- 临床常见疾病诊疗常规
- 张英泽主编
- 37598字
- 2020-08-28 22:33:09
第六章 内 分 泌 科
第一节 2型糖尿病
一、概述
糖尿病是当前威胁全球人类健康的重要的非传染性疾病，根据国际糖尿病联盟统计，2015年全球糖尿病患者已达4.15亿人，预计到2040年将超过6亿人，目前我国有1亿多糖尿病患者，位居世界之首。2型糖尿病起病隐匿，临床症状不明显，治疗方法多种多样，因此规范其诊断和治疗非常重要。
二、诊断
（一）糖尿病的诊断
1．有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病。
（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。
（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L。
（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。
2．无糖尿病症状者，需改日重复检查。
注意：糖尿病的临床诊断应依据静脉血血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。
（二）病情评估
1．入院后必须进行的检查项目
（1）体重、身高、腰围、臀围、血压，计算体质指数（BMI）=体重（kg）/［身高（m）］ 2和腰臀比（WHR）=腰围/臀围。
（2）血常规、尿常规、大便常规。
（3）全天毛细血管血糖谱（空腹、三餐后2小时、睡前、必要时3AM等）。
（4）肝肾功能、血脂、血凝等生化及甲状腺功能。
（5）内分泌实验室：GAD和ZnT8自身抗体，糖化血红蛋白（HbA1c）。
（6）胰岛素或C肽释放试验。
（7）肿瘤标志物（40岁以上筛查）。
（8）胸片、心电图、心脏彩超、肝胆胰脾肾彩超。
2．并发症相关检查
（1）尿白蛋白/肌酐。
（2）24小时尿蛋白定量。
（3）眼底检查。
（4）肌电图、经颅多普勒、颈部血管和下肢血管彩超。
3．根据患者病情需要可增加以下检查项目
（1）动态血糖监测。
（2）24小时动态血压监测、动态心电图。
（3）冠状动脉CTA。
（4）颅脑CT、MRI或MRA。
三、治疗
（一）一般治疗
1．糖尿病知识教育。
2．饮食治疗。
3．运动疗法。
（二）药物治疗
1．口服降糖药
（1）二甲双胍（MET）：
MET的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。单独使用MET不导致低血糖，但其与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。MET的主要副作用为胃肠道反应，从小剂量开始并逐渐加量可以减少其不良反应。MET禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性＞132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性＞123.8μmol/L（1.4mg/dl）或eGFR＜45ml/min］、肝功能不全（转 氨酶升高超过正常上限3倍）、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用MET48小时。
（2）磺脲类药物（SUs）：
SUs属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素而降低血糖，适用于有一定胰岛功能的患者。SUs如果使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；SUs还可导致体重增加。
（3）格列奈类药物：
为非磺脲类胰岛素促泌剂。本类药物主要通过刺激早相胰岛素的分泌而降低餐后血糖。格列奈类药物常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以在有肾功能不全的2型糖尿病患者中使用。
（4）噻唑烷二酮类（TZDs）：
TZDs主要通过增加靶组织对胰岛素的敏感性而降低血糖。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭［纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。
（5）α-糖苷酶抑制剂（AGI）：
AGI通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的糖尿病患者。AGI的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可以减少其不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无须调整服药的剂量和次数，亦不增加低血糖发生，且耐受性良好。
（6）DPP-4抑制剂：
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险。在有肾功能不全的糖尿病患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量，有肝、肾功能不全的糖尿病患者使用利格列汀不需要调整剂量。
2．胰岛素治疗
（1）胰岛素起始治疗时机
1）新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状，HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L可首选胰岛素治疗。
2）新诊断2型糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。
3）2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般来说，经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbA1c＞7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。
4）在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。
5）2型糖尿病出现急性并发症或较严重的慢性并发症时应使用胰岛素。
（2）胰岛素使用方案的选择：
根据患者具体情况，可选用基础胰岛素联合口服降糖药或预混胰岛素起始胰岛素治疗，或基础胰岛素加餐时胰岛素强化治疗方案。
3．其他
GLP-1受体激动剂。GLP-1受体激动剂通过刺激GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。具体来说GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过抑制饮食中枢减少进食量。GLP-1受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长而逐渐减轻。
（三）并发症的治疗
1．急性并发症
糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒。
（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）：
常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。治疗：①补液纠正脱水；②小剂量胰岛素静脉滴注［0.1U/（kg·h）］；③纠正电解质紊乱和酸中毒；④去除诱因和治疗并发症。
（2）高血糖高渗综合征（HHS）：
是糖尿病的严重急性并发症之一，临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征。治疗：主要包括积极补液、纠正脱水；小剂量胰岛素静脉输注控制血糖；纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗并发症。
（3）糖尿病乳酸性酸中毒：
糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要见于服用苯乙双胍者。临床表现：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。治疗包括去除诱因、积极治疗原发病、补碱纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液扩容、纠正脱水和休克，必要时透析治疗。
2．慢性并发症
糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病、糖尿病神经病变、糖尿病外周血管病变、糖尿病足。
（1）糖尿病视网膜病变：
糖尿病视网膜病变是糖尿病高度特异性的微血管并发症。
治疗：良好的控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。
（2）糖尿病肾脏病：
早期糖尿病肾脏病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加（微量白蛋白尿），逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升，最终发生肾衰竭，需要透析或肾移植。
治疗：①改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等；②低蛋白饮食；③控制血糖；④控制血压；⑤纠正血脂紊乱；⑥控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段（微量白蛋白尿期），不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI或ARB类药物），能减少尿白蛋白；⑦透析治疗和肾移植。
（3）糖尿病神经病变：
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者为常见。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和/或体征，如糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）是具有代表性的糖尿病神经病变。无症状的糖尿病神经病变依靠体征筛查或神经电生理检查方可诊断。
1）DSPN：
诊断标准：明确的糖尿病病史；诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。
排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、吉 兰-巴雷综合征，排除严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。
DSPN临床诊断：主要根据临床症状，如疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问时，可以做神经传导功能检查等。
2）糖尿病性自主神经病变：
心血管自主神经病变：表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。
消化系统自主神经病变：表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。
泌尿生殖系统自主神经病变：临床出现排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等。
其他自主神经病变：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥皲裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖不能正常感知等。
3）糖尿病神经病变的管理和治疗
预防：一般治疗（良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压）；定期进行筛查及病情评价；加强足部护理。
治疗：①对因治疗：血糖控制；神经修复（常用药如甲钴胺、生长因子等）；抗氧化应激（常用药如硫辛酸等）；改善微循环（常用药如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等）；改善代谢紊乱（如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等）；其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神 经节苷脂和亚麻酸等。②对症治疗：抗惊厥药（普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平）、抗忧郁药物（度 洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等）、阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等。
（4）糖尿病下肢血管病变（LEAD）：
LEAD的治疗目的包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。
（5）糖尿病足病：
糖尿病足病的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染。
糖尿病足病的预防：应对所有的糖尿病患者足部进行定期检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化；足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等。教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。
