7　何为保险欺诈？其法律效果如何？

解答：《保险法》第27条规定：“未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”

本条是关于保险欺诈的规定。

随着保险业的发展与社会的进步，有些人萌生了利用保险获得不义之财的念头，这样投入不大，同时还可以从保险人那里获得一笔价值不菲的收入。然而，这样的做法，不仅会导致保险公司损失巨大，同时导致建立在最大诚信基础之上的保险行业分崩离析，进而导致社会保险体系的崩溃，人们直接互相丧失了信任感。正因为如此，必须要有一项制度、一条规定，去规制这样一种现象的蔓延，同时通过法律鼓励人们诚实信用，遵守和履行这个社会所建立起来的契约。这项制度十分重要，以致不仅在民商法领域内规定了保险欺诈的民事责任，在刑法、行政法领域中，均有对于保险诈骗的规定。

本条文最早出现在1995年《保险法》的第27条，其中规定：“被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第六十四条第一款另有规定外，也不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”

现行保险法的规定是在上述保险法规定之基础上修改而来的，其中，对旧法本条第2款做了修改：将其中规定的“受益人”删除。这样的修改，一是因为本条为一般规定，不宜将人身保险合同中特有的“受益人”概念放在此处。二是为了适应新修改的《保险法》第43条“受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权”的规定，删除了第2款中对于受益人的约束。

在理解本条的规定时，需要注意如下几个方面的内容：

一、保险欺诈的构成

不论是事先预谋，还是合同订立后临时起意，作为欺诈的一种，保险欺诈也要符合一般欺诈的构成要件，即主观上要有故意，客观上要有欺诈行为，在保险欺诈中，构成要件也不外乎这两点：

(一)有欺诈的故意

此项要件是保险欺诈的主观要件，行为人主观上所追求的结果是骗取保险金，因此从事某些行为，从而使保险人陷入某些错误的认识或维持或强化保险人本身就存在的某些错误的观念和认识，从而向被保险人或受益人赔付保险金。

(二)使用欺诈的手段

使用某种欺诈的手段和方式，是保险欺诈的客观方面表现，在本条规定中，前三款分别规定了三种不同的欺诈手段。

1.谎称发生保险事故

此项条件是由本条第1款规定的：“未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故……”在这种情况下，保险事故实际上并没发生，然而被保险人或者受益人却利用各种手段欺骗保险人，使保险人误以为保险事故已经发生。例如，在财产保险合同中，被保险人为了获取保险金故意藏匿投保标的物，而谎称标的物丢失，从而获得赔偿。这种保险诈骗性质最为严重，不仅破坏最大诚信原则，同时造成交易的不公平，因此，法律相应规定了最严重的民事责任。

2.故意制造保险事故

此项条件是由本条第2款规定的：　　“投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。”在此种情况下，保险事故虽然已经发生，但是却是由投保人、被保险人的故意行为造成的。此处强调投保人、被保险人的主观上必须有“故意”，即具有诈骗的主观意图，才具有可非难性。毕竟保险合同就是为了填补损失，而过失并不是诈骗的表现。此种情况虽然规定在了本条的第2款，但是性质的恶劣程度一点都不比第1款的行为轻，因此，二者所承担的法律责任是相同的。

3.制造虚假证明资料

此项条件是由本条第3款规定的：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”可见，本条规制的是那些保险事故已经发生的，然而投保人、被保险人、受益人想要获得更多赔偿的情况。在这种情况下，一般认为情有可原，特别是在保险事故发生后希望获得多一点的赔偿也是人之常情，因此法律规定了比较轻的法律责任。

二、保险欺诈的法律后果

针对上述三种不同的手段以及造成后果的严重性，法律设定了三种不同的责任方式，分别就上述三种行为设立三套民事责任承担方式。

(一)谎称发生保险事故

未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

(二)故意制造保险事故

投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第43条规定外，不退还保险费。

(三)制造虚假证明资料

保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

实务中，仍须注意以下问题：

自杀是否构成保险欺诈？

在订立人寿保险合同后，被保险人因为各种原因 (不排除为了保险金)而自杀身亡，是否可以向保险人请求给付保险金？

分析这个问题，首先我们必须从大前提的构成要件上进行分析。《保险法》第27条第2款规定：“投保人、被保险人故意制造保险事故的……”可见，法律要求被保险人和投保人主观上对于保险事故的发生存在故意，在客观行为上，其行为导致保险事故的发生。

其次，对现实状况展开讨论，“自杀”是指故意造成自己死亡的行为，从主观上，他有行为的故意，从客观上，又有“导致自己死亡”的行为。因此，“自杀”属于《保险法》第27条所规定的“故意制造保险事故”的行为。

然而，法律在此处设定了特别规定，《保险法》第44条第1款规定：“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。”根据特别法优先于普通法的法理，此时应当适用第44条的规定，即在保险合同生效或复效之日起2年内自杀的，适用第27条第2款的规定，赋予保险人解除权，并不退还保费；超过2年的，按照合同的规定，对受益人进行赔偿。

由此可见，虽然自杀在性质上属于保险欺诈，但是由于其性质的特殊性，法律对其做了特殊的规定。

然而，在自杀者有精神病的情况下应该如何处理呢？例如，被保险人在投保后2年内患产后抑郁症导致精神错乱，心智失常而跳水身亡。依据《保险法》第65条第1款规定，以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第2款规定外，保险公司不承担给付保险金的责任。第2款规定：以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满2年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。从立法本意来看，规定“自杀”这一除外责任条款，无疑是为避免蓄意自杀者通过保险谋取保险金，通俗地说是为了防止诈保。因此，《保险法》意义上的“自杀”就必须是具有主观上的故意，企图剥夺自己生命的行为。本案被保险人强烈的无法抑制的自杀意图系一种病态，是患抑郁症而精神失常、失控的表现，其跳水身亡并不是出于自己的主观故意，而是因病人心智失常，失去控制，不能按常规支配自己的行为，其情形不符合《保险法》所特指的蓄意自杀。而本案当事人签订的合同是由保险公司单方制作的格式合同，根据《合同法》第41条的有关规定，对格式条款存在两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。《保险法》第30条关于不利解释原则的规定，亦应当适用。因此，从立法本意、从诚实信用原则出发，根据法律对格式合同的有关规定，本案不具有《保险法》第65条第1款所规定的免责条件，保险公司应当按合同约定给付受益人保险金。[17]