品加成，增加了有效药物的可及性。从医院发展的角度看，县级公立医院改革正全面推开，城市公立医院综合试点不断扩大，公立医院正在向高水平、高效率医疗机构转型。另外，政府还投入大量资金改扩建各级医疗卫生机构，特别是基层医疗卫生机构，并增加卫生工作人员数量，提升其技能水平。对于广大离开家乡在城镇务工的农民工群体而言，此次医改及医疗保障制度的建立是一个巨大的福音。2009年国务院公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》中明确指出，今后将以城乡流动的农民工为重点，积极做好基本医疗保险关系转移接续工作，妥善解决农民工基本医疗保险问题。政策规定，对于广大参加城镇职工医保有困难的农民工，可以自愿选择参加城镇居民医保或户籍所在地的新农合。因此，在新型医疗保障体系之下，他们将第一次被正式纳入全国性的医疗保险计划中来，享受到医保所提供的种种服务。

近几年，参加城镇基本医疗保险人数逐年上升，其中，参加职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人数均在不断上涨。截至2015年年末，城镇基本医疗保险参保人数为66569万，较上年增加6822.1万。其中，参加职工基本医疗保险人数28894万，增加598万；参加城镇居民基本医疗保险人数37675万，增加6224.1万。具体情况如图1-2所示。

资料来源：历年《中国卫生统计年鉴》。

在这一阶段，由于城居保的发展以及部分农村户口转为城市户口，参加新型农村合作医疗的人数有所减少。2010—2014年，新农合的参保人数从8.36亿减少为7.36亿，但参合率从2010年的96%上升到2014年的98.9%。具体情况如表1-4所示。

表1-4　2010—2014年新型农村合作医疗的发展情况

资料来源：历年《中国统计年鉴》。

此外，城乡居民救助制度也在近几年不断完善，逐步覆盖所有城乡低保对象，并进一步扩大覆盖范围。表1-5显示了近年来城乡居民救助的发展情况。

表1-5　2010—2014年新型农村合作医疗的发展情况

资料来源：历年《中国统计年鉴》。

经过多年的努力，我国医疗体制的综合改革成效显著，我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，确立了新型的城镇职工和居民基本医疗保险制度模式，将医疗保险的覆盖面扩大到了广大农村居民，并逐步将农民工群体纳入医疗保险的覆盖范围。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。可以看出，目前我国已经形成了以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险及医疗救助制度等为主要内容的多层次基本医疗保险体系。

4.我国医疗保障体系面临的新问题和改革方向

虽然中国在医疗卫生领域改革中已经取得了诸多成就，但是在新的时代背景和经济发展阶段下，我国在进一步深化医疗卫生改革、提供高质量医疗服务等方面还面临着诸多新的挑战。第一个挑战是老龄化进程的日益加快和慢性非传染性疾病（慢病）负担的加重。截至2014年年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。据预测，21世纪中叶我国老年人口数将达到峰值，超过4亿，届时每3人中就会有一位老年人。[4]目前，我国已经步入老龄化社会，人口红利逐渐消失，这将对我国的医疗保障体系承载力提出巨大挑战。此外，社会和经济转型推动了城镇化进程，科技的迅速发展也改变了人们的生活方式，使慢病成为中国居民的最主要的健康威胁，在每年约1030万例死亡中，慢病所占比例超过80%。[5]探究慢病负担加重的原因，除了老龄化之外，吸烟、酗酒、饮食结构不合理、久坐不动的生活方式和高风险行为以及空气、水质污染等环境因素均导致了我国慢性病患者激增。慢病的高发对我国居民健康水平的提高存在着较大的负面影响，对我国现有的医疗资源和医疗水平提出了新的挑战，也势必将成为我国未来医疗改革的重要组成部分。

第二个挑战是如何突破当前医疗体制改革中的瓶颈，进一步提高全国医疗服务体系的有效性和效率。自2008年以来，中国医疗卫生开支增速远高于GDP增速。随着我国人口结构的迅速老龄化、社会基本医疗保障体系的全面推开和不断完善，目前已经暴露出我国医疗费用快速上涨以及政府预算压力较大的问题。根据世界银行的预测，如果没有适当的费用改革，我国卫生总费用将由2014年占GDP的5.6%增长至2035年占GDP的9%以上[6]，过快的卫生支出增长会加重个人、企业、政府的负担，医疗保障体系势必难以维系。