糖尿病足溃疡的治疗：对于神经性溃疡，主要是制动减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血，轻、中度缺血的患者可进行内科治疗，病变严重的患者可接受介入或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，及时去除感染和坏死组织。
（四）并发症的预防
1．急性并发症的预防
（1）糖尿病酮症酸中毒的预防：
定期监测血糖；预防和及时治疗感染及其他诱因，防止饥饿，预防脱水；坚持合理的应用降糖药物，不随意减量、加量甚至停药。
（2）高血糖高渗综合征的预防：
定期监测血糖；老年人保证充足的水分摄入；发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病时，需监测血钠、渗透压。
（3）糖尿病乳酸性酸中毒的预防：
伴有肝、肾功能不全和慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。
2．慢性并发症的预防
加强患者和家属知识普及，对各系统出现的症状加以识别；严格控制血糖、血压、血脂、体重等在目标值范围；保持心情愉快，生活规律；戒烟、限酒；按时服药。
3．低血糖的预防
（1）定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量。
（2）运动前血糖＜5.6mmol/L应增加额外的碳水化合物摄入。
（3）酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。
（4）常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。
4．低血糖的处理流程
糖尿病患者血糖低于≤3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物（图 6-1）。
图6-1 低血糖的处理流程
（五）2型糖尿病综合控制目标（表6-1）
表6-1 2型糖尿病综合控制目标
四、规范化沟通
1．疾病概述
糖尿病是一种慢性疾病，发病与遗传和环境因素有关。虽然目前还不能治愈，但经过积极治疗，把血糖控制好，不得并发症，就会享有与正常人一样的寿命。
2．患者诊断
2型糖尿病。根据患者的血糖水平，诊断糖尿病很明确，还要进一步检查有无并发症，尤其慢性并发症是威胁患者生命的主要原因。
3．目前该病的诊治方法
详细讲解《中国2型糖尿病防治指南》。糖尿病治疗有五驾马车即糖尿病教育、饮食疗法、运动疗法、药物治疗和血糖监测。饮食和运动疗法是糖尿病治疗的基础，必须长期坚持。药物治疗分为口服降糖药和胰岛素治疗，前者应用方便，后者用起来比较烦琐，必须注射。病情轻者可口服药治疗，血糖太高或有并发症者应该使用胰岛素。
4．患者实施的方案
详细向患者介绍不同水平的血糖或糖化血红蛋白以及疾病的不同阶段治疗方案是不同的。病情轻者给予口服降糖药治疗：糖化血红蛋白在7%～7.5%者，常需1种口服降糖药，糖化血红蛋白7.5%～9%者，需要联合2～3种口服降糖药，糖化血红蛋白＞9%者，一般需要胰岛素治疗。患者经过口服降糖药治疗若血糖和糖化血红蛋白不达标，或疾病后期有糖尿病慢性并发症者，也必须使用胰岛素。胰岛素注射降糖效果好，但必须监测全天血糖，根据血糖检测结果调整胰岛素剂量。胰岛素的副作用主要是会引起低血糖和体重增加，采取监测血糖避免低血糖发生，加用二甲双胍可以减少体重。
5．转归
向患者及家属沟通有无糖尿病并发症转归有很大差异。单纯糖尿病者预后良好，有糖尿病慢性并发症往往不可逆转，治疗只能阻止病情进展，糖尿病周围神经病变和视网膜病变严重影响患者的生活质量，而糖尿病肾病和心脑血管疾病是导致患者死亡的主要原因。
6．出院后注意事项
出院时给患者出具出院记录；交代出院后继续饮食控制和适量运动，监测血糖并根据血糖酌情调整降糖药剂量；每3月检测1次糖化血红蛋白和尿白蛋白；每年检查1次眼底和下肢血管超声及肌电图；有情况随诊，复诊时需携带以往的住院病历及平时的化验结果。
五、护理与康复
1．病情观察
观察有无饮食、饮水、尿量及体重的变化；有无厌食、恶心、呕吐、呼吸加快加深、呼气呈烂苹果气味等酮症酸中毒表现；有无出冷汗、饥饿感、心悸、手足震颤等低血糖症状。
2．饮食护理
根据患者的理想体重、劳动强度计算每日饮食总热量。碳水化合物占食物总热量的50%～60%、蛋白质占10%～15%、脂肪不超过30%。一日至少三餐，使碳水化合物、蛋白质、脂肪等较均匀地分布在三餐中并定时定量，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配碳水化合物。
3．运动护理
在饭后1～2小时开始运动，持续时间约30～60分钟，每周至少运动3～4次，总时间≥150分钟。运动强度可根据自身感觉来掌握，即周身发热、心跳和呼吸加快但不急促，以有氧运动为宜。常见的中等强度运动有快走、骑自行车、打太极拳、乒乓球、羽毛球和高尔夫球等。
4．用药护理
应用口服降糖药者，告知患者药物的用法、不良反应及注意事项；使用胰岛素患者掌握适宜的注射部位，注意注射部位轮换，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩，影响胰岛素吸收。
5．血糖护理
指导患者正确监测血糖及使用血糖仪，根据患者的治疗方案指导血糖监测的频次以及时了解血糖情况。2型糖尿病患者血糖控制目标为空腹血糖4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。
6．足部护理
鞋袜不宜过紧，每日检查；保持趾间清洁、干燥；洗脚的水温应低于37℃，不要泡脚；剪趾甲时注意剪平，不要修剪过短；避免赤脚行走；不宜使用热水袋、电热器直接保暖足部；避免足部刺伤、烫伤。
7．安全护理
协助患者生活所需，防止跌倒。意识障碍者，加床挡、使用约束带予以保护，防止自行拔出各种管路及坠床等意外的发生。
8．心理护理
向患者讲解情绪、精神压力对疾病的影响。告知患者糖尿病虽是终身疾病，但只要积极配合治疗，血糖会得到良好的控制，从而延缓或减少并发症的发生发展。
9．健康指导
（1）急性并发症的预防
1）糖尿病酮症酸中毒的预防：
定期监测血糖；预防和及时治疗感染及其他诱因，防止饥饿，预防脱水；坚持合理的应用降糖药物，不随意减量、加量，甚至停药。
2）高血糖高渗综合征的预防：
定期监测血糖；老年人保证充足的水分摄入；发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病时，需监测血钠、渗透压。
3）糖尿病乳酸性酸中毒的预防：
伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。使用双胍类药物患者在遇到危重急症时，应暂停用药，改用胰岛素治疗。
（2）慢性并发症的预防：
加强患者和家属相关知识普及，对各系统出现的症状加以识别；严格控制血糖、血压、血脂、体重等在目标值范围；保持心情愉快，生活规律；戒烟、限酒；按时服药。
（3）低血糖的预防
1）定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量。
2）运动前血糖＜5.6mmol/L应增加额外的碳水化合物摄入。
3）酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。
4）常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖，立即食用。
（4）低血糖的处理流程：
糖尿病患者血糖低于≤3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。
10．家庭护理
（1）饮食指导：
坚持糖尿病饮食治疗，在保证总热量不变的情况下，选择食物多样化，注意粗细粮搭配，定时定量进餐，多进食蔬菜增加饱腹感。
（2）运动指导：
选择自己喜欢的运动形式，坚持每餐后1～2小时适度锻炼。当病情发生急性变化时禁忌运动；空腹血糖大于13.9mmol/L且出现酮体时，应避免运动；血糖大于16.7mmol/L，但未出现酮体，应谨慎运动；血糖小于5.6mmol/L，应摄入适量的碳水化合物后，方可运动。
（3）用药指导：
遵医嘱应用降糖药物，不可自行改变药物用量。使用胰岛素治疗的患者，要使用酒精消毒注射部位的皮肤，切忌使用含碘消毒液消毒，同时注意胰岛素笔用针头的一次性使用和注射部位的轮换。
（4）血糖监测指导：
遵医嘱定期监测血糖，每3个月复查糖化血红蛋白1次。
（5）急、慢性并发症预防指导：
合理控制体重、戒烟限酒、糖尿病饮食及适当运动。如有恶心、呕吐、呼吸加快加深、呼气有烂苹果气味，血糖过高或过低，请及时复诊。
（刘宽芝 李跃林 郑丽）
第二节 甲状腺功能亢进症
一、概述
甲状腺功能亢进症（简称甲亢），是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起机体高代谢状态，临床表现为心动过速、多食、消瘦、畏热、多汗、易激动及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。
随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发生在明显增多。我国一组流行病学调查表明，总发病率为3%，女性为4.1%，男性为1.6%。本病可发生于任何年龄，从新生儿时期到老年人均可能患甲亢，而最多见于青年及中年的女性。甲亢病因多种，其中以Graves病（GD）最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。
二、诊断
甲状腺功能亢进症的典型表现可分为下列三大综合征：甲状腺激素分泌过多综合征，甲状腺肿及眼征。
（一）甲状腺激素分泌过多综合征
1．高代谢综合征
怕热、多汗、体重下降、肌肉萎缩等症状。
2．精神、神经系统
注意力分散、情绪激动、失眠好动，甚至出现幻觉、狂躁等。舌和双手平举向前伸出时有细震颤。
3．心血管系统
心悸、气促、持续性心动过速，休息或睡眠时心率仍高于正常、心律失常（房性早搏、阵发性或持续性房颤）。收缩压升高、舒张压降低和脉压增大。
4．消化系统
食欲亢进，大便次数增加，甚至呈顽固性腹泻。
5．肌肉骨骼系统
肌肉软弱无力。
6．生殖系统
女性患者常有月经稀少，甚至闭经。男性多阳痿。
（二）甲状腺肿
甲状腺肿大、甲状腺上、下叶外侧触及震颤，及听到血管杂音。
（三）眼征
单纯性突眼：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18cm；②瞬目减少（ Stellwag征）；③上眼睑挛缩，睑裂宽（Dalrymple征），向前平视时，角膜上缘外露；④双眼向下看时，上眼睑移动迟缓（von Graefe征）；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑥两眼内聚减退或不能（Mobius征）。浸润性突眼。
（四）辅助检查
1．必查项目
（1）血常规。
（2）尿常规。
（3）大便常规。
（4）生化全项。
（5）红细胞沉降率。
（6）血清游离甲状腺素（FT 4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT 3）或血清总甲状腺素（TT 4）与总三碘甲状腺原氨酸（TT 3）、促甲状腺激素（TSH）、TSH受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。
2．酌情检查项目
（1）甲状腺摄 131I率。
（2）甲状腺核素显像。
三、治疗
（一）一般治疗
如适当休息、补充足够的热量和营养，忌碘饮食等。
（二）抗甲状腺药物治疗
常用的抗甲状腺药物有丙硫氧嘧啶（PTU）与甲巯咪唑（MM）两种。
1．适应证
①病情轻、甲状腺呈轻度至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或妊娠妇女、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用 131I治疗者；⑤作为 131I治疗前后的辅助治疗。
2．剂量与疗程
（1）初治期：
PTU 300～450mg/d，或MM 30～40mg/d，分2～3次口服。
（2）减量期：
约每2～4周减量一次，待症状完全消除，体征明显好转再减至最小维持量。
（3）维持期：
PTU 50～100mg/d，MM 5～10mg/d，如此维持2年。
（4）副作用：
药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用。主要有粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，但多发生于用药后2～3个月内。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。极少数病例可发生中毒性肝炎、肝坏死，需用甲泼尼龙等激素治疗。
为减少复发，要求严格掌握停药指征：临床症状全部消失，血T 3、T 4、TSH正常；维持量小（如PTU25～50mg/L）；抗甲状腺自身抗体转为阴性。
3．甲亢合并妊娠
甲亢合并妊娠时治疗的目的是使母亲达到轻微甲亢或甲状腺功能正常上限，并预防胎儿甲亢或甲减。治疗措施如下：
（1）由于自妊娠12～14周起，胎儿甲状腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治疗。
（2）首选抗甲状腺药物治疗。T1期（妊娠1～3个月）首选PTU，T2、T3期、哺乳期首选MM。
