医学心理学家：咨询者还是多学科合作小组？

霍华德·S·鲁宾

绪论

在1969年我第一次接触医学心理学时，我刚成为一个机构的常驻心理医生学家，这个机构后来成为了芝加哥库克郡医院心理服务部。在该医院的重度创伤部门中，例如重症监护病房（ICU）与烧伤部，往往存在护士流失率过高的问题，而我则需要向部门护士和医生咨询相关情况，从而弄清是否存在任何可以改善该问题的解决方案。我与一些护士进行了面谈，尝试着理解他们在重度创伤部门里的工作体验。同时我也申请了在工作日里跟踪这些护士的许可，以便加深我对他们工作体验的理解。

在付诸行动之前，我已经对把全天工作时间花费在危重病患及伤者身上的情景作过一些预想。我在工作中尝试着保持自己的客观性，因为我观察的重点是在危及生命的场合（例如重症监护病房）里，这些护士将如何面对患者持续不断而又来势汹汹的疼痛与煎熬（例如烧伤部）。但是我发现这些观察到的特定工作体验几乎让我无法保持作为观察者的客观性。我被绝大多数的护士以及他们护理这些棘手病患的能力深深感动，同时也对这些在重度创伤部门工作的护士以及其他工作人员产生了高度的赞赏与敬意。

这些护士的工作包括管理需要重症监护的患者、保证完成每日给药以及提供帮助让患者尽量感到舒适等等。其中也包括了转移烧伤患者以及在为了防止感染并加速修复的清创程序中协助医生进行操作（从烧伤或伤口处清除受损组织与细胞碎片）。对于烧伤患者来说，该程序有时需要在水疗浴场中进行。清创不仅对于患者来说是一种非常痛苦的体验，同时也会对护士造成情绪上的困扰。除此之外，他们还是与那些为所爱之人担忧的家属交流最多的人。换句话说，护士的角色不仅是护理患者，同时也需要向他们的家属保证竭己所能帮助患者恢复健康。当然，并不是所有患者都能恢复健康。

在采访过程中，我深入观察了他们作为护士的自我认知、对工作的喜好与厌恶以及如何受到其他人与事物的影响，包括患者、患者家属、同事、与医生的关系以及整体工作环境。为了完成这次评估，我不断地寻找着一个可以创造性地改变当前工作环境以降低重度创伤部门护士流失率的突破口。

在评估过程的早期，我能清楚地观察到护士有时会盲目地接受他们的首要任务，即重度创伤患者的护理工作，而把自身的需要放在次要的位置，同时压抑自己对这项工作所产生的负面反应。我猜想由于这种屈从以及压抑行为而导致的愤怒与挫折，可能会成为那些追求护士生涯的女性所特有的职业标志和（或）个性因素。如果无法为这些护士提供适当的支援，那么他们最终将会离开护理职位。基于这项假设，我的上司提出了一项提案说服了医院行政部门，即如果他们想要避免不断持续的护士短缺现象，他们就需要尝试为重度创伤护士提供支援计划。

在接下来的两年中，我们部门向护士以及护理学生提供了包括危机干预、简单心理治疗、团体治疗在内的心理支援。我们同样向医务工作者以及医院行政部门提供了心理健康咨询服务。执行该计划的结果是，护理学生流失率与重度创伤部门护士流失率都降低了50%（Cohen, 1981）。而另一个值得瞩目的重要结果是烧伤部的死亡率也有所下降了。

这次最初的医学心理学体验，以及海伦·柯根博士所提倡使用的评估及干预等临床技巧（我曾在学习如何应对有心理障碍、情绪障碍以及行为障碍患者时习得的技巧），对我的职业发展产生了巨大影响。我在内科与外科病患、护理这些患者的工作人员，以及提供健康护理的专家身上应用这些技能的过程中，不仅加强了我为患者的生命带来积极影响的能力，而且在过去四十年间也奠定了我的职业身份。

自我在库克郡医院工作至今，医学心理学作为一门专业已经大大成长。而这种成长是因为角色行为、认知和情感等概念被医疗机构接受，并将其运用于对疾病与外伤的诊断与治疗，以及对身心健康的推广（Wiltse and Rocchio, 1975; Prokop and Bradley, 1981; Block, 1996; Grevitt, Khazim, Webb, et.al., 1997; Trief, Grant, and Fredrickson, 2000; Debnath, Freeman, Gregory, et.al., 2003; Gunzburg and Szpalski, 2006; Salomons and Kucy, 2011）。在过去的几十年中，美国的医学心理学家已经将自己与其他提供行为健康护理的从业者区别开来，从而将医学心理学建立成一个在提供全方位健康护理过程中必不可少的实体环节。

