- 泌尿外科急症处理指南
- 李州利
- 1686字
- 2020-08-28 20:29:39
第五节 睾丸扭转
睾丸扭转又称为精索扭转,是由于睾丸和精索本身的解剖异常或活动度加大而引起的扭转,使精索内的血液循环发生障碍,引起睾丸缺血、坏死,是青少年阴囊急性肿痛的重要原因。精索扭转方向多由外向内,一般90°~360°。睾丸扭转常需要泌尿外科急诊处理。
【病因】
正常情况下,睾丸在阴囊内有一定活动度。在以下情况下睾丸的活动度增加,与睾丸扭转的发生有关:①睾丸发育不良以及睾丸系膜过长,远端精索完全包绕在鞘膜之内,睾丸悬挂在其中,多动度过大。②睾丸下降不全或腹腔内睾丸,睾丸呈水平位。③睾丸仅与睾丸上下极的某一极附着。④睾丸、附睾被鞘膜完全覆盖,使睾丸在鞘膜腔内的活动度加大。
【诊断】
(1)病史 详细完整的病史是明确诊断的重要依据,睾丸扭转多发生在睡眠中或者睡眠后刚起床时,约占睾丸扭转的40%。这是由于在睡眠中迷走神经兴奋,提睾肌随阴茎勃起而收缩增加,使其发生扭转。另外由于睡眠中姿势不断地变化使两腿经常挤压睾丸,使其位置被迫发生改变,也可能是引起睾丸扭转的诱发原因之一。少数患者有阴囊外伤史,但大多数患者并无明显诱因。
(2)症状 突发性阴囊剧烈疼痛,可向下腹部或腹内侧放射,常在睡眠中突然痛醒。起初为隐痛,继而变为持续性剧烈疼痛。可伴有恶心、呕吐。
(3)体征
①阴囊肿大、皮肤红肿,睾丸位置上移并固定于异常位置,或呈横位,触痛明显,精索呈麻绳状扭曲缩短。提睾反射消失。
②普雷恩征(Prehn's sign,又称阴囊抬高试验)阳性 因托起阴囊或移动睾丸时,扭转程度加重,而使疼痛明显加剧。
③罗希征(Roche's sign)阳性 因精索扭转而缺血,使睾丸、附睾均肿大,界限不清,难以辨别。
④对阴囊内睾丸缺如的急腹症患者,要高度怀疑隐睾扭转的存在。
(4)检查
①实验室检查 睾丸扭转患者在血常规检查时可有轻度白细胞增高。
②彩色多普勒超声检查 在睾丸扭转时,彩色多普勒超声可提示睾丸肿大,呈中等度回声。睾丸血流量减少或消失。
③同位素(99Tc)睾丸扫描 显示扭转的睾丸血流灌注减少,呈放射性冷区,其确诊率达94%。
【鉴别诊断】
(1)急性附睾炎
①急性附睾炎多发生在成年人,而睾丸扭转多发于青少年。
②睾丸扭转起病急,局部症状较重,全身症状较轻。而急性附睾炎起病较缓,常伴有发热、外周血白细胞增多。
③附睾炎能比较清楚地触及肿大和疼痛的附睾轮廓。而睾丸扭转时,附睾的轮廓往往触不清楚。
④睾丸扭转时睾丸往往上提呈横位,而附睾炎时睾丸常呈下垂状。
⑤普雷恩征鉴别 附睾炎患者抬高患者阴囊时疼痛缓解,而睾丸扭转时疼痛加剧。
(2)嵌顿性腹内疝 一般有阴囊可复性肿物病史,腹内疝具有典型的恶心、呕吐等肠梗阻症状和体征。腹腔隐睾的扭转,没有肠梗阻的体征,而且疼痛点比较固定,甚至在轻柔手法下可触及腹腔内肿大的睾丸。
(3)输尿管结石 突发性腰腹部绞痛,并可放射至股部、会阴部、阴囊,伴恶心、呕吐,尿常规检查可见红细胞,腹部X线摄片可见结石阴影,而阴囊及其内容物均为正常。
(4)睾丸附件扭转 睾丸附件一般指苗勒管残余,包括旁睾、迷管、哈勒器官,这些都是中肾的残余。睾丸附件扭转起病较急,好发于青少年,但睾丸本身无变化,仅于睾丸的上方或侧方扪及豌豆大的痛性肿块。
(5)其他 还需与睾丸脓肿、腹股沟斜疝、外伤和肿瘤相鉴别。
【治疗】
治疗的目的是挽救睾丸。挽救睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间,以及医生首诊的确诊率。一旦确诊,首先手法复位,手法复位失败可行手术切开复位。术中应切开白膜,评估睾丸是否已坏死,以决定是否行睾丸切除术。将扭转精索复位后,应行双侧睾丸固定术。
(1)手法复位 在发病初期,可尝试手法复位。将处于横位并上提的睾丸进行轻柔的手法复位。根据睾丸扭转方向反向手法旋转360°,若睾丸手法旋转复位位置稍下降,上提的肌肉松弛,则说明复位成功,用“丁”字带托起阴囊,让患者充分休息。
(2)手术复位 手术复位力争在出现症状6h内完成手术。在手术探查中,一旦明确睾丸扭转,应立即将睾丸复位,并用温热盐水纱布湿敷10~15min。若睾丸血液循环恢复良好,色泽转润,应予以保留,并将睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定,防止再次扭转。若经上述处理后,睾丸色泽、血液循环无明显好转,则应切除睾丸。
睾丸扭转诊治流程