（3）抗甲状腺药可进入乳汁，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。
（4）普萘洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用或禁用。
（5）妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如计划手术治疗，宜于妊娠中期（即妊娠4～6个月）施行。
4．辅助药物治疗
（1）复方碘口服溶液：
仅用于术前准备和甲状腺危象。给药后2～3周内症状减轻，继而又可使甲亢症状加重。
（2）β受体阻滞剂：
常用普萘洛尔（心得安），改善甲亢初期的症状，此药可与碘剂合用于术前准备，也可用于 131I治疗前后及甲状腺危象时。
四、规范化沟通
1．疾病概述
甲亢是指由于多种病因导致甲状腺激素分泌过多，引起机体高代谢状态，临床表现为心动过速、多食、消瘦、畏热、多汗、易激动及甲状腺肿大等症群的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。 甲亢是可以通过药物、手术或放射性 131I治疗的一种疾病。
2．患者诊断
甲状腺功能亢进症（简称甲亢），依据您的症状、临床表现和化验结果诊断。
3．目前该病诊治方法
目前对甲状腺功能亢进症治疗的可选择药物治疗，放射性 131I治疗和手术治疗。国内首选药物治疗。对甲状腺功能亢进症的治疗方案要个体化。
4．患者实施的方案
您现采用的治疗方法为口服抗甲状腺药物治疗。常用的抗甲状腺药物有丙硫氧嘧啶（PTU）与甲巯咪唑（MM）两种。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用，尤其粒细胞减少，严重时可致粒细胞缺乏症，但多发生于用药后2～3个月内。需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现，立即停药急诊。此外，药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。极少数病例可发生中毒性肝炎、肝坏死，需用甲泼尼龙等激素治疗。当您接受药物治疗时，需要注意休息，避免情绪激动，禁食含碘食物，按时服药，定期检测血常规、肝功能、甲状腺功能，抗甲状腺药物治疗需要长期用药。
5．转归
甲亢口服药物治疗效果好，药物治疗主要问题是停药后复发率高，大约在50%左右。是否停药，应由您的经治医师依据您的症状和检查结果决定。擅自停药，会导致病情复发或加重。
6．门诊或出院后的注意事项
甲亢药物治疗第一个月需要每周检测血常规，1个月后复查甲亢、血常规和肝功能，以后依据病情由您的经治医师决定随访时间和注意事项，复查时需携带既往检查所有结果、就诊卡和病历本。
五、护理与康复
1．病情观察
注意监测基础代谢率的变化，心率、心律、血压情况；大便次数、性状以及体重变化。
2．注意休息
患者应卧床休息，避免剧烈运动；避免不良环境刺激而致病情加重，不要剧烈活动，避免劳累。
3．饮食护理
给予忌碘高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；嘱患者多饮水以补充水分；禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料；避免辛辣食品，戒烟戒酒。
4．眼部护理
有恶性突眼患者应注意保护患者的角膜及球结膜，预防病变加重以至失明。白天外出时应戴墨镜，睡眠时眼睑不能闭合者，用清洁的油纱布轻轻敷盖，以防角膜干燥、溃疡及感染的发生。
5．甲亢危象的护理
严重感染、强烈精神刺激、不规则服药、过度劳累等诱因均可引起甲亢危象发生。甲亢危象时，应保证病室环境安静；严格按时间和剂量给药；密切观察生命体征和意识；昏迷患者应加强基础护理。
6．用药护理
指导患者用药的目的、方法、作用以及副作用；告知患者配合肝功能、血常规等检查，及时了解有无药物副作用；注意观察患者有无药物性皮疹的发生。
7．心理护理
关心体贴患者，以避免情绪波动，解除患者思想顾虑，提高对疾病的认知水平，积极配合治疗。
8．健康指导
（1）饮食指导：
指导患者忌碘高热量、高蛋白、高维生素的饮食；限制高纤维素饮食，如粗粮、蔬菜等；避免进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。
（2）生活指导：
合理安排学习、工作和生活，保证每日充分的休息，避免过度劳累，有心功能不全或心律失常的患者应当注意卧床休息。保持环境安静，室温不宜过高。
（3）用药指导：
指导患者坚持遵医嘱服药的重要性，不要自行停药。
（4）定期复查：
每个月门诊随访监测甲状腺功能以及肝功能；药物治疗3个月内应当注意监测血常规。
9．家庭护理
（1）心理指导：
家庭成员应当主动与患者进行沟通，生活上多关心体贴患者，尊重患者的生活习惯、性格特征、爱好等，避免严重的精神刺激。
（2）饮食指导：
因机体耗能增多，应给予高热量、高蛋白且富含维生素的饮食，针对患者情况制订家庭营养食谱，烹调上尽量满足患者的口味。同时，监督患者禁食浓茶、咖啡等刺激性饮料。
（3）用药指导：
协助患者遵医嘱按时服药，不可擅自加大服药剂量和次数，以免发生意外；注意观察用药后的不良反应，如皮疹、发痒、药物热、胃肠道反应等情况。
（4）生活照护：
嘱患者多卧床休息，尽量减少不必要的活动，以减轻机体的高代谢状态，如发热、多汗、心悸等。协助患者做好病情的监测，并做好记录，发现异常时及时就诊。
（5）居室环境：
保持环境安静，有利于患者的睡眠和康复。温度和湿度适宜，室温以18～20℃为宜，湿度保持在60%左右为宜。
（李玉坤 张莉）
第三节 原发性甲状旁腺功能亢进症
一、概述
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）简称原发甲旁亢，系由甲状旁腺组织原发异常致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加（磷尿症），肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等的一组临床综合征。病理上单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。
二、诊断
PHPT病情程度不同，临床表现轻重不一。PHPT临床表现可以累及机体的多个系统，具体如下：
（一）临床表现
1．非特异性症状
乏力、易疲劳、体重减轻、食欲减退等。
2．骨骼
常表现为全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。病程较长的患者可出现骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力引发病理性骨折，或出现自发骨折。纤维囊性骨炎好发于颌骨、肋骨、锁骨及四肢长骨。病变部位容易发生骨折。患者的活动能力明显降低，甚至活动受限。患者牙齿松动或脱落。体格检查：可能发现骨骼畸形、骨骼压痛、叩痛等体征。四肢较大的纤维囊性骨炎病变可能被触及和有压痛。
3．泌尿系统
患者常出现烦渴、多尿、多饮；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。
4．消化系统
患者有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病。
5．心血管系统
高血钙可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，引起血压升高，高血压是PHPT最常见的心血管系统表现，PHPT治愈后，高血压可得以改善。少数PHPT患者可以出现心动过缓、心室肥厚及心室舒张功能异常。严重高钙血症者可出现明显心律失常。
6．神经肌肉系统
高钙血症患者可以出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。患者四肢易出现疲劳、肌无力，主要表现为四肢近端为主的肌力下降。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。
7．精神心理异常
患者可有倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。PHPT治愈后，心理异常的表现可以明显改善。
8．血液系统表现
部分PHPT的患者可以合并贫血，尤其是病程较长的PHPT患者或甲状旁腺癌患者。
9．其他代谢异常
部分患者可以伴有糖代谢异常，表现为糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症，出现相应临床症状。
（二）诊断要点
PHPT特征性的实验室检查是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH血症。
根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可做出定性诊断（血钙正常的原发性甲旁亢例外）。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。
定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。
（三）鉴别诊断
继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT；简称继发性甲旁亢）是由于各种原因所致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥大，分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病、骨质软化症、小肠吸收不良症、维生素D缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲状旁腺功能亢进症（tertiary hyperparathyroidism；简称三发性甲旁亢）是在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，部分增生组织转变为腺瘤伴功能亢进，自主分泌过多PTH，常见于慢性肾病和肾脏移植后。假性甲状旁腺功能亢进症（pseudohyperparathyroidism；简称假性甲旁亢）是由于非甲状旁腺组织（如肺、肝、肾和卵巢等）恶性肿瘤分泌PTH相关蛋白（PTH-related protein，PTHrP）或其他骨吸收刺激因子等导致的高钙血症，而甲状旁腺功能被抑制，血清PTH正常或降低。
（四）辅助检查
1．必查项目
（1）血常规。
（2）尿常规。
（3）大便常规。
（4）生化全项。
（5）24小时尿钙磷。
（6）甲状旁腺激素（PTH）。
（7）甲状旁腺核素扫描。
（8）双能X线骨密度测定。
（9）骨骼X线检查。
（10）骨显像。
（11）泌尿系统影像学。
（12）甲状旁腺超声。
2．酌情检查项目
（1）红细胞沉降率。
（2）内分泌六项。
（3）肾病四项。
（4）血、尿免疫固定电泳。
（5）甲状腺功能。
（6）ENA多肽。
（7）血气分析。
三、治疗
PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗。
（一）手术治疗
为PHPT首选的治疗方法。手术指征包括：
1．有症状的PHPT的患者。
2．无症状的PHPT的患者合并以下任一情况
（1）高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dl）。
（2）肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min。
（3）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差（T值＜-2.5），和/或出现脆性骨折。
（4）年龄小于50岁。
（5）患者不能接受常规随访。
3．无手术禁忌证，病变定位明确者。
不符合上述手术指征的PHPT患者，是否需要手术治疗存在争议，手术干预需要依据个体化原则。当患者年轻、预期寿命长、手术风险低、有手术意愿、有靶器官损害风险时可以考虑手术治疗。
术后监测和随访：
病变甲状旁腺成功切除后，血钙及PTH在术后短期内降至正常，甚至出现低钙血症。
术后定期复查的时间为3～6个月，病情稳定者可逐渐延长至每年1次。随访观察的内容包括症状、体征、血钙、血磷、ALP、PTH、肌酐、尿钙和骨密度等。
（二）药物治疗
PHPT患者如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需及时处理。对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。
1．高钙血症
治疗高钙血症最根本的办法是去除病因，即行病变甲状旁腺切除术。由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因。对高钙血症的治疗取决于血钙水平和临床症状。通常对轻度高钙血症，无临床症状的患者，一般不需采取太积极控制血钙的措施；对有症状、体征的中度高钙血症患者，需积极治疗。当血钙大于3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。
（1）扩容、促尿钙排泄：
高钙血症时由于恶心、呕吐、多尿引起的脱水非常多见，因此需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。充分补液可使血钙降低1～3mg/dl。生理盐水的补充一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心肾功能不全的患者使用时需慎重。