美国医学心理学研究院一直以来都在提供专业训练与委员会认证服务。医学心理学是一项需要通过博士后级别的训练才能习得的专长。一位医学心理学家能使用不同学科的知识与技巧为医疗机构与健康护理机构提供诊断与临床干预服务，而这些学科包括临床心理学、健康心理学、行为医学、精神药理学以及基础医疗科学(Childerston, 2009)。

近年来医学心理学的出现实属必然，因为合格的精神科医生正在不断减少，而对初级护理医生的过分依赖也间接导致了精神科医生的短缺。这些问题也直接导致了那些拥有心理障碍、情绪障碍以及行为障碍的患者在寻求高质量护理时出现了需求缺口(California Medical Association, 2007; Caccavale, Reeves, and Wiggins, 2008; National Alliance of Professional Psychology Providers, 2010; Caccavale, Rubin, and Cummings, 2011)。

在美国，医学心理学家现已进入了提供主流健康护理服务的队伍当中，并将会一直存在下去。这项成就的奠定是由于：

1）一群博士级别的，并且已完成博士后的补充性相关学科教育与训练的实践心理学家，而这些相关学科包括基础科学、神经科学、病理生理学、临床医学、健康评估学、实验室测试、诊断成像检查、药理学与精神药理学；

2）新墨西哥州于2002年以及路易斯安那州于2004和2009年颁布的州法令；

3）医学心理学与军方和美国公共卫生服务的整合；

4）以及医学心理学家与对应的内科医生和外科医生之间建立的合作与互相咨询的工作关系。

医学心理学在美国的急速崛起往往能在一些机构中找到证据，例如医学院、教学医院、紧急护理机构、社区医院、美国退伍军人事务部以及其他包括私人诊所在内的护理机构（Cohen, Lubin, and Nathan, 1979; Prokop and Bradley, 1981; Childerston, Nessetti, Morris, Caccavale, and Rubin, 2009）。

随着最近在美国通过的健康护理改革法律的到来，在2013年底能够享受健康护理服务的人数将会新增超过三千万。由于精神科医生的严重短缺而导致的心理健康医药化，史无前例地迎来了这个需要大量受过专业训练的医学心理学家的关键时刻。我们将会继续与家庭医生和其他初级护理医生以及医生助理合作，满足患者的生理健康需求与行为健康需求。我们也将会继续与内科专家或外科专家合作，为他们的患者提供行为健康服务。

本章将阐述医学心理学与初级护理和特殊护理之间的有机结合，重点指出医学心理学家在门诊手术机构内所扮演的角色。本章也将特别讨论三大要点：医学心理学家作为健康护理提供者加入主流医学时需要知道什么；行为健康的整合并同时与内科医生、外科医生以及医生助理建立关系的两大实践模型；以及行为健康在提供全方位健康护理的过程中所扮演的角色及其推广方式。

医学心理学

医学心理学的概念自医学诞生时就常伴在我们身边。自希波克拉底的时代开始，治疗者的思维中就十分注重思考、感觉以及随之而来的行为对身体的影响（Prokop and Bradley, 1981）。古代医者往往集理疗家、哲学家与祭司为一身，同时作为教师与治疗者关注着精神与肉体之间的关系。第一例有记载的紧张症患者与他们的生理和心理反应出现在十九世纪早期，那时威廉·奥斯勒爵士就发现了冠状胸肌疼痛与紧张之间的密切联系（Aronson and Mascia, 1979）。1951年，哈佛心理学家沃尔特·坎农就对交感神经系统对紧张做出的反应作出过描述。他发现交感神经系统的一般性放电是身体准备面对真实威胁或察觉到潜在威胁时所做出的反应。这类紧张反应之后被广泛称为“逃避或战斗”。在这个反应中，交感神经系统与肾脏髓质的共同作用将增加心脏输出量、扩张眼睛瞳孔、增加心跳率、收缩皮肤血管、提高循环系统中葡萄糖与脂肪酸含量、并使心理处于警惕与激发状态。

直到十九世纪后期，普通医生与心理学家才彻底从神学与哲学中剥离开来。现代医学的历史并不比心理学专业的历史悠久。毕业后可升读博士的心理学四年课程与之后的博士课程大约在1885年左右由约翰霍普金斯大学创办。1910年，亚伯拉罕·弗莱克斯纳公布了一项名为《令人震惊的美国医学教育现状》的调查（Prokop and Bradley 1981），而在同年也出现了由头两年临床预备学习以及后两年临床专业学习组成的医学院四年课程。

