2.2　医疗保险对劳动力流动的影响

医疗保险是劳动保障的一部分，劳动者享有医疗保险的各项待遇往往与其就业状态、就业单位、就业地点等因素有关。因此，当医疗保险存在时，劳动者改变其就业状态或转换雇主就必须考虑其对医疗保障的影响，这在客观上构成了对劳动力流动的限制。在这一部分，我们将分横向与纵向来总结该限制因素的产生根源和表现形式。

2.2.1　横向劳动力流动

1.劳动力横向流动相关理论

劳动力的横向流动指劳动者更换雇主或转换工作地域。根据Rosen（1986）的“补偿性工资差异”理论，劳动者更换雇主的先决条件是新工作的收益高于现有工作的收益。在考虑到非工资福利因素后，该决策过程变得更为复杂。以美国的医疗保险为例，长期以来，医疗保险往往由雇主提供，而雇主有权选择不给职工购买医保，因此在同等工资条件下，这类雇主对员工的吸引力就会下降。此外，大公司和小公司由于风险分摊能力的不同，其提供的医疗保险成本也会有很大差别。例如，美国国会研究署在1988年进行的调查发现，那些雇员人数小于5人的小企业所负担的医疗保险成本比那些人数多于10000人的大公司高出40%。更一般地，Cutler（1994）指出，即使企业规模和其他情况都相同，由于一些不可观测因素的影响，各公司保险的自付比例也不尽相同，因此员工所享有的实际福利也有差别。在上述条件下，劳动者转换工作时所考虑的就不仅是工资差异，医疗保险对劳动力的流动往往具有显著的影响。假设一个工人在某工作上的生产效率更高，因而能够得到更高的工资回报，那么在完全竞争的市场条件下，该工人将会流向新的岗位；但是如果该工作无法提供医疗保险或其医疗保险自付比例较高，那么这将使该工作的总体收益下降，从而可能对劳动力的流动产生阻碍作用。这种医疗保险使劳动者被“锁”在原有工作上的现象就是著名的“工作枷锁”效应。

2.“工作枷锁”效应的讨论

长期以来，在西方经济学文献中针对“工作枷锁”的讨论很多，许多研究通过客观数据证实了这种效应的存在。例如，Madrian（1994）用医疗保险的可获得性、家庭的规模和妻子怀孕与否来测量这时医疗保险的价值。她指出，雇主提供的医疗保险使职工工作转换率降低了25%。Buch-mueller and Valletta（1996）通过1984年美国收入与项目参与调查数据（SIPP）发现医疗保险对女性的工作流动具有尤为明显的阻碍作用（30%—50%），但该作用对男性并不显著。运用美国青年追踪调查数据（NLSY），Anderson（1997）发现医疗保险会阻碍已拥有保险的劳动力的流动，但并不会提高无保险职工的工作转换率。基于美国印第安纳州的就业数据，Stroupe et al.（2001）发现那些患有慢性疾病的劳动者由于对医疗保险的依赖，其工作转换率较其他人降低了40%。Bansak and Raphael（2008）通过对1996—2001年收入与项目参与调查数据（SIPP）发现，儿童健康保险项目（SCHIP）作为家庭健康保险的替代品可以使男性劳动者的工作转换率降低5%—6%，而这一现象对配偶无医疗保险的家庭表现得更为突出。然而，另外一些学者却得到了相反的结论，其研究发现“工作枷锁”并不存在。例如，Holtz-Eakin（1993）研究了德国的医疗保险对职工转换率的影响，由于德国的所有雇主被强制提供医疗保险，且其保费按固定比率与员工分担，因此该研究发现医疗保险并不会影响德国的劳工就业转换率。Kapur（1998）、Slade（1997）、Penrod（1995）和Berger and Scott（2004）等分别使用美国国家医疗支出数据（NMES）、美国青年追踪调查数据以及美国收入与项目参与调查数据也得到了医疗保险并不会降低劳动力流动的结论。此外，Holtz-Eakin et al.（1996）还研究了医疗保险对人们选择自主创业的影响。他发现，虽然自主创业会使人们负担更高的医疗保险费，但是人们并不会因此而放弃创业的机会。