细胞外液容量补足后可使用呋塞米（速尿）。速尿和利尿酸钠可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿应用剂量为20～40mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗时需警惕水、电解质紊乱。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，因此绝对禁忌。
（2）应用抑制骨吸收药物：
此类药物的早期使用可显著降低血钙水平，并可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。
1）双膦酸盐：
静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，尽早开始使用，起效需2～4日，达到最大效果需4～7日，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续1～3周。国内目前有帕米膦酸钠（pamidronate）、唑来膦酸（zoledronic acid）和伊班膦酸钠（ibandronate）用于临床。帕米膦酸钠推荐剂量为30～60mg一次静脉点滴，通常加入500ml液体中输注4小时以上。唑来膦酸推荐剂量为4mg一次静脉点滴，通常加入100ml液体中，静脉滴注15分钟以上。用药前需要查肾功能，要求肌酐清除率＞35ml/min。
2）降钙素：
降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素2～6小时内血钙可平均下降0.5mmol/L。常用剂量为：鲑鱼降钙素2～8IU/kg，鳗鱼降钙素0.4～1.6U/kg，皮下或肌内注射，每6～12小时重复注射。降钙素半衰期短，每日需多次注射。但其降低血钙的效果存在逸脱现象（多在72～96小时内），不适于长期用药。因而降钙素多适用于高钙危象患者，短期内可使血钙水平降低，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。
3）其他：
对于上述治疗无效或不能应用的高钙危象患者，还可使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可达到迅速降低血钙水平的目的。此外，卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。
2．长期治疗
（1）不能手术或不接受手术的患者：
不能手术或不接受手术的PHPT患者的治疗旨在控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。应适当多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。
药物治疗适用于不能手术治疗的PHPT患者、无症状PHPT患者，包括双膦酸盐、雌激素替代治疗（HRT）、选择性雌激素受体调节剂（SERM）及拟钙化合物。
1）双膦酸盐：
双膦酸盐能够抑制骨吸收，减少骨丢失。对于骨量减少或骨质疏松但不能手术治疗的PHPT患者建议使用。治疗可使骨密度增加，但改善程度弱于接受手术治疗者。常用药物有阿仑膦酸钠，70mg，每周1次。亦可考虑双膦酸盐静脉制剂。
2）雌激素：
雌激素能够抑制骨转换，减少骨丢失。短期雌激素替代治疗主要适用于无雌激素禁忌证的绝经后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血钙浓度。常用药物有结合雌激素，雌二醇。
3）选择性雌激素受体调节剂：
雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），主要用于治疗绝经后骨质疏松症。目前仅有一项小规模的有关无症状PHPT试验，应用雷洛昔芬治疗8周，血钙水平轻度降低。仍需要更多研究评价雷洛昔芬在PHPT中的应用。
4）拟钙化合物：
西那卡塞（cinacalcet）是目前应用的一种拟钙化合物，能够激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制PTH分泌，降低血钙。对于不能接受手术，而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者，尤其适用。应用后1周内即可检测到血钙变化，并在治疗中注意监测血钙水平，但对骨密度无影响。剂量为30mg，2次/日。
（2）术后药物治疗：
低钙血症是甲状旁腺切除术后常见的并发症之一。术后低钙血症的原因主要是相对的、瞬时甲状旁腺功能不足。因此这种低钙血症通常是一过性的，术前功能受抑制的正常甲状旁腺，术后能够逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。
骨饥饿综合征（hungry bone syndrome，HBS）多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足搐搦，甚者危及生命。
严重低钙血症者需要补充大量钙剂。当能够吞咽时，及时口服补充元素钙2～4g/d，如口服困难或症状较重者应积极给予静脉补钙。初始可予10%葡萄糖酸钙10～20ml缓慢静脉注射缓解症状，之后可予10%葡萄糖酸钙100ml稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1000ml内，根据症状和血钙调节输液速度，通常需要以每小时0.5～2mg/kg体重元素钙的速度静脉输液，定期监测血清钙水平，避免发生高钙血症。维生素D的补充对缓解低钙血症也是有益的，可以给予骨化三醇口服，0.5～4.0μg/d，血钙维持正常后，骨化三醇逐渐减量，避免发生高钙血症。
（三）预后
手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高PTH血症即被纠正，骨吸收指标的水平迅速下降。术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月明显改善。术前活动受限者多数可于术后1～2年可以正常活动并恢复工作。骨密度在术后显著增加，以在术后第一年内增加最为明显。文献报告成功的PHPT手术后泌尿系统结石的发生率可减少90%，而剩余5%～10%的结石复发的患者可能存在甲旁亢以外的因素。已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复，部分患者高血压程度可能较前减轻或恢复正常。
四、规范化沟通
1．疾病概述
原发性甲状旁腺功能亢进症，简称原发甲旁亢，系由甲状旁腺组织原发异常致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加（磷尿症），肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主的骨吸收增加等的一组临床综合征。病理上单个甲状旁腺腺瘤最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。
2．患者诊断
原发性甲状旁腺功能亢进症。依据您的症状、临床表现和化验结果诊断。
3．目前该病的诊治方法
目前该病治疗首选手术治疗。如出现严重高钙血症甚至高钙危象时需内科及时处理。由于高钙血症造成的各系统功能紊乱会影响病因治疗，严重时高钙危象可危及生命，短期治疗通常能有效地缓解急性症状、避免高钙危象造成的死亡，争取时间确定和去除病因。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。
4．患者实施的方案
由于各种原因您不能接受手术治疗，内科治疗旨在控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。应适当多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。药物治疗包括双膦酸盐、雌激素替代治疗（HRT）、选择性雌激素受体调节剂（SERM）及拟钙化合物。药物治疗需要依据您的病情和临床表现，由您的经治医生和您共同商定，经治医师会详细告诉您各类药物适应证、副作用和应用注意事项。
5．转归
原发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗效果确定，预后良好，内科治疗旨在控制高钙血症。
6．门诊或出院后的注意事项
高钙血症需要2～3个月定期复查，复查时需携带既往检查所有结果、就诊卡和病历本。
五、护理与康复
1．病情观察
注意观察生命体征体温、脉搏、呼吸、血压及体重、血钙的变化，注意有无骨痛、腹痛、血尿等肾结石症状，食欲不振、腹胀、恶心呕吐等消化系统症状。
2．饮食护理
进食低钙低磷饮食，尽量避免兔肉，豆、奶制品，限制动物内脏；鼓励多饮水，每天3000ml。
3．用药护理
指导患者用药的目的及方法、作用以及副作用，告知患者配合检查血常规、血钙等，及时了解有无药物副作用。
4．高钙危象
多有顽固的恶心、呕吐、烦渴、多尿、脱水、高热、心律失常、嗜睡、谵妄甚至发生昏迷。应密切观察生命体征和意识，建立静脉液路，配合医生急救。
5．心理护理
关心体贴患者，解除患者思想顾虑，提高对疾病的认知水平，积极配合治疗。
6．健康指导
（1）饮食指导：
进食低钙低磷饮食，如鸡、鸭、萝卜、白菜等，尽量避免兔肉，豆奶制品，可少量多餐；鼓励多饮水，每天3000ml，多喝橘汁、梅汁等酸性饮料，以防脱水、血钙增高。
（2）生活指导：
合理安排工作和生活，禁止剧烈运动，防止跌倒。
（3）用药指导：
指导患者坚持遵医嘱服药的重要性，不要自行停药。
（4）定期复查：
每3个月复查血钙磷、PTH，每半年复查骨密度。
7．家庭护理
（1）心理护理：
患者家属应多与患者进行沟通和交流，多体贴、关心患者，使患者积极面对疾病并配合治疗；鼓励患者参加活动，保持心情愉快，减少孤独感。
（2）饮食护理：
为患者提供无刺激、易消化，能增进患者食欲的低钙饮食，并注意少食多餐。鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml左右，适当增加膳食纤维的摄入，如各种绿色蔬菜、水果，以保持大便通畅。
（3）环境安全护理：
为患者创造安全的环境，保证充足的光线、地面清洁干燥、衣着合体等，减少患者发生跌倒的危险，防止骨折的发生。
（4）用药护理：
家属应当协助患者按时用药，及时发现患者药物使用的作用和副作用，如应用利尿药物时要注意了解患者的尿量及体重变化情况，有无高血钙的表现等，必要时及时就诊。
（5）预防严重并发症：
患者及家属应当了解高血钙的早期表现，如夜尿增多、多尿、注意力不集中，病情加重时会出现共济失调、嗜睡、神志改变等，这是发生高钙危象表现，应当立即住院治疗。
（李玉坤 张莉）
第四节 甲状旁腺功能减退症
一、概述
甲状旁腺功能减退症（以下简称甲旁减）是因甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过少和/或效应不足而引起的钙、磷代谢异常。其特征是手足搐搦、癫痫样发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。
二、诊断
（一）临床表现
1．神经肌肉应激性增加
初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。
2．神经系统表现
癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫持续状态。伴有肌张力增高、手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、恐惧、烦躁、欣快、抑郁、记忆力减退、妄想、幻觉和谵妄等。约15%患者有智力减退，大约5%见视乳头水肿，偶有颅内压增高，脑电图示一般节律慢波、爆发性慢波以及有尖波、棘波、癫痫样放电改变。
3．外胚层组织营养变性
如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多、甚至缺牙、皮肤角化过度、指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。
4．骨骼改变
病程长、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髋部多见。骨密度正常或增加。
5．胃肠道功能紊乱
有恶心、呕吐、腹痛和便秘等。
6．心血管异常
低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。患者心率增速或心律不齐。心电图示QT间期延长。重症患者可有甲旁减性心肌病、心力衰竭。
7．转移性钙化
多见于脑基底核（苍白球、壳核和尾状 核），常对称性分布。脑CT检查阳性率高，约50%左右。病情重者，小脑、齿状核、脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。
8．骨
X线片 长骨骨皮质增厚及颅骨内外板增宽，腰椎骨质增生，韧带钙化、椎旁骨化，骨盆X线片示髋臼钙化致髋关节致密性骨炎等。骨密度检查提示骨量增加。
（二）诊断要点
1．血钙
血钙水平≤2.13mmol/L（8.5mg/dl）。有明显症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。
2．血磷
多数患者增高，部分患者正常。
3．尿钙和磷排量
尿钙排量减少。肾小管回吸收磷增加，尿磷排量减少，部分患者正常。
4．血碱性磷酸酶
正常。
5．血PTH值
多数低于正常，也可以在正常范围，因低钙血症对甲状旁腺是一强烈刺激，当血总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH值应有5～10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退，因此测血PTH时，应同时测血钙，两者一并分析。