1911年，心理学家谢波德·弗朗茨、约翰·B·华生，与内科医生阿道夫·梅耶尔、E·E·索瑟德以及莫顿·普林斯共同参加了美国心理学协会年会中名为“心理学教育与医学教育的关系”的学术研讨会。与会者在会后做出总结：医学院学生在开始接受训练时几乎没有任何心理学常识，而此类心理学常识对于正确的医学训练往往十分重要；心理学课程应当包括神经科学与精神病学，并且在医学课程中应该增加更多心理学课时（Franz, 1912 –1913）。上述研讨会，再加上1910年到1950年间被医学院聘用的心理学家数量的增加，为心理学家在医学院内以及在普通医学内的进一步崛起架设了舞台。

而后，以心理、身体、社会心理学变量以及环境变量之间的相互影响为基础的医学心理学也顺其自然地被概念化、定义化、再定义化以及法典化。1979年，阿斯肯为医学心理学提出了一个广义定义，即“在个人、集体以及系统层面，对与生理健康、疾病及其治疗方案相关的任何方面的心理因素进行研究的学科。”阿斯肯的定义中含有研究成分，而在随后的简垂和马塔拉佐的定义中并没有表现出这种成分。作为心理学博士而言，意识到这一点非常重要，那就是我们是从业者与研究者的结合体，而并非是单纯的从业者。这是我们专业身份的一个特征，并且能将我们与行为健康专家区别开来。拥有研究背景的我们可以辩证地对待基于方法论所发现的结果。我们拥有对研究价值以及结论应用的基本理解，同时也拥有为了患者的利益而与其他健康护理提供者交流研究价值的能力。这一点在咨询合作的实践模型中特别有用。

简垂与马塔拉佐在1981年为医学心理学提出了一个非常狭义的定义，即“医学心理学是一类在医学院范围内的实践，其范围包括临床服务者、医学教育者以及医学研究者。”该定义模棱两可，但能在教学医院的治疗小组或雇佣模型内应用。寻求医学心理学家服务的患者与私人诊所、社区医院、养老院、康复中心或诊所联盟中的患者相比，前者的差异性和多样性都要更大。并且，在教学医院中也存在更多的研究机会与补助机会，这使得教学医院中的工作变成了医学心理学家的黄金就业机会。

1979年，帕莫尔罗在《美国心理学家》杂志上发表了自己对医学心理学的定义：“对患有医学疾病的人士进行的社会与心理评估”。帕莫尔罗也提到了一些医学心理学家在治疗医学疾病时使用的行为干预措施。这条定义第一次将医学心理学的范围局限在一条特定的理论内，但这条定义也因其具有过多的限制性而无法在实践层面发挥作用。

2004年，路易斯安那州成为了第二个通过法令授予那些受过专业训练的心理学家处方权的州，但仅限于一部分治疗精神科疾病的处方药。在《路易斯安那州 标题37 第28章 第二部分 2004年》的这条法令中，这样陈述道：

“医学心理学家”是指那些接受过临床精神药理学的专业培训，并通过委员会（州立心理学家主考官委员会）所承认的精神药理学国家级资格考试，而且拥有委员会所授予的现行责任证书的人。

在2009年颁布的SB294使用以下的定义，修改了路易斯安那州的医学心理学法律，并在2010年1月1日起正式生效。医学心理学“是一类健康科学职业，涉及范围包括检查、诊断、心理疗法、药理学疗法与其他身体疗法和/或管理心理障碍、神经障碍、情绪障碍、行为障碍、滥用物质所致的障碍或认知障碍，并且特别包括给予、免费分发和/或开具如该部分定义之药物的处方之权力。”

这条法律将医学心理学家更进一步定义为“一位已经完成临床精神药理学专业训练，并通过委员会（路易斯安那州立医学主考官委员会）所承认的精神药理学国家级资格考试的心理学从业者。而其实践范围特别包括了有权管理、开具处方以及免费分发如该部分定义之药品。”

修改后的路易斯安那州医学心理学家法律进一步陈述道：“心理障碍、神经障碍、情绪障碍、行为障碍、滥用物质所致障碍以及认知障碍所指的应是被列入由美国精神医学协会发布的最新版《精神障碍诊断与统计手册》中的障碍、疾病以及病症，或是被列入由世界卫生组织发布的《国际疾病分类》中的心理障碍、神经障碍、情绪障碍、行为障碍、滥用物质所致障碍以及认知障碍。”