3.医疗保险对劳动力跨地域流动的限制作用

与上述“工作枷锁”假说相似，医疗保险对劳动力跨地域的流动往往也会产生限制作用。依据Herberla（1938）和Mitchell（1946）关于人口流动的推力与拉力理论，原住地的就业不足、耕地不足、学校医院等基本生活设施的缺乏、关系的疏远及紧张、自然灾害等构成了原住地的推力，这些因素往往促使当地劳动者向其他地区迁移；同时，迁移目的地更多的就业机会、更高的工资、更好的教育和卫生设施等形成了目的地的拉力，吸引人们向该地迁移：劳动力的流动趋势和规模往往是原住地推力与目的地拉力共同作用的结果。医疗保险作为社会福利保障的一部分，一般具有很强的地域性和不可携带性。因此，当一个地区所拥有的社会医疗保障资源较为充足时，该地区对自由劳动力的吸引就更为显著，就会促使更多劳动力向该地流动。同时，由于医疗保险在报销上对参保人就医地域的种种限制，它往往成为阻碍人口向低保障的落后地区流动的原因之一。

这一理论尤其适用于劳动力流动较为频繁的发展中国家。例如，国内外对我国农民工跨地域迁移趋势的研究显示，医疗保障福利已经成为影响农民工选择就业地点的重要因素。以新农合为代表的农村医疗保险和以城职保及城居保为代表的城镇医疗保险是否会形成制约农村劳动力流动的推力和拉力？医疗保险福利的不可携带型和各保障平台的分割是否会成为阻碍劳动力流动的“工作枷锁”？以上文献对我们解决相关问题提供了参考。它提示我们，当前农民工社会保障的缺失将在很大程度上影响农民工的流动行为、流动方式和流动意愿。因此，完善包括医疗保险在内的社会保障体系将是农民工政策改革的重点，而整合城乡医疗保障平台以增强异地就医的灵活性将是医疗改革亟待解决的问题。

2.2.2　纵向劳动力流动

1.劳动力纵向流动相关理论

与横向流动不同，劳动力的纵向流动指劳动者工作性质的变化。医疗保险对纵向流动的影响在西方社会主要体现为其对兼职或全职工作选择的制约作用。而在中国，这一影响则主要体现于劳动力对正式与非正式就业的选择。归根到底，该影响的根源依然是医疗保险的制度安排。在美国，雇主虽然有权选择是否为其员工购买医疗保险，但是美国国税局（IRS）的无歧视原则要求所有提供医疗保险的公司必须无条件为所有全职工作的员工提供保险，而不能对某些特殊群体区别对待，否则该公司就无法享受税收上的优惠（Currie and Gruber，1997）。然而，无歧视原则对兼职员工、临时合同工和季节性员工并没有做出要求，因此企业并没有税收上的激励去为这些劳动者提供医疗保障。为了节约成本，很多雇主更倾向于雇用兼职员工而减少全职雇员，从而影响了劳动力的纵向流动，使一部分希望从事全职工作的劳动力不得不由于医疗保险的原因而进行兼职工作。对这一领域比较有代表性的研究是Thurston（1997），他利用1974年美国夏威夷州的医疗改革作为自然实验，该项改革强制要求某些产业的雇主对其全职工人提供医疗保险而对兼职工人不提供保险（夏威夷是美国唯一这样做的州）。改革后的数据显示，那些受到改革影响的产业随后大量淘汰全职工人而改雇兼职员工，其估算结果是医疗保险覆盖率每上升10%就会使兼职人员在该行业的就职比率上升1%。与此相反，其他一些研究（如Ehrenberg et al.，1988）发现医疗保险对产业内的兼职与全职工作比例无关。其原因可能是许多兼职工作者（如已婚女性）可以借助其他渠道获取医疗保险（如通过其丈夫的雇主提供的家庭保险），所以其工作性质与保险需求并无直接关系。

2.医疗保险对劳动者在正式与非正式部门就业流动的影响

对于中国的劳动力市场来说，医疗保险的广泛普及也可能会影响劳动者在正式与非正式部门的就业流动。对于正规部门来说，“五险一金”所包含的医疗保险往往需要用人单位负担一部分的保险费用，从而提高了企业的运作成本，减少了正规企业对劳动力的需求。同时由于非正规部门的社会保障不完善，这将促使更多的劳动力从非正规部门流向正规部门，造成两个分割的部门之间劳动力供求的矛盾，使正规部门的劳动力市场出现过剩，而非正规部门的劳动力市场呈现短缺。国外对于劳动力纵向流动的研究将为我国正确处理以上矛盾提供借鉴。