（三）鉴别诊断
典型的甲旁减患者表现为手足搐搦、低钙血症、高磷血症和血清碱性磷酸酶正常，尿钙和磷排量均减少，临床上不难诊断。一些有癫痫发作、白内障和头部基底核钙化的患者需进一步做病因检查以除外甲状旁腺功能减退症。
（四）辅助检查
1．必查项目
（1）血常规。
（2）尿常规。
（3）大便常规。
（4）生化全项。
（5）24小时尿钙磷。
（6）甲状旁腺激素（PTH）。
（7）甲状旁腺核素扫描。
（8）双能X线骨密度测定。
（9）骨骼X线检查。
（10）骨显像。
（11）泌尿系统影像学。
（12）甲状旁腺超声。
2．酌情检查项目
（1）红细胞沉降率。
（2）内分泌六项。
（3）肾病四项。
（4）血、尿免疫固定电泳。
（5）甲状腺功能。
（6）ENA多肽。
（7）血气分析。
三、治疗
早期诊断和及时治疗，治疗目标是控制病情，使症状缓解，血清钙纠正至正常低限或接近正常，尿钙排量保持在正常水平，成人2.5～7.5mmol/24h（100～300mg/24h）。
（一）钙剂
口服：应长期口服，每日补充元素钙1～1.5g。少数病例单纯服钙剂即可纠正低钙血症。
静脉用药：严重的低钙血症引起手足搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫大发作。应立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10～20ml，缓慢注射，谨防渗漏血管外，必要时重复给药。搐搦严重顽固难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10%葡萄糖酸钙100ml（含元素钙930mg）稀释于生理盐水或葡萄糖液500～1000ml内，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜，定期监测血清钙水平，使之维持在2.0～2.2mmol/L（8.0～8.8mg/dl）即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，则应进行心电监护。
（二）维生素D及其衍生物
1．维生素D 2或D 3，剂量2万～10万IU/d不等，个别患者需更大剂量。
2．骨化三醇［1，25（OH） 2D 3，即钙三醇］初始剂量为0.25μg/d，治疗剂量为0.25～2μg/d。
3．阿法骨化醇［1α（OH）D 3］ 适用于肝功能正常的患者，每日剂量0.5～4μg分3次口服，其治疗剂量约为骨化三醇的1.6～2.0倍。
维生素D及其衍生物的治疗剂量因人而异，个体差异较大，需酌情制订治疗方案。服钙剂和维生素D制剂时，应定期监测血钙和磷水平以及尿钙排量，谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。
（三）甲状旁腺移植
目前尚在研究中，未应用于临床治疗。
四、规范化沟通
1．疾病概述
甲状旁腺功能减退症是因甲状旁腺激素（PTH）产生减少而引起的钙、磷代谢异常。其特征是手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症，长期口服钙剂和维生素D制剂可使病情得到控制。
2．患者诊断
甲状旁腺功能减退症。依据您的症状、临床表现和化验结果诊断。
3．目前该病诊治方法
目前甲 状旁腺功能减退症的治疗为药物替代治疗，钙制剂和维生素D是目前治疗的唯一方法。
4．患者实施的方案
您现采用的治疗方法为口服钙制剂和维生素D药物治疗。常用的钙制剂和维生素D种类多，含量不一，需要医生依据您的病情决定用药。当您接受药物治疗时，需要注意休息，避免劳累，按时服药，定期监测血钙和尿钙。甲旁减药物治疗需要长期用药。
5．转归
甲状旁腺功能减退症口服药物治疗效果好，需要终生用药，擅自停药，会导致病情复发或加重。
6．门诊或出院后的注意事项
避免劳累，终生用药，每2～3个月复查血钙磷、尿钙磷，复查时需携带既往检查所有结果、就诊卡和病历本。
五、护理与康复
1．病情观察
监测生命体征变化，观察精神、神志、皮肤情况、眼部表现及胃肠道症状。
2．饮食护理
高钙低磷饮食，限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入。
3．用药护理
指导患者用药、观察疗效及副作用，口服钙剂应咬碎饭后服用，氯化钙水剂对胃肠道刺激大，宜加水稀释后服用。
4．低钙血症的护理
（1）手足 搐搦、喉痉挛、惊厥或癫痫发作时，立即通知医生，同时做好床旁防护，防止坠床、外伤。
（2）保持呼吸道通畅，密切观察生命体征和意识。
（3）建立静脉液路，配合医生急救。静推钙剂时，注意有无药液外渗等。监测血钙水平，避免形成泌尿系结石。
（4）注意保暖，各种操作动作要轻，避免各种不良刺激引起患者情绪激动。
5．心理护理
向患者及家属讲解疾病的相关知识，消除恐惧焦虑情绪，避免患者受刺激以防诱发抽搐加重病情。
6．健康指导
（1）饮食指导：
进食高钙低磷饮食，限制牛奶等乳制品、蛋黄、菜花等高磷食品的摄入。
（2）用药指导：
告知患者长期坚持服药治疗的重要性及必要性，勿自行中断治疗。告知患者钙剂过量的表现，提醒患者发现异常，及时就医。
（3）定期复查：
定期门诊复查钙、磷、镁及PTH，若出现手足抽搐，立即就医。
7．家庭护理
（1）生活照护：
嘱家属注意对患者的照护，营造良好的家庭氛围，保持患者的心情舒畅。
（2）饮食及药物护理：
应当多进食含钙丰富的食物，限制高磷饮食摄入，不要随意增减或停用钙剂；患者不要随意使用镇静、安眠类药物。用药过程中若出现厌食、烦躁不安、呕吐、便秘等电解质紊乱的症状，应及时就诊。
（3）心理护理：
指导患者正确对待疾病，以积极的态度面对疾病；家属应多关心患者，树立治疗疾病的信心，多鼓励患者，减少自卑心理。
（4）安全护理：
患者易出现错觉、幻觉、自动症或其他特殊感觉，应注意及时发现患者的异常反应和行为，以免患者发生意外。患者发生抽搐时，应注意保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物以免发生窒息；同时，注意防止患者发生坠床和跌倒，注意加强保护措施。
（李玉坤 张莉）
第五节 原发性甲状腺功能减退症
一、概述
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为l%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。原发性甲减（primary hypothyroidism）：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95%以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢） 131I治疗三大原因占90%以上。根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减（overthypothyroidism）和亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）。
二、诊断
（一）病史
详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢 131I治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。
（二）临床表现
本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。
（三）体格检查
典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。
（四）实验室诊断
血清TSH和总T 4（TT 4）、游离T 4（FT 4）是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高，TT 4和FT 4均降低。TSH增高，TT 4和FT 4降低的水平与病情程度相关。血清总T 3（TT 3）、游离T 3（FT 3）早期正常，晚期减低。因为T 3主要来源于外周组织T 4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT 4和FT 4正常。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。
（五）其他检查
轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，部分病例血清催乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。
三、治疗
（一）治疗目标
临床甲减症状和体征消失，TSH、TT 4、FT 4值维持在正常范围。左甲状腺素（L-T 4）是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代；也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。
（二）治疗剂量
治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者L-T 4替代剂量50～200µg/d，平均125µg/d。按体重计算的剂量是1.6～1.8µg/（kg·d）；儿童需要较高的剂量，大约2.0µg/（kg·d）；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0µg/（kg·d）；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约2.2µg/（kg·d），以抑制TSH在防止肿瘤复发需要的水平。T 4的半衰期7天，所以可以每天早晨服药1次。
（三）服药方法
起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏状态确定。＜50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；≥50岁患者服用L-T 4前要常规检查心脏状态，一般从25～50µg/d开始，每天1次口服，每1～2周增加25µg/d，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。理想的服药方法是在饭前服用，与其他药物的服用间隔应当在4小时以上，因为有些药物和食物会影响T 4的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、考来烯胺（消胆胺）、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T 4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T 4的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要增加L-T 4用量。
（四）监测指标
补充甲状腺 激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间，所以治疗初期，每间隔4～6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整L-T 4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6～12个月复查1次有关激素指标。
四、规范化沟通
1．疾病概述
甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。甲减可以通过药物进行治疗。
2．患者诊断
甲状腺功能减退症（简称甲减），依据症状、临床表现和化验结果诊断。
3．目前该病的诊治方法
目前甲状腺功能减退症的治疗为药物补充治疗，甲状腺素是目前治疗的唯一方法。
4．患者实施的方案
您现采用的治疗方法为口服甲状腺素药物治疗。常用的甲减药物有左甲状腺素钠片（优甲乐和加衡）。起始剂量宜小，调整剂量宜慢。理想的服药方法是在饭前服用，与其他药物的服用间隔应当在4小时以上，因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢。剂量过度的表现有心绞痛、心律失常、心悸、腹泻、呕吐、震颤、兴奋、头痛、不安、失眠、多汗、潮红、体重减轻、骨骼肌痉挛等，通常在减少用量或停药数日后，上述表现消失。当您接受药物治疗时，需要注意休息，避免劳累，按时服药，定期监测甲状腺功能。甲减药物治疗需要长期用药。
5．转归
甲减口服药物治疗效果好，需要终生用药，擅自停药，会导致病情复发或加重。
6．门诊或出院后的注意事项
甲减药物治疗需要每月检测甲状腺功能，依据病情和甲状腺功能结果，由您的经治医师决定随访时间和注意事项，复查时需携带既往检查所有结果、就诊卡和病历本。
五、护理与康复
1．病情观察
注意观察患者的身高、体重、毛发及其改变，以及有无其他身体外形的变化。
2．饮食护理
摄取平衡饮食，给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、低钠饮食（氯化钠2～5g/d），鼓励患者摄取足够的水分，以防止脱水。多吃含纤维素高的食物，如玉米面、芹菜、韭菜等，以促进胃肠蠕动，保持大便通畅。
3．病室环境
体温降低的患者，注意保暖，调节室温在22～23℃，适当加穿衣服，冬天外出时应戴手套、穿棉鞋，以免四肢暴露在空气中，致患者受凉。
4．休息与活动
保证充足的睡眠，协助患者料理日常生活，鼓励患者自己做简单的家务劳动，逐渐增加活动量。病情加重及出现并发症时要卧床休息。
5．用药护理
用药患者密切观察有无药物过敏症状，如多食消瘦、脉搏加速、血压升高、呕吐、腹泻、发热、大量出汗等；密切观察生命体征的变化，如脉搏＞100次/分，应立即报告医生。