路易斯安那州法律中所提出的定义，将不具备处方权的心理学家从医学心理学家的专业身份中剔除了出去。实际上路易斯安那州只承认那些执照由医学委员会来管理的医学心理学家。这个定义具有一定的局限性，且只适用于咨询合作实践模型。

2011年，摩斯大学医学院为了推广其新推出的临床医学心理学博士课程，将该课程描述为：“摩斯大学的临床医学心理学博士课程专注于研究心理学、健康以及病症之间的交互。在美国的医学院所提供的屈指可数的同类课程中，这套五年制临床心理学博士课程就是其中之一。课程旨在让毕业生能够获得实践临床心理学家执照，并适应综合健康护理型的工作环境。毕业生亦能从事研究工作与接受更高等级教育，特别是医学教育。”纵然这并非医学心理学的定义，但是摩斯大学的描述拓展了医学心理学家工作的广度与深度。

除此之外，梅森与巴特勒在2010年将医学心理学家归类为与患者及其健康护理提供者合作的行为改变推动者。“将改变的责任移交给患者，同时共同合作寻找解决方案。”理论上来说，作者们坚信推广行为改变能提高健康水平。行为改变是让许多类别的患者能获得健康的必要条件，其中包括降低酒精消耗、戒烟、控制个人体重以及勤加锻炼以增强体质。在梅森与巴特勒提出的以患者为中心的方法中，医学心理学家将在一些环境条件下推动旨在改善健康的行为改变措施，包括综合多学科疼痛中心、心脏康复中心、针对滥用物质行为的康复项目、使用药物进行管理的减肥计划以及在手术程序中存在心理风险的外科部门。美国医学心理学研究院使用其功能性来定义这个专业。

医学心理学家使用心理学理论、科学的心理学结论、心理治疗技巧、行为改变措施、认知疗法、人际疗法、家庭疗法以及生活方式疗法来提高患者的心理与生理健康。完成医学心理学家博士后专业训练的临床心理学家是一类在心理学、学习、中枢神经系统的适应与改变，以及生活方式的适应与改变方面的临床观察拥有高超技巧，并在应用不同治疗手段时能采取各种不同对策的从业者。高素质的硕士专科医生所接受的训练是为了今后在多学科合作及小组治疗方案里以成员的身份服务于初级护理中心、医院、寄宿式护理中心以及长期护理机构中的。他们所受的训练使他们有能力通过对心理学与药理学技巧（若法令允许）的应用来改变患者的生理疾病状态，以及改变中枢神经与其他相关系统的实际细胞结构与功能，并避免让不健康的个人决策和生活方式决策使有关病症进一步恶化，而这些决策内容包括概念形成、行为模式以及长期存在的负面思考、负面选择、负面态度以及负面处境所带来的影响。该广义定义可用于咨询合作模型与治疗小组雇佣模型。为了能完整应用我们作为医学心理学家的技巧，我将会在该定义中加入医学与心理学研究的概念。

咨询合作实践模型

从1971年开始，我就作为一名持照心理学家在伊利诺斯州与加利福利加州工作，而自1975年起，我绝大部分的患者都是从内科医生以及外科医生那里转介过来的。初级护理医生（PCP）十分重视其患者在转诊期间的进展，并且在随后的回访中与他们保持沟通。如果他们发现转诊能够带来显著利益，初级护理医生往往会将患者转介给医学心理学家。例如，如果在转诊后患者接受了高质量的有效护理，同时让初级护理医生能够腾出时间满足另一些患者的医疗需求并给自己增加收入，该转诊结果将会被初级护理医生认为是有利可图的。

由于内科医患关系的性质使然，医学心理学家往往会变成初级护理医生的咨询对象。同时这也是最常见的医学心理学家的咨询实践范例，而在该类范例中医生往往会发现难以处理特定患者在心理、情绪或行动方面出现的问题。这类关系被杰拉德·卡普兰定义为围绕客户的病例咨询（Caplan, 1970），旨在制定能让患者情况好转的计划。

这类转诊的第二个重要作用，就是初级护理医生在与医学心理学家交流的过程中也能了解并增强自己将来处理该类病例的能力。例如，初级护理医生将一名患者转诊给医学心理学家，因为该患者明显“过度使用”了初级护理医生及其工作人员的精力来达成一些“非医学”目的，或故意夸大自己病情从而召唤医生或预约医生。在这种情况下，医学心理学家将判断该患者需要短期的心理治疗以解决其非医学问题（包括将焦虑与疾病或身体伤害区分开来），同时也建议为该患者加入短期抗焦虑疗程。