第三个挑战是我国目前的医疗服务质量还处于较低水平，医疗体系运转效率较低。我国的医疗卫生体系仍以公立医院为主导，医院是多数患者的首诊地和接受医疗服务的起点，在医疗卫生领域占有核心地位。一方面，病患仍然是被动的服务接受者，在一个长期强调治疗过程而不是预防保健的环境里，病患很少能够通过自我管理直接参与到医疗服务体系中。另一方面，由于医疗资源过度集中在公立医院，基层医院、民营医院与公立医院之间差距悬殊。因此，基层医疗机构和民营资本没有在医疗市场中发挥应有的作用，造成了公立医院“人满为患”而基层医院“无人问津”的现状，直接影响了患者接受的医疗服务水平。此外，受政府直接领导控制的公立医院在管理上没有充分的自主权，使得设备、资金、人才等没有得到合理配置，过度拥挤的医院内部运转仍十分低效。

总而言之，中国需要确保在医疗卫生领域的长期可持续发展，这就要求未来的改革能够及时应对社会发展面临的诸多挑战。2015年，中国人均期望寿命为76.2岁，比2010年提高1.5岁，高于同期全球1.3岁的平均增幅；人民的健康水平在同等收入国家里，依然是佼佼者。展望未来，不可逆转的城市化进程和经济发展速度的加快提高了人们对于医疗服务的需求，也使人们对卫生服务的期望值不断提高，公众希望卫生体系能提供更方便、更实惠和更优质的医疗服务，这些都为进一步的医疗体制改革提出了新的方向和要求。

在取得了前述成果的基础上，中国需要进一步深化医疗卫生体制改革，应对新的时代挑战。2015年10月，《中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报》发布，公报就中国共产党关于未来“十三五”规划的建议进行了阐述。其中在医疗健康领域提出了“健康中国”的国家战略，将改善全民健康作为卫生系统的主要战略目标。该战略提出，推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、衔接互补的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式，发展远程医疗。促进医疗资源向基层、农村流动，推进全科医生、家庭医生、急需领域医疗服务能力提高、电子健康档案等工作。鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营医院和公立医院同等待遇。加强医疗质量监管，完善纠纷调解机制，构建和谐医患关系。这一战略将指导“十三五”期间（2016—2020年）卫生改革的规划和实施，凸显了国家对维护国民健康的高度重视和坚定决心，将成为今后5年推进健康中国建设的纲领性文件。

1.1.2　我国农民工所享有的医疗保障体系

我国的医疗保障体系经历了探索中前行的市场化改革、各种社会保险的初步建立和全民医疗保险体系的构建与完善等阶段后，已经形成了以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险及医疗救助制度等为主要内容的多层次基本医疗保险体系。而随着我国农民工医疗和健康问题的日益凸显，农民工所享有的医疗保险体系也在逐步建立和完善。下文将对农民工在我国新型医保体系改革进程中所享有的医保政策的变化和完善情况进行梳理，并对现有的一些试点模式进行分析总结。

2006年春，国务院颁发《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号），为贯彻落实这一政策精神，进一步做好农民工医疗保障工作，同年，劳动和社会保障部颁发《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》（劳社厅发〔2006〕11号），提出以省会城市和大中城市为重点，以农民工比较集中的加工制造业、建筑业、采掘业和服务业等行业为重点，以与城镇用人单位建立劳动关系的农民工为重点，规划统筹，分类指导，分步实施，全面推进农民工参加医疗保险工作。从此，农民工逐渐被医保制度“全覆盖”。截至2010年，除中央直属机构和其他极少数省级机关外，全国各省份的公费医疗制度已陆续完成了向城镇职工基本医疗的转变。