6．黏液性水肿昏迷护理
（1）密切观察生命体征变化，随时评估患者有无体温过低、心动过缓、呼吸浅慢、血压下降、嗜睡等表现，若口唇发绀、呼吸深长、喉头水肿阻塞呼吸道，立即通知医生。
（2）观察全身黏液性水肿变化的情况。
（3）避免感染、手术、受寒、压力刺激，以及镇静剂使用过量等诱发因素。
（4）保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管或气管切开。
（5）记录24小时出入量。
（6）低温者注意保暖，避免热敷，以免加重循环不良和烫伤。
（7）做好口腔及皮肤护理，保持尿路通畅，防治尿路感染。
7．心理护理
关心患者，多与患者交流，谈患者感兴趣的话题，鼓励患者参加社交活动，嘱亲属多来探视患者，使其感到温暖与关怀，以增强自信心。
8．健康指导
（1）指导患者及家属学习本病的基本知识。
（2）鼓励进食高热量、高蛋白、高维生素食物，以提取足够的营养。
（3）告知患者注意劳逸结合，避免寒冷、劳累和外伤等诱因，若出现低血压、心动过缓、低体温时及时就医。
（4）指导患者保持心情愉快，避免压力过重，教育家属多与患者交流。
（5）指导患者按时服用各种药物，告知任意停用药物的危险性，并避免任意增减剂量。
（6）告知患者定期到医院复诊以及终生服药的必要性。
9．家庭护理
（1）心理护理：
患者家属应多关心患者，尤其是有抑郁表现的患者，更应注意关心和保护，必要时家属应当做好陪护，以防意外发生。
（2）生活照护：
鼓励患者进行适当的活动，由于患者反应能力低下，因此家属应当在其活动时提供保护，以防发生意外。患者家属应当注意观察患者有无体温过低、呼吸浅慢及嗜睡的表现，如有上述症状说明疾病复发，应及时就医。
（3）用药指导：
家属应当监督患者按时用药，并注意观察患者用药后的反应，如有无多食消瘦、心悸、易出汗等，必要时及时随诊。
（4）饮食护理：
家属应当为患者提供高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂饮食，食物制作时注意色香味的搭配，以促进患者食欲。鼓励患者多食蔬菜水果，保证饮水量。
（5）预防便秘：
鼓励患者进行适当的体育活动，经常进行腹部按摩，以促进肠蠕动，减轻便秘的发生。
（6）预防黏液性水肿昏迷发生：
患者应当避免受凉、感染以及各种压力刺激。注意观察患者有无体温过低、呼吸浅慢和嗜睡等昏迷先兆表现。
（李玉坤 张莉）
第六节 原发性骨质疏松症
一、概述
骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（世界卫生组织，WHO）。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）三类。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因尚不明。
骨质疏松症是一个具有明确的病理生理、社会心理和经济后果的健康问题。骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），这是由于骨强度下降，在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折大大增加了人群的病残率和死亡率。但骨质疏松性骨折是可防、可治的，即使发生过骨折，只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次发生骨折的风险。
二、诊断
疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松改变。
（一）疼痛
患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、坐起及行走有困难。疼痛特点为体位变化时加重。
（二）脊柱变形
骨质疏松严重者可有身高变矮和驼背，脊柱弯曲和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘，腹痛，腹胀，食欲减低和过早饱胀感等。
（三）骨折
脆性骨折是指最小或者非暴力骨折，特别是指从站高或者是小于站高的高度跌倒。发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。其他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。
（四）辅助检查
1．必查项目
（1）血常规。
（2）尿常规。
（3）大便常规。
（4）生化全项。
（5）甲状旁腺激素（PTH）。
（6）红细胞沉降率。
（7）内分泌六项。
（8）肾病四项。
（9）24小时尿钙磷。
（10）骨转换指标：骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原N端肽（PINP）、Ⅰ型胶原C端肽（CTX）等。
（11）双能X线骨密度测定。
（12）胸腰椎正侧位X线片。
（13）放射性核素骨扫描。
（14）甲状旁腺核素扫描。
2．酌情检查项目
（1）骨髓瘤监测。
（2）血、尿免疫固定电泳。
（3）甲状腺功能。
（4）ENA多肽。
（5）肿瘤标志物全套。
（6）血气分析。
（7）血皮质醇。
（8）双手、头颅X线片。
三、治疗
（一）基础措施
1．调整生活方式
（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。
（2）注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。
（3）避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。
（4）采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。
2．基本骨营养补充剂（钙剂、维生素D类）
（1）钙剂：
平均每日钙元素补充量为800～1000mg。
（2）维生素D：
推荐剂量为40O～800IU/d（10～20μg/d），老年人或肝肾功能障碍者推荐活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）0.25～0.5μg/d。
（二）药物治疗
1．适应证
确诊骨质疏松症患者（骨密度：T≤-2.5），无论是否有过骨折。
2．用药
（1）抑制骨吸收药物
1）双膦酸盐类：
双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大，因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。
【阿仑膦酸钠】
适应证：国内已被SFDA批准治疗绝经后骨质疏松症、男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。最长临床资料长达10年。
用法：口服片剂，70mg，每周1次和10mg，每日1次；阿仑膦酸钠70mg+维生素D 32800IU或5600IU的复合片剂，每周1次。为避免该类药物口服时对上消化道的刺激反应，建议阿仑膦酸钠应空腹服药，用200～300ml白开水送服，服药后30分钟内不要平卧，应保持直立体位（站立或坐立）。另外，在此期间也应避免进食牛奶、果汁等饮料以及任何食品和药品。近年来上市的阿仑膦酸钠肠溶片有可能降低对上消化道的不良反应。
注意：胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。
【依替膦酸钠】
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为原发性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症和药物引起的骨质疏松症。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折风险。
用法：口服片剂，每次0.2g，一日2次，两餐间服用。本品需间隙、周期服药，服药两周后需停药，十一周为一周期，然后重新开始第二周期，停药期间可补充钙剂及维生素D 3。服药2小时内，避免食用高钙食品（例如牛奶或奶制品）以及含矿物质的维生素或抗酸药。
注意：肾功能损害者、妊娠及哺乳期妇女慎用。
【伊班膦酸钠】
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法：静脉注射剂，每3月1次间断静脉输注伊班膦酸钠2mg，入250ml生理盐水，静脉点滴2小时以上。
注意：肾脏肌酐清除率＜35ml/min的患者不用。
【利噻膦酸钠】
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法：口服片剂5mg，每日1次或片剂35mg，每周1次，服法同阿仑膦酸钠。
注意：胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。
【唑来膦酸注射液】
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效：临床研究证明显著增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。
用法：静脉注射剂，唑来膦酸5mg，入250ml生理盐水，静脉滴注至少15分钟以上。每年只用1次。
注意：肾脏肌酐清除率＜35ml/min的患者不用。
关于双膦酸盐类药物安全性的关注：双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：
口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按服药说明服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。
静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药对症治疗。
用药前检查肾功能：进入血中的约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测患者肾功能，肌酐清除率＜35ml/min的患者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15分钟，液体不应少于250ml。
关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死发生率极低，是非常罕见事件。绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐以后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物。（如正在服用者可停药半年以后或骨吸收生化标志物达到正常水平才施行手术，而且手术后至少停用双膦酸盐3个月。）
关于心房纤颤：目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系。
关于非典型性骨折：虽然仅有关于应用双膦酸盐类药物发生非典型性骨折少数报道，但已引起学术界的关注。其确切原因尚不清楚，多为长期连续用药的病例。为提高应用双膦酸盐类药物的安全性，目前多数专家建议双膦酸盐类药物的使用期限最好不超过3～5年。需要长期使用者应随时进行评估。
2）降钙素类：
降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。目前应用于临床的降钙素类制剂有两种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。
【鲑鱼降钙素】
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、随机双盲对照临床试验研究证据显示每日200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折的风险。能明显缓解骨痛。
用法：鲑鱼降钙素制剂有鼻喷剂和注射剂两种。鲑鱼降钙素鼻喷剂应用剂量为每日200IU；鲑鱼降钙素注射剂一般应用剂量为每次50IU，皮下或肌内注射，根据病情每周2～7次。
注意：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。
【鳗鱼降钙素】
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、能明显缓解骨痛。
用法：注射制剂，用量每周20IU，肌内注射。
注意：少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。
关于降钙素类药物安全性的关注：应用降钙素，总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按照药品说明书的要求确定是否做过敏试验。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其他条件而定。
3）选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：
SERMs不是雌激素，其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效：临床试验表明雷洛昔芬（Raloxifene）可降低骨转换至女性绝经前水平，阻止骨丢失，增加骨密度，降低发生椎体骨折的风险。降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。
用法：口服，每日1片雷洛昔芬（raloxifene，60mg）。