医学心理学家在与初级护理医生讨论治疗建议时，他们会帮助医生了解患者过度使用其时间与资源的动机。在这种情况下，初级护理医生将会学会如何预测该类患者的需要与诉求，及早安排其转诊，并同时获得节省自己的时间与资源的额外效益。

外科医患关系的性质与初级护理则完全不同。除去特殊情况外，外科医生将会对患者进行术前评估、实施手术、术后观察然后让患者退出其护理范围。如果患者不需要手术，外科医生将会跟进该患者直到当初手术转诊时的问题得到解决，但该跟进是有时限性的。在绝大多数病例中，外科医生将会把该患者转诊回给源负责人，包括初级护理医生、按摩师、护师等等。这种情况与初级护理医生的情况形成了鲜明对比，后者与患者之间的护理关系往往是持续性的。当患者需要疼痛管理、术前筛查、术前准备、疑似精神病情况、精神药理学咨询、滥用物质管理或成瘾问题管理时，外科医生将会把该患者转诊给医学心理学家。该类转诊完全以患者为中心，并且外科医生唯一需要知道的就是患者的需求是否得到了满足。

医学心理学家同样也需要注意初级护理与外科专家之间的经济差异。外科医生以依靠手术方式对患者进行“修理”，然后继续处理下一个病例的方式谋生。而初级护理医生则依靠与患者间建立长期关系来谋生，其关系内容包括预防、生活方式医学与行为健康护理，以及在处理疾病或伤害的同时促进患者的生理与心理健康。

了解转诊源的动机与需要，并专注满足其需要对于医学心理学家来说十分重要。在此必须重申一点，只有当内科医生与外科医生能在转诊中获利时，才会有转诊发生。内科医生与外科医生想要的是结果与简短的交流。因此对于我们来说，理解医学术语并使用转诊医生能明白的语言进行简短而精确的交流十分重要。而合作咨询人实践模型正好强调了存在特定转诊问题的条件下，医学心理学家与转诊医生之间的关系。

例如：R医生是一名耳鼻喉科整形外科医生。我们与他合作护理其患者已经长达七年。当患者对其医学护理的反应感到困惑或患者缺乏反应时，他就会要求咨询。最近，他正在检查一位三十三岁的已婚并带有两个小孩的非裔美国人母亲。该患者在一次机动车意外事故后出现了剧烈的面部疼痛，并伴有功能损害、彻夜难眠、焦虑、头疼以及极端情绪变化的症状。患者的律师在事故后一周左右将她介绍给该外科医生。R医生在对其进行检查后，记录下的症状有：颞下颌关节（TMJ）剧烈疼痛，左侧强于右侧；双侧咀嚼肌疼痛，左侧强于右侧；张口度明显降低；说话与咀嚼时随下颌骨移动伴有疼痛感；存在相当程度的紧张与焦虑；中度到重度的头部疼痛；颈部前移及侧移时伴有相当程度的僵硬。R医生判断该患者无须立即进行手术，因此持续给她使用药物，并为她安排核磁共振成像检查。

在一个月的跟进观察后，R医生注意到患者的症状毫无改善。他将该患者描述为在检查室中存在“情绪危机”，并询问我是否有时间与她见面。该患者在我的办公室内将自身的失望与疼痛体验和无法正常行动联系了起来。她提出需要帮助，而我也同意对她进行评估，并在适当时治疗她的情绪问题与疼痛问题。她在几分钟内就冷静了下来，并且恢复了对身体的控制权。我们约定了在一周后她将回到我的办公室并完成评估。我向R医生解释了我们将在完成对该患者的评估后讨论治疗建议。

该患者如期进行了综合疼痛与心理评估。这项评估总共持续了两天时间，每天一个半小时，内容包括病历复阅、心理状态检查、社会心理学病史、精神病史、导致她向R医生求医的受伤史以及综合疼痛史。