截至2016年，在城镇务工的农民工可以享有基本医疗保险平台以及商业医疗保险平台所提供的保障。同时，各地方还根据自身情况开展了多种形式的农民工医疗保险制度，其中一些保险制度与现有的城镇基本医疗保障平台相结合，取得了令人满意的效果。

1.基本医疗保险平台

随着中国基本医疗保险制度的建立，农民工同时具备了新农合、城居保、城职保以及其他社会保险的参保资格。同时，部分地区推出了专门针对农民工的医疗保险。在国家政策的支持下，农民工的医疗保险覆盖率有了明显提高。

在城镇地区，早在1998年，我国便开始在全国建立城职保制度，取代原有的劳保医疗制度。城职保覆盖了城镇中所有公有制及非公有制企业的正式就业员工。对于农民工而言，如果在务工的城镇地区与其雇主签订长期的劳动合同，部分城市允许农民工参加城镇职工基本医疗保险计划来解决他们的医疗保障问题，有条件的雇主可以为他们建立专门的医疗保障卡，实行社会统筹与个人账户相结合的制度。其中雇主负责社会统筹部分，个人及雇主缴费的小部分进入劳动者个人账户。

在农村地区，为解决广大农民的看病保障问题，2003年我国出台了《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，逐步建立了以政府补贴为主，农户、集体和政府共同出资的新型农村合作医疗制度（即新农合）。与原来的农村合作医疗相比，新农合突出政府的主导地位，由中央政府和地方政府共同筹资，建立以住院统筹和门诊统筹为主的新农合基金，保证了风险的分摊和资金的充足。在实施后的短短几年内，新农合在全国各地得到了迅速发展。从2003年到2009年，人均筹资水平从30元上升至100元（其中政府补贴从20元上升至80元），参保人数从0.8亿升至8.3亿，参保率从75%升至94%，提前并超额完成了“十一五”规划中覆盖面达农村人口80%以上的目标。至2010年，新农合已基本覆盖了全部农村人口。对于农民工群体而言，如果参加城镇职工医疗保险有困难，可以选择参加其户籍所在地的新农合，享受农村地区的医疗保险服务，且新型农村合作医疗是针对农民设计的医疗风险分散计划，费率较低，享受国家财政补贴，比较适合广大农民工群体参保。

此外，在城镇中，广大非正式就业[7]及无业居民（包括老人和儿童）由于不符合参加城职保或公费医疗的条件而依然是医疗保障制度的盲区。为了实现人人享有医疗保健的目标，国务院于2007年7月发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年开始在全国部分城市试点城居保制度，到2010年在全国全面推开。城居保的目标群体是未被城职保覆盖的其他城镇居民，约为4.2亿人口，主要包括未成年人、已达退休年龄而无退休待遇的老人、非正式就业人员以及无固定工作或稳定收入的非从业人员。自试点推广以来，城居保得到飞速普及。根据《2009中国卫生统计年鉴》的数据，2008年年底首批试点城市参保率达到60.4%，参保人数达到11826万人。对于农民工及其随迁家属而言，若无法被纳入城镇职工医疗保险，也可以通过自愿参加城居保享受城市的医疗保险制度，享受地方政府在医疗服务上的补贴。

2.商业医疗保险平台

除以上基本医疗保险平台以外，农民工根据自身条件还可以参与商业医疗保险，以及各城市专门为农民工设计制订的医疗保险计划。其中，商业医疗保险在整个医疗保障体系中起到重要的补充作用。在2009年4月6日国务院发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出，要大力发展商业医疗保险作为基本医疗保险制度的补充，以保障民众能够顺利接受医疗服务，文件提出要“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。同年6月，中国保监会下发《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，规定了经办各类医疗保障管理服务的商业保险机构所应具备的八项资质条件，同时鼓励和支持符合条件的保险公司积极开展各类基本医疗保障管理服务。这些政策的支持为商业保险公司进入医保体系打开了闸门。