注意：少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状，潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用。
关于雷洛昔芬药物安全性的关注：雷洛昔芬药物总体安全性良好。国外研究报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性，国内尚未发现类似报道。故有静脉栓塞病史及血栓倾向如长期卧床和久坐者禁用。
4）雌激素类：
雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已证明激素疗法（HT），包括雌激素补充疗法（ET）和雌、孕激素补充疗法（EPT）能阻止骨丢失，降低骨质疏松性椎体、非椎体及髋部骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。
适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。
禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。
疗效：临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折的风险。明显缓解绝经相关症状
用法：有口服、经皮和阴道用药多种制剂。药物有结合雌激素、雌二醇、替勃龙等。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化选择。
注意：严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。
关于激素治疗安全性的关注：绝经妇女正确使用激素治疗，总体是安全的，以下几点为人们特别关注的问题：
激素治疗与子宫内膜癌：曾经对有子宫的妇女长期只补充雌激素，确实增加子宫内膜癌的风险。自20世纪70年代以来，对有子宫的妇女补充雌激素的同时也适当补充孕激素，子宫内膜癌的风险不再增加。这一结论已有大量高级别的临床证据支持，是无须争论的事实。
激素治疗与乳腺癌：国际绝经学会关于绝经后妇女激素治疗的最新推荐中指出：关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论，而且应当放心的是其可能的风险不大，小于每年1/1000。激素治疗中雌激素的不同剂量和制剂、孕激素、雄激素以及不同给药途径和乳腺癌的关系都需要更多的研究来探索。乳腺癌仍是激素治疗的禁忌证。
激素治疗与心血管病风险：激素治疗不用于心血管病的预防。没有心血管病危险因素的妇女，60岁以前开始激素治疗，可能对其心血管有一定的保护作用；已经有血管的损害，或60岁以后再开始激素治疗，则无保护作用。
激素治疗与血栓：激素治疗轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏的首过效应，可能这种担心更小。需要更多的临床研究证实。
激素治疗与体重增加：雌激素非同化激素，虽然大剂量时会有水钠潴留而导致体重增加。绝经后激素治疗中使用的低剂量一般不会出现水钠潴留。相反，多数有安慰剂对照的临床试验显示，绝经后激素治疗和安慰剂二组妇女的体重均有增加，而安慰剂组妇女体重增加更明显。
总之实施激素治疗要进行利与弊的全面评估，治疗前必须评估患者是否有明确的治疗适应证，排除禁忌证。这是保证治疗利大于弊的基础。医生要与患者讨论可能的获益和风险，取得患者的知情同意，治疗前要询问病史和全面体检，特别是子宫和乳腺的检查。建议激素补充治疗遵循以下原则：明确的适应证和禁忌证（保证利大于弊的基础）；绝经早期开始用（＜60岁），收益更大风险更小；应用最低有效剂量；治疗方案个体化；局部问题局部治疗；坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）；是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。
（2）促进骨形成药物
1）PTH类似物是当前促进骨形成药物的代表性药物：
小剂量rhPTH（1～34）有促进骨形成的作用。
适应证：男性和女性严重骨质疏松症。
疗效：临床试验表明rhPTH（1～34）能有效地治疗绝经后严重骨质疏松，提高骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生的危险。
用法：注射制剂。一般剂量是20µg/d，皮下注射。
注意：一定要在专业医师指导下应用。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。
关于甲状旁腺激素治疗安全性的关注：患者对rhPTH（1～34）治疗的总体耐受性较好，部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH（1～34）可能增加骨肉瘤的风险，因此对于合并Paget病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用rhPTH（1～34）。
2）骨瓜提取物注射液：
为复方制剂，其组分为：多肽类骨代谢因子、甜瓜籽提取物、多种游离氨基酸，以及有机钙、磷离子、无机盐及微量元素。
适应证：腰腿疼痛、骨折创伤修复等。
疗效：具有调节代谢、刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成，以及调节钙磷代谢，增加骨钙沉积，防治骨质疏松作用。
用法：注射制剂。一般剂量是10～20ml/d，250ml生理盐水，静脉滴注，20～30日为一疗程。
注意：滴注速度控制在30滴/分，注意密切观察，一旦出现过敏症状，则应立即停药或予以适当的救治措施。
（3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物（雷奈酸锶）：
锶（strontium）是人体必需的微量元素之一，参与人体许多生理功能和生化效应。锶的化学结构与钙和镁相似，在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶（strontium ranelate），是新一代抗骨质疏松药物。
适应证：国内已被SFDA批准的适应证为治疗绝经后骨质疏松症。
疗效：体外实验和临床研究均证实雷奈酸锶可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。临床研究证实应用雷奈酸锶治疗能显著提高骨密度，改善骨微结构，降低发生椎体骨折及所有非椎体骨折的风险。
用法：口服每日2g，睡前服用，最好在进食2小时之后。
注意：不宜与钙和食物同时服用，以免影响药物吸收。不推荐在肌酐清除率＜30ml/min的重度肾功能损害的患者中使用。
关于雷奈酸锶药物安全性的关注：雷奈酸锶药物总体安全性良好。常见的不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。有极少对该药发生超敏反应的报告，临床上发现服药后出现皮疹的情况应尽快停药，密切观察。具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，应慎用雷奈酸锶。
四、规范化沟通
1．疾病概述
骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可以通过药物改善症状、减少疼痛、增加骨密度、降低骨折发生风险。
2．患者诊断
原发性骨质疏松。依据您的症状、临床表现和双能X线骨密度仪（DEXA）结果诊断。
3．目前该病诊治方法
目前骨质疏松治疗包括调整生活方式，富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，注意适当户外活动、避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等，采取防止跌倒的各种措施等。药物治疗包括基本骨营养补充剂（钙剂、维生素D类）；抑制骨吸收药物包括：双膦酸盐类、降钙素类、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）和雌激素类；促进骨形成药物包括甲状旁腺类似物和骨瓜提取物注射液等。药物治疗需要依据您的病情和临床表现，由您的经治医生和您共同商定，经治医师会详细告诉您各类药物适应证、副作用和应用注意事项。
4．患者实施的方案
您目前采用的是口服药物治疗，包括钙剂和维生素D、双膦酸盐等，口服钙剂可能会导致便秘，您可采用分次口服、服用富含纤维素类食物，减少此类不适。口服双膦酸盐可能会导致上消化道刺激等不适，如恶心、呕吐、腹泻等，规范服用药物或服用肠溶片会减少此类不适。静脉注射双膦酸盐可能会发生首过效应（第一次用药）如类流感症状和全身疼痛加重，为药物应用正常反应，多在用药后1～2周消失。骨质疏松治疗需要个体化，当您接受药物治疗时，需要注意休息，避免跌倒，富含钙饮食，遵医嘱用药，定期检测血钙、肝肾功能、骨密度等。骨质疏松治疗需要长期用药，是否停药，应由您的经治医师依据您的症状和检查结果决定。
5．转归
骨质疏松是慢性疾病，药物治疗目的是减少骨折和预防再骨折，改善疼痛症状，骨质疏松药物治疗需长期坚持，擅自停药会导致疼痛加重或骨折发生。
6．门诊或出院后的注意事项
注意休息，避免跌倒，富含钙饮食，遵医嘱用药，3～6个月检测骨代谢三项、肝肾功能等，6个月复查骨密度，当您复查时需携带既往检查所有结果、就诊卡和病历本。
五、护理与康复
1．病情观察
注意观察有无新发部位疼痛或原有疼痛加重，有无肢体活动受限。
2．饮食护理
给予富含钙和维生素D的食物，含钙丰富的食物有奶类、蛋类、豆类及豆制品、海产品等；富含维生素D的食物有鱼肝油、肝脏、蛋黄、牛奶等。避免高蛋白及高钠饮食，不要饮浓茶、浓咖啡及碳酸饮料，戒烟戒酒。
3．运动护理
通过抗阻力运动增加肌力以及活动的协调性；避免易导致骨折风险增加的活动，如持重、高强度及大幅度活动等。
4．疼痛护理
疼痛加重期应以安静休息为主，使用硬板床，取仰卧位或侧卧位。遵医嘱使用镇痛剂或抗炎药物，应用镇痛药物时要注意消化系统的反应。
5．用药护理
指导患者遵医嘱按时服药，并指导患者药物的服用方法，严密观察药物治疗的效果及不良反应。
6．心理护理
护理人员注意疏解患者心理压力，保持心情舒畅。
7．健康指导
（1）安全指导：
避免跌倒和外力冲击是预防骨质疏松性骨折的有效措施。指导患者改善生活环境：如清除地板上的杂物，浴室装防滑措施，运动和乘车时做好腰部护理，拖地板不宜过湿；适当进行抗阻运动，以减少跌倒风险。
（2）改变不良生活方式：
避免酗酒、吸烟、饮浓茶、浓咖啡以及碳酸饮料的习惯，保证充分睡眠，增加户外活动，多晒太阳。
（3）运动指导：
经常进行适量体育锻炼，但不宜过于剧烈，并注意长期坚持。
（4）用药指导：
指导患者坚持服药的重要性。不可随意停药或滥用药物，特别是激素类药物。
（5）定期复查：
半年到一年复查骨密度；注意监测血尿钙水平。
8．家庭护理
（1）心理护理指导：
指导家庭其他成员关心患者，给予生活照护，帮助患者树立积极态度，提高生活质量。
（2）生活方式指导：
鼓励患者多进行户外活动，多接受日光照射；戒烟、限酒，少喝咖啡、浓茶及碳酸饮料。
（3）饮食指导：
进食含钙丰富的食物，如乳制品、豆制品、蔬菜以及海产品等；富含维生素D的食物，如禽、蛋、肝等。
（4）骨折预防指导：
改善生活环境以防止跌倒，如清除地板杂物、保持地面整洁干燥、浴室安装防滑设施、不举重物、光线充足、衣着合体等；协助进行增加肌力的练习，如俯卧位下进行胸部离床的抬高练习、髋部的离床练习等。
（5）疼痛护理指导：
骨质疏松症患者休息时应卧于加薄垫的木板或棕垫床上，在腰下垫一薄枕可缓解腰背部疼痛；也可以应用音乐、暗示等方法缓解疼痛；必要时遵医嘱应用镇痛药物。
（6）用药指导：
家属应当监督患者合理用药情况，及时了解药物的不良反应及服用时的注意事项。如钙剂不宜与绿色蔬菜一起服用，宜在睡前嚼服，同时注意多饮水，以减少便秘和结石的发生；双膦酸盐类药物应当在晨起空腹服用，不能平卧，以减少对消化道的刺激。
（李玉坤 李跃林 张莉）
第七节 库欣综合征
一、概述
库欣综合征（cushing syndrome）又称皮质醇增多症，是由于各种原因使肾上腺皮质分泌过多的糖皮质激素而导致的一组临床综合征。主要表现为满月脸、向心性肥胖、痤疮、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
本症多见于成年女性。继发于垂体瘤或下丘脑-垂体功能紊乱的双侧肾上腺皮质增生，称库欣病，约占成人库欣综合征的70%。原发于肾上腺本身的肿瘤所致的皮质醇分泌增多，约占成人库欣综合征的25%，极少数为异位ACTH综合征。
二、诊断
库欣综合征的诊断一般分两步：首先确定是否为库欣综合征；其次明确库欣综合征的病因。
（一）诊断依据
1．临床表现
（1）向心性肥胖：
多数轻至中度肥胖，极少有重度肥胖。典型的向心性肥胖指脸部及躯干部胖，但四肢包括臀部不胖。满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫是特征性表现。
（2）长期负氮平衡症状：
肌肉萎缩无力；皮肤菲薄、宽大紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑；严重骨质疏松，腰背痛，易有病理性骨折，好发部位是肋骨和胸腰椎；伤口不易愈合。
（3）糖代谢障碍：
约半数患者有糖耐量减低，20%有显性糖尿病。
（4）心血管系统表现：
高血压、低血钾；心肌肥大、充血性心力衰竭。
（5）性腺功能紊乱：
两性性腺功能均明显低下。女性表现为月经紊乱，继发闭经，痤疮、多毛；男性表现为性功能低下，阳痿。
（6）其他：
易于感染；情绪不稳、躁狂、抑郁等精神障碍；生长发育障碍。
2．实验室检查
提示皮质醇分泌增多。
（1）血皮质醇节律测定（8：00，16：00，0：00）：