评估结果表明患者存在急性适应性障碍以及混合型焦虑抑郁障碍。该适应性障碍程度达到严重级别，并偶尔发生由焦虑而导致的行动能力丧失以及人际关系障碍等问题。而患者颞下颌关节与咀嚼肌群患有的疼痛障碍，则表现为时常出现的持续不断的疼痛、下颌活动性受限、焦虑、物理性失活、头痛以及睡眠障碍等问题。患者所服用的药品包括盐酸环苯扎林片以及氢可酮。患者报告称服用盐酸环苯扎林片无法缓释疼痛，但服用氢可酮可中度缓释疼痛，并且说即使服用了止痛药，任何下颌骨活动都还是会激发痛感。评估结果还表明了，该适应性障碍已转化成广泛性焦虑障碍（GAD），也就是说该重度焦虑已经深入到了患者生活中的各个方面，而非仅仅是机动车意外事故所致的创伤导致的结果。我注意到如果不去治疗其适应性障碍与疼痛症状，那么她的广泛性焦虑障碍将会进一步扩大。我也与她讨论了关于短期心理疗程以及疼痛管理辅导的建议，她同意并要求立刻开始治疗。

患者在九周时间内参加了七次治疗。与R医生共同合作的关于面部与颈部疼痛的治疗包括了面部运动、放松技巧以及颈椎物理活性化，而在疼痛管理辅导方面则围绕着维持疼痛症状可带来的继发性获益以及调节止痛药物剂量这两项来开展。在她的前三次的治疗中，她描述了在那场事故后，她的丈夫是如何在家帮忙看顾孩子以及承担家务劳动的。在描述中她表露出了一些因自身的无能而导致的罪恶感。我鼓励她向丈夫表达想要照顾孩子以及承担家务工作的想法。随后她告诉我丈夫同意了她的要求，而她也为此感到释然。

她在治疗开始后大约一个月时咨询了R医生。由于她运动幅度的改善，并且头部、颈部、面部疼痛减少，R医生同意让患者退出他的护理范围。在第九次治疗时，她已经不再使用止痛药物了，下颌运动幅度也将近恢复到事故发生前的状态，她的焦虑症状与抑郁情绪都已经降低到可以退出我的护理范围的程度。

有趣的是，上面的例子中患者的继发性获益与机动车意外事故诉讼所带来的个人财产补偿并没有关系。发生车祸前她很在乎对家庭的责任，包括照顾孩子、家务劳动、并且非常关心她的丈夫，同时她还有一份全职工作。在机动车意外事故后，患者的丈夫开始参与到照顾孩子和日常家庭事务中。他同样也对患者的生理健康与情绪问题表现出了担心与忧虑。这起机动车意外事故为患者提供了一个机会，将其从以前的日常责任所带来的负担中解放了出来，她只需一直保持头部、面部与颈椎的疼痛便可。止痛药对她来说最大的作用并非解决她的疼痛问题，反而在于为她抑制焦虑。

当患者使用止痛药却并非为了止痛时，很可能会产生药物依赖性。在上述例子中，她使用止痛药抑制焦虑，因此当她开始可以自己控制焦虑时，就能够逐步停止服用止痛药。这个例子反映了心理因素是如何影响患者的生理健康的，同样也反映了合作在护理患者方面的重要性。

另一个咨询合作实践模型例子，是由脊椎外科医生D医生所转诊来的患者玛丽，她需要进行术前心理筛查与多层面慢性疼痛综合征评估。在这次的转诊案例中，玛丽是一名五十四岁的西班牙裔离异妇女，且严重肥胖。她的身高为5英尺3英寸（约160cm），体重有188磅（约85.3公斤）。她报告说在过去八年内发生过三次工伤事故。

作为她的主治医生，D医生向该患者的工伤赔偿保险公司申请了进行脊椎手术的授权书。但保险公司拒绝发出授权书并要求听取协议医疗评估员（AME）的意见。而协议医疗评估员给出的结论是，该患者在心理状态达标前不能进行手术。因此，D医生要求我对患者进行脊椎手术的术前心理筛查。

玛丽陈述说，她前来评估是为了确定自己是否拥有进行脊椎融合术的“正常心态”。她说自己相信手术会有帮助，但并不能“消除所有的疼痛”。她也表明了自己相信手术能够让她在不那么疼痛的情况下更长时间地参与到日常活动中。她同样相信如果自己不接受手术，那么情况将会持续恶化以至于“到六十五岁时就得坐轮椅了”。

患者报告说自己有多种疼痛。她说最严重的问题就是经常从腰背开始出现然后蔓延到双腿后侧及旁侧的那股烧灼感，并且左边痛感强于右边。她进一步报告说自己双足也出现了烧灼与刺痛感，同时双足的倒数三趾均出现了麻木感。该种疼痛也是经常出现并且持续不断的。