商业医疗保险平台主要补偿基本医疗保险不予支付的新药及进口药品费用，以及部分高级诊疗项目的费用，同时，它还用于补偿大额医疗开销中超过基本医疗保险报销上限的自付费用部分。此外，对于许多没有被基本医疗保险制度所覆盖的农民工人群（例如个体经营者、自由职业者、自由企业者等），商业医疗保险可以解决其医疗保障的需要。近年来，一些商业保险公司还与政府部门合作，参与新农合等社会基本保险的管理和运作（例如“江阴模式”“新乡模式”等）。与基本医疗保险相比，商业保险的主要优势包括：（1）“针对性”强，农民工群体的构成比较复杂，不同工种面临的疾病风险和不同个体的需求都存在较大差异。而商业健康保险可以根据人群的异质性设计个性化的保险产品，从而提高了农民工医疗保险的个体针对性，实现不同时间段、不同务工工种的不同健康特征的农民工医疗保险险种设计。（2）“便携性”强，商业医疗保险可以凭借完善的全国性信息系统的管理平台，实现跨区域管理，从而克服基本医疗保险制度不可携带的弊端，实现城乡之间、不同统筹地区间医疗保险业务的连续对接和快速响应，打破行政区划的限制，实现全国范围的理赔，从而较好地适应农民工的地域流动性。（3）“时效性”强，商业化运作的保险公司往往能提供完善便利的保险服务，尤其是理赔报销环节，相较于基本医疗保险平台，商业医疗保险往往在报销审核流程上予以简化，并缩短了支付等待时间，提高了保险基金利用的公平性与效率。理赔具有明显的时效性特征，十分适用于流动性比较强的农民工医疗保险，使农民工的医疗保险赔付及时到位。

3.多种形式的农民工医疗保险制度

劳动和社会保障部早在2006年5月就发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，要求各地方政府因地制宜，实行多种形式的农民工医疗保险制度。其中具有典型意义的做法有以下三种：

一是以北京、广州为代表的“扩面”模式，将农民工直接纳入现行的城职保制度，农民工在缴费水平、待遇水平方面与城镇职工有所差别。

2004年，《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》（京劳社办发〔2004〕101号）颁布。这一暂行办法适用于北京市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和与之形成劳动关系的外地农民工。根据这一暂行办法，北京市农民工基本医疗保险的参保对象是外地农民工，即在国家规定的劳动年龄内，具有外省市农业户口，有劳动能力并与北京市城镇用人单位形成劳动关系的人员。而从外地进京的保姆、小时工和市场摊贩等并不在暂行办法的保障范围内。北京市农民工基本医疗保险覆盖的费用只包括三类：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。在缴费模式上，由用人单位缴纳基本医疗保险费，外地农民工个人不缴费。用人单位以上一年本市职工月平均工资的60%为基数、按2%的比例按月缴纳基本医疗保险费，其中1.8%划入基本医疗保险统筹基金，0.2%划入大额医疗互助资金。按这一暂行办法缴费，外地农民工不建个人账户，不计缴费年限，缴费当期享受相关待遇。可见，这一模式遵循的是“保大病、保当期”的理念。

该模式从理论上讲较为理想，但事实上，农民工由于流动性大，工作变换频繁，大部分甚至有回乡务农的可能性。因此，在现阶段，这一模式只能在少数发达城市实行，要大规模地推广还面临诸多困难，无法从根本上解决农民工医疗保障问题。

二是以上海、成都为代表的针对农民工群体而独立设计的“综合保险”模式，实行“一种保险，三项待遇”，包括工伤、住院医疗、老年补贴，农民工在居住地参保，在运行上与城职保或城居保相分离，仅在农民工内部进行风险分散和费用分担。