库欣综合征时不但皮质醇分泌增多，且失去正常的昼夜节律。注意许多因素如各种应激可影响其测定值。
（2）24小时尿游离皮质醇测定：
升高。测定24小时尿游离皮质醇弥补了血浆皮质醇测定不稳的不足，也避免了受类固醇结合蛋白的影响，能较客观地反映皮质醇总的分泌量，其临床诊断符合率达98%。
（3）小剂量地塞米松抑制试验：
是库欣综合征的确诊试验。分标准两日法和午夜一次法。标准两日法是每次服用地塞米松0.5mg，每6小时1次，连服8次。试验前1天及开始服药2天后8：00分别采血、或收集24小时尿液，做血浆皮质醇和尿游离皮质醇测定。午夜一次法是于午夜顿服地塞米松1mg，对照服药前后8：00血浆皮质醇。库欣综合征患者服药后血浆皮质醇（＞5mg/dl）和尿游离类固醇（下降＜50%）均不受抑制。
（二）病因诊断
在确诊库欣综合征后，下一步需明确其病因，以便制订合理的治疗方案。
1．血ACTH测定
肾上腺皮质肿瘤，不论良性还是恶性，其血ACTH水平均低于正常低限；ACTH依赖性的库欣病及异位ACTH综合征患者血ACTH均有不同程度地升高。
2．大剂量地塞米松抑制试验
是区分库欣病引起的肾上腺继发性增生和原发性肾上腺肿瘤的重要方法。方法是给予地塞米松每次2mg，每6小时1次，连续口服8次。库欣病第2日血、尿皮质醇被抑制（下降＞50%），肾上腺肿瘤者不被抑制（下降＜50%），而异位ACTH综合征患者往往不被抑制。
（三）定位诊断
影像学检查：首先应确定肾上腺是否有肿瘤，肾上腺CT及彩超检查为首选，CT的灵敏度很高，只要用薄层扫描，直径1cm以上的肿瘤一般不会漏诊。由于垂体ACTH瘤80%～90%为微腺瘤，因而MRI应为垂体瘤检查的首选。如疑为异位ACTH分泌瘤，应进一步行胸部CT，或可行全身PET-CT。
三、治疗
治疗原则为去除病因、降低机体皮质醇水平、避免长期用药或激素替代治疗。因引起Cushing综合征的病因不同，治疗方法各异。
1．库欣病
治疗原则：手术或放射治疗去除垂体瘤，降低ACTH的分泌。
如手术或放射疗效不满意，加用抑制皮质醇合成的药物如米托坦。
2．肾上腺肿瘤
（1）肾上腺腺瘤：
摘除腺瘤，保留已萎缩的腺瘤外肾上腺组织。
（2）肾上腺腺癌：
尽早手术切除，术后如肾上腺皮质功能低下，可行激素替代治疗。如不能根治或转移，应用皮质醇合成抑制剂。
3．异位ACTH综合征
明确ACTH起源，以治疗原发癌瘤为主。手术切除异位分泌ACTH的肿瘤可达到很好的效果。
四、规范化沟通
1．疾病概述
库欣综合征是肾上腺分泌皮质醇过多引起的，病变的部位多数在垂体，少数在肾上腺本身。肿瘤大多数是良性的，手术切除肿瘤预后良好。
2．患者诊断
库欣综合征。根据患者的临床表现和化验结果及CT/MRI可以明确诊断为库欣综合征。向患者及家属交代目前患者的诊断和尚需完善的辅助检查，使之能够充分了解病情并能理解、接受相关的检查项目。
3．目前该病的诊治方法
根据不同病因进行相应的治疗，多数手术治疗，个别药物治疗。库欣病首选经蝶窦切除垂体微腺瘤，肾上腺腺瘤首选手术切除肿瘤，而肾上腺腺癌尽可能手术，已经转移者采用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物。
4．患者实施的方案
不同部位的肿瘤治疗方案不同，预后也不同。脑外科或泌外科医师根据肿瘤的大小酌情选择手术方式。
5．转归
不同性质的肿瘤转归有很大差异，大多数垂体瘤和肾上腺肿瘤经手术切除可以痊愈，仅占5%的肾上腺腺癌预后差。
6．出院后注意事项
定期复查垂体功能和肾上腺皮质功能。复查时应携带以往住院病历以及影像资料。若出现无力、食欲差或怕冷、嗜睡及记忆力减退等症状及时就诊。
五、护理与康复
1．病情观察
监测血糖、血压、血脂变化；观察水肿情况，每天监测体重变化，记录24小时液体出入量；监测电解质和心电图变化；观察体温变化，定期检测血常规，了解有无感染征象。
2．饮食护理
给予低糖、低盐、低脂、高钾、高蛋白、高维生素的食物，鼓励患者多食柑橘类、枇杷、香蕉、南瓜等含钾高的食物。
3．休息与体位
轻者可适当活动，病情较重者卧床休息。平卧时可适当抬高双下肢，有利于静脉回流避免加重水肿。
4．用药指导
严格遵医嘱用药。激素替代治疗者，注意识别激素过量或不足的症状和体征；服用利尿剂时注意观察水肿消退情况及不良反应，识别低钾血症的症状及体征。
5．预防感染
保持皮肤、口腔清洁，减少或避免到公共场所预防感染。
6．安全护理
患者烦躁不安、异常兴奋时，加床挡保护防止坠床。避免剧烈运动，变换体位时动作轻柔，防止因跌倒或碰撞引起骨折。
7．心理护理
由于外貌与体型改变，患者可能会出现悲观情绪，应向其讲解疾病的发生原因，告知通过治疗，激素水平正常后可恢复原来面貌与体型，解除心理压力。
8．健康指导
（1）并发症预防：
日常生活中注意保持皮肤、口腔、会阴清洁预防感染；鼓励患者摄取富含钙及维生素D的食物，如牛奶、紫菜、虾皮、坚果等预防骨质疏松。活动时注意安全，防止因跌倒或碰撞引起骨折。
（2）用药指导及病情监测：
激素替代治疗者随意停用激素会引起致命的肾上腺危象，如发生虚弱、头晕、发热、恶心、呕吐等应立即就诊。应用利尿剂者如出现心律失常、恶心、呕吐、腹胀等低钾症状和体征时及时就诊。
（3）心理指导：
鼓励患者说出身体外形改变的感受，从而减轻疾病带来的焦虑等不良情绪。指导家属为患者提供有效的心理、情感支持，教会患者自我护理措施，适当从事力所能及的活动，以增强患者的自信心和自尊感。
9．家庭护理
（1）复诊时间：
遵医嘱定期复查血常规、电解质和激素水平。
（2）病情观察：
注意血压、心率变化；如有恶心、呕吐、腹胀、乏力及心律失常等低血钾表现，应及时就诊。
（3）饮食指导：
低盐、高钾、高蛋白及低热量食物，避免刺激性食物，多食柑橘类、香蕉等含钾高的食物。适当进食富含钙及维生素D的食物，预防骨质疏松。
（4）运动指导：
适当运动，延缓肌肉萎缩，但应量力而行。
（5）用药指导：
遵医嘱用药，注意观察疗效及不良反应。
（6）预防感染：
保持皮肤、会阴、衣着等清洁卫生，天气变化注意增减衣物，尽量避免到人员多的公共场所，减少感染机会。
（刘宽芝 郑丽）
第八节 低 血 糖 症
一、概述
低 血糖症是指多种原因引起的成年人血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L而导致脑细胞缺糖的临床综合征。临床表现有较大个体差异，以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现，前者包括出汗、神经质、颤抖、无力、心悸、饥饿感等，后者包括意识混乱、行为异常、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫等。
二、诊断
（一）诊断标准
低血糖症依据Whipple三联征确定诊断。
1．低血糖症状。
2．发作时血糖低于2.8mmol/L（接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴）。
3．供糖后低血糖症状迅速缓解。
（二）辅助检查
1．血、尿、便常规，肝肾功能，皮质醇水平及节律测定，甲状腺功能，肿瘤标志物。
2．5小时100g口服葡萄糖耐量试验。
3．无糖尿病者，行48～72小时饥饿试验。
4．糖化血红蛋白，胰岛素抗体。
5．影像：腹部超声，怀疑胰岛素瘤者应做腹部CT（特别是胰腺CT）。
三、治疗
（一）立即纠正低血糖（详见治疗流程）
1．意识清楚能吞咽者立即进食15～20g糖类食品；意识障碍者静脉注射50%葡萄糖20ml。
2．每15分钟监测血糖1次，血糖≤3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服。血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物。血糖仍在≤3.0mmol/L以下，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射。
3．有典型的低血糖症状，但血糖在3.9～6.1mmol/L之间，进食淀粉类食物15g。
4．顽固性低血糖和肾上腺皮质功能低下引起的低血糖者给予氢化可的松200～300mg/d。
5．血糖恢复正常仍昏迷者按低血糖并脑水肿急救。
6．意识恢复后至少监测血糖24～48小时。
（二）寻找病因并治疗原发病
1．有糖尿病正在接受口服降糖药物或胰岛素治疗者，了解低血糖发生的原因，根据低血糖的严重程度调整降糖药物。青少年、老年及有严重慢性并发症的糖尿病患者有严重低血糖的风险，血糖控制目标适当放宽。
糖尿病相关的低血糖常见原因：
（1）胰岛素使用不当或过量。
（2）具有促胰岛素分泌功能的口服降糖药物使用不当或过量。
（3）食物摄入不足。
（4）运动过量。
（5）肾功能减退导致对胰岛素和降糖药物的清除率降低。
（6）糖尿病妊娠妇女在分娩结束后或哺乳期。
（7）饮酒过量。
（8）肾上腺、甲状腺或垂体功能减退等。
2．无糖尿病患者需进一步完善上述辅助检查明确低血糖原因。如确诊为低血糖症，尤其是空腹低血糖发作者，大多数为器质性疾病所致，应积极寻找病因，进行对因治疗。若因胰岛素瘤导致低血糖症，应尽可能明确定位，手术切除是本病的根治办法。
四、规范化沟通
1．疾病概述
低血糖症发生快，危害大尤其对中枢神经系统，若不及时处理，会出现不可逆的损害甚至遗留后遗症。
2．患者诊断
低血糖症。根据典型的Whipple三联征诊断容易，但引起低血糖的原因很多，需做饥饿试验、延长的口服葡萄糖耐量试验及胰腺CT/MRI，必要时行全身扫描才能确诊。糖尿病患者应用降糖药尤其胰岛素时发生低血糖容易诊断和鉴别。
3．目前该病的诊治方法
意识清醒者进食甜食；昏迷者给予静脉注射50%的葡萄糖，之后予以5%葡萄糖静脉滴注。应观察72小时。
4．患者实施的方案
关键是如何预防低血糖的发生。重点沟通疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、药物的毒副作用和该方法有效性，检查、治疗有可能产生的不良后果和为矫正不良后果可能采取的进一步措施以及诊治中注意事项如费用支出等。在沟通中针对沟通者的不同身份、不同家庭背景、家庭角色，以及家庭对救治患者渴望程度、期望值及经济状况、知识层次等情况采取不同的方法进行沟通，以取得良好的沟通效果。
5．转归
本病充分体现了时间就是生命。低血糖只要及时处理，预后良好，否则将影响患者的智力甚至危及患者生命或成为植物人。
6．出院后注意事项
（1）向患者详细解释本病的性质，发作情况及防治要点，解决恐惧心理。
（2）改变进食习惯：避免单糖类食物，适当提高蛋白质和脂肪量；宜少量多餐和进食较干的食物，少喝汤水，尤其是对胃肠手术后反应性低血糖的患者更为重要；减慢进餐速度或高纤维饮食。
（3）正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者：加强糖尿病教育使患者及家属掌握早期识别和处理低血糖，一旦出现低血糖症状立即进食，若发现患者神志不清应立即处理后送医院急救；应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，运动前应少量进餐，外出时携带含糖食物；根据患者的具体情况制订个体化的血糖控制目标；酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。
五、护理与康复
1．病情观察
观察患者有无心悸、焦虑、出汗、手抖、饥饿感或头晕、烦躁、神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷等低血糖症状。老年患者有无行为异常或其他不典型症状。
2．饮食护理
意识清醒者立即进食15～20g糖类食品；病情较重不能进食或意识障碍者不能强行喂食，以防引起患者误吸。
3．休息与体位
患者卧床休息，意识障碍者头偏向一侧。
4．血糖监测
每15分钟监测血糖一次，直至血糖恢复正常。
5．用药指导
病情较重不能进食或意识障碍者给予50%葡萄糖20～40ml静脉推注，必要时持续静脉滴注5%或10%葡萄糖。
6．安全护理
意识障碍者加床挡保护防止坠床；昏迷时间长者加强基础护理，预防并发症；勿使用热水袋防止烫伤；头偏向一侧防止误吸。
7．心理护理
患者易产生恐惧、紧张、焦虑心理，耐心告诉患者不必惊慌、恐惧，只要及时治疗，症状会很快消失，并讲明低血糖的原因和预防方法，稳定患者情绪。
8．健康指导
（1）疾病知识指导：
告知患者和家属低血糖的原因、临床表现、诊断和治疗，外出时随身携带身份识别卡和含糖食物，以便发生紧急情况时及时处理。
（2）避免诱因：
胰岛素或胰岛素促泌剂应从小剂量开始，逐渐加量。定时定量进餐，如进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备；病情较重、无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先进餐，然后再注射胰岛素。临时性运动量增加时，运动前应增加额外的碳水化合物摄入。酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。
（3）病情监测指导：
家属学会观察患者有无低血糖的临床表现，尤其是老年患者常有自主神经功能紊乱，低血糖时症状不明显，应加强看护。
（4）心理指导：
告知患者低血糖反应是糖尿病治疗中可能出现的情况，不要刻意为了预防低血糖而故意增加进食量。
9．家庭护理
（1）复查时间：
遵医嘱定期复诊，如有血糖控制不佳随时就诊。
（2）饮食护理：
定时定量进餐，如进餐量减少则相应减少降糖药物剂量；如有可能误餐时应提前做好准备。
（3）运动指导：
养成规律运动习惯，餐后1～2小时适度运动，如果临时增加运动量，运动前应适当增加碳水化合物摄入。
（4）用药指导：
遵医嘱用药，切勿自行调整用药。
（5）血糖监测指导：
遵医嘱定期监测血糖，了解血糖变化，如果血糖波动太大及时复诊，如果频发低血糖应随时就诊。
（刘宽芝 郑丽）