玛丽还指认出一股持续的、尖锐的、电击般的刺痛从腰背开始沿着中间向上蔓延到肩胛骨下方，以及另一股经常出现的从颈部时断时续地爬升并越过右侧头顶的刺痛。她报告说自己的右眼“颤动，仿佛有一条神经正在发狂”。她称当这种疼痛蔓延到前额时，她的头便会感到一阵像被重击一样的头痛。

玛丽进一步抱怨说自己右肩经常出现刀割般的、有烧灼感的疼痛。她将该疼痛描述为“让我的整条胳膊都在疼”。玛丽说她的骨科医生建议她接受手术来解决这种疼痛。她同样也抱怨了自己的左肩疼痛。据玛丽的报告说，这种疼痛是隐隐作痛的，并且有“图钉或针尖的刺痛”感。这种疼痛大约每周出现一次。

患者睡眠不足，她报告说自己即便在服药状态下也难以入眠，并且经常因为疼痛而醒来。她又说这些疼痛症状对她的生活质量产生了严重的负面影响。她报告说从第一次工伤到现在，她的体重增加了超过50磅（约23公斤）。由于疼痛与行动障碍，她再也无法享受那些受伤前经常参与的活动，例如工作、家务、购物以及休闲运动。

该患者的病情加重因素包括步行多过一个街区、提重、弯下身体以及推动/拉动吸尘器，而病情减轻因素包括神经肌肉电刺激、健身球运动、拉伸运动以及服用止痛药。

玛丽明白在过去八年中她所受到的伤害、行动障碍、失眠、抑郁、焦虑、家庭失和以及财政问题对她的情绪稳定产生了影响。她同样也知道，自己对慢性疼痛综合征的情绪反应可能也影响到了自己对疼痛的主观体验。

患者的家庭病史中包括了心脏病与糖尿病。九年前，她的哥哥死于心脏衰竭。她的母亲患有心脏病，而她的父亲亦因糖尿病而双目失明。患者的主要病史包括十二岁时右眼被弹弓打伤从而需要戴矫正镜片，以及在同年进行了扁桃体切除手术。在十八岁时玛丽经历了一起机动车意外事故，因为头撞到了挡风玻璃而得了脑震荡。从十八岁起她便开始被痛经以及经期血量大所折磨。她诉说直到自己三十四岁时这个问题才得以解决，因为那年她被确诊为患有纤维瘤并且进行了子宫切除术。

玛丽曾经被初级护理医生确诊为高血压与高胆固醇，并且直到现在还在接受治疗。该初级护理医生也同时为她治疗哮喘、风湿病以及胃反流。该初级护理医生还为她开了抗抑郁药与安眠药的处方。

在46岁时，患者经历了第一次工伤，并且在肩部、手部、肘部与膝部接受了手术。这些因工伤造成的伤害包括重度颈椎与腰椎疼痛，并且发展出了多层面慢性疼痛综合征。

患者报告说她正在服用以下药物：

•诺科10/325氨酚氢可酮片，于早上服用，“这样我才能起床”

•达尔弗瑟特N-100丙氧芬粉红片，“当诺科不起作用时”

•布洛芬800毫克片，每日三次

•帕罗西汀20毫克片，每日睡前服用

•劳拉西泮1毫克片，每日睡前服用

•诺衡、赖诺普利、泮托拉唑、普雷马林、顺尔宁

患者已经使用了多种治疗方法着重治疗她的慢性疼痛。四年前，一位疼痛管理专家将她诊断为患有多因素疼痛综合征，并对她进行了一系列治疗，包括三次颈椎硬脑膜外注射、左梨状肌注射、第五腰椎左侧选择性神经根部传导阻断以及六次在肌筋膜疼痛的不同触发点进行注射。这些干预性疼痛管理只能提供临时缓释作用。她也接受了用药管理、机能恢复，以及心理支持。该患者在该疼痛管理专家的跟进下接受了大约一年时间的治疗。

在初次疼痛管理结束大约三个月后，患者接受了一次颈椎的核磁共振成像检查。检查结果表明患者出现了多级退行性改变，包括第三颈椎与第四颈椎出现的椎间盘膨胀、第六颈椎与第七颈椎之间出现的椎间盘膨胀以及在第五颈椎与第六颈椎间左侧出现的骨刺。

玛丽报告说物理治疗改善了她的情况，且这些注射剂能临时缓释她的疼痛，但她的疼痛依旧在持续，并且某些部位（腰背）变得更加严重。她说在手术后疼痛缓释持续的时间有所增加。