综合保险模式是我国农民工医疗保险改革乃至我国社会保障制度改革的一个创举。在我国还未有其他任何一项制度能将工伤、养老与医疗保险等整合在一起统一进行筹资、支付和管理。上海市在2002年出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，根据该暂行办法，使用外来从业人员的上海市单位或无单位的外来从业人员定期缴纳一定的保险费用，在外来从业人员发生工伤（或者意外伤害）、住院医疗和年老的情况时，可以享受保险待遇。该办法中的外来从业人员是在上海市务工、经商但不具有上海市常住户籍的外省、自治区、直辖市的人员，但对于从事家政服务和农业劳动的人员不适用。该办法包括了两个缴费主体：用人单位和无单位的外来从业人员。用人单位缴纳综合保险费的基数，为其使用外来从业人员的总人数乘以上年度全市职工月平均工资的60%。无单位的外来从业人员缴纳综合保险费的基数，为上年度全市职工月平均工资的60%。在参保期间发生工伤、住院医疗的情况时，在起付标准（上年度全市职工年平均工资的10%）以下自付，以上部分由综合保险基金负责80%，自付20%。用人单位和无单位的外来从业人员连续缴费满一年的，外来从业人员可以获得一份老年补贴凭证，其额度为本人实际缴费基数的7%。在男年满60周岁、女年满50周岁时，可以凭老年补贴凭证一次性兑现老年补贴。

上海市的这种模式综合考虑了农民工面临的工伤、住院医疗和养老三方面的问题，并且保险费也能被接受。但由于其运行上与城职保或城居保相分离，缺少衔接，无法在各类保险之间进行转换。

三是以深圳市为典型代表的“农民工合作医疗”模式，通过低水平、广覆盖、合作医疗基金现收现付、当年收支平衡等做法保障农民工的基本生存权利。

深圳作为我国首个经济特区，是改革开放的窗口，有大量的农民工涌入。在建立医疗保障体系的过程中，它也成为我国第一个推行农民工医疗保险的城市。1996年，深圳市政府颁布《深圳市基本医疗保险暂行规定》，根据这一规定，农民工可以参加住院医疗保险；2003年又出台相关规定，允许农民工参加综合医疗保险，并增加地方补充医疗保险；2005年，《深圳市劳务工合作医疗试点办法》的出台，为进一步探索新型的农民工合作医疗模式打下了基础；2008年，新出台的《深圳市社会医疗保险办法》对农民工的医疗保障又做出了最新规定。农民工合作医疗模式的主要特点是，参保农民工医疗保险缴费为每人12元/月，由用人单位和个人按照2:1的比例分配；在费用支出时，所缴纳的12元中，有6元支付门诊费，5元支付住院费，1元作为调剂。这一模式考虑到了农民工的经济条件，在医疗保障方面充分发挥政府和集体的作用，个人负担较轻。

虽然以上各种农民工医疗保险模式在筹资及报销规定上各有不同，但基本都遵循“低费率、保大病、保当期和以用人单位缴费为主”的原则，既照顾了农民工较低的支付能力，又满足了他们基本的医疗需求，在短期内取得了较好的效果，提升了农民工的参保率。

至2010年，我国已经初步建立了以城职保、城居保和新农合为主要平台，以商业健康保险和城乡居民医疗救助为补充的全民基本医疗保障体系，中国进入了全民医疗保险时代。表1-5总结了现阶段各种主要医疗保险平台的筹资方式和保障范围。

表1-6　我国主要医疗保障制度与农民工参保条件

而通过上表的比较可知，目前三种基本医疗保险制度均采用个人支付与其他补贴相结合的方式。其中，城职保由单位和个人共同筹资，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率为本人工资的2%（退休人员不需缴费）。城居保的筹资则以个人缴费为主，政府额外给予适当补贴。例如，2007年试点地区的平均保费为成年人每人236元，未成年人每人97元。其中，中央和地方政府补贴占保费的36%，而个人支付占64%。考虑到城乡地区的收入差距，新农合的筹资采用了以政府补贴为主，个人、集体和政府多方筹资的形式。例如，在2011年，各级财政对新农合的平均补助标准为每人每年200元，而个人平均缴费标准仅为50元。由于筹资方式的不同，各制度的报销范围也有所差异。从总体上说，各种主要的医疗保险制度均以住院和大病费用的报销为主，在此基础上逐步加入对部分门诊费用的报销。在病种上，重点关注慢病（如糖尿病和心脏病）或绝症的住院治疗和门诊费用，这些疾病的门诊报销费用比普通门诊的报销更为充足。同时，国务院在2012年发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出将进一步提高各制度的保障水平：到2015年，城职保、城居保和新农合政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，并将城居保和新农合门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提到50%以上。