在玛丽30岁时，她向一位心理学家咨询了婚姻相关问题。她报告说在44岁时，曾同意换班至夜间十一点至清晨七点工作，然后便开始有焦虑与失眠症状出现。她说她难以适应夜间换班。在玛丽46岁时婚姻破裂并与丈夫分居后，她便出现了急性焦虑症状。在分居六个月后，这些症状因工伤而愈趋严重了。玛丽报告说自己47岁时曾陷入重度抑郁，并带着一瓶龙舌兰酒与她所有的药片入住一家宾馆企图自杀。她的女儿发现了她并拨打了紧急求救电话后，她被送往医院住院观察。玛丽承认自己喝下了约三分之一瓶龙舌兰酒，同时服下了整个下午剂量的药物。她否认服用了除下午用的处方药以外的任何药物。在她的自杀行为后，该患者向一位精神科医生咨询，而后该医生为她开了九个月剂量的百忧解以及一些安眠药。玛丽说这些药物明显减轻了她的抑郁症状，但她依旧有焦虑以及失眠情况出现。

两年前，该患者被转诊给骨科医生治疗，并做了精神评估。她被安排进行了一连串的心理学测试以及与精神科医生谈话。评估结果显示该患者存在严重抑郁状态并且会出现暂时性的完全精神残障。该精神科医生建议对患者进行每周至少两次并持续三个月的“支援型”心理疗法，治疗目的为“减轻玛丽源于工伤经历的紧张，因为该紧张引起了焦虑、抑郁、睡眠问题、疲乏以及一系列其他与紧张相关的症状”。该精神科医生同时也建议玛丽进行机能反馈训练以减轻紧张和控制疼痛、支援性的团体心理疗法以及服用布斯帕、舒乐安定和百忧解。患者接受了治疗建议。

玛丽报告说布斯帕、舒乐安定以及百忧解十分有效。她说机能反馈训练使她获得了松弛反应并且减轻了焦虑、易怒、沮丧以及兴奋问题。该患者也以每周三次的频率参加了物理治疗，并且医生也给她开了消炎药以及止痛用的达尔弗瑟特丙氧芬粉红片。在一年的时间内，该患者的行动障碍问题开始好转，而在这之前她以为这种临时的行动障碍将会固化并永久持续下去。该精神科医生继续给玛丽开精神科药物，直到最近玛丽的初级护理医生将她的百忧解换成了帕罗西汀，并把布斯帕换成了劳拉西泮。玛丽报告说药物的改变明显地使她的病情更加稳定，并且现在的治疗精神科药物治疗方案很适合她。

心理状况检查显示该患者为一位54岁的离异西班牙裔妇女，并伴有轻度忧郁，而外貌与她所述的年龄相符。她出现时打扮着装十分得体。她显现出明显的因疼痛而做出的行为，她的身体异常表现为由于疼痛而在行走时使用拐杖。从外表看来她并无兴奋的状态。由于不舒适，她离开沙发坐到了直靠背椅上。

该患者对人、地点、时间以及情景的问题对答如流，她的思考过程非常完整。她否认自己有幻觉。从她身上未能观察到任何严重的反应、认知或行为异常。她没有任何思考障碍或精神病症状的征兆。她在判断力与领悟力方面表现得不错。她的近期回忆与远期回忆都很完整，并且她是一位称职的历史学家。她的智商处于平均水平。患者否认服用过任何违禁药物。她承认自己偶尔饮酒。在几年前她就戒了烟。

玛丽承认了自己在47岁时有自杀倾向并有过自杀行为。她认为自己的行为只不过是一个小插曲，并且她已经通过心理治疗消除了自杀心理。她相信自己不再属于风险人群。

患者表现得十分关心自己的健康。她已经承受了好几年的慢性疼痛综合征的折磨。她明白自己的情绪状态对自己疼痛的主观体验会产生影响。她能够区别疼痛与焦虑。她觉得自己存在一定的生理限制。她担心自己未来的健康状况。她担心自己的机能能力但相信自己的身体状况还能改善。简易精神状态检查的结果表明她没有痴呆症、精神错乱或认知障碍，测验结果分数为满分三十分。

该患者已经承受了好几年的严重背部疼痛。她被诊断为由心理与生理疾病引起的慢性疼痛综合征。她的多层面慢性疼痛综合征的特点是严重疼痛、失眠、行动障碍、焦虑以及抑郁。她对抗抑郁药、抗焦虑药以及止痛药均有反应。她现在心理状态十分稳定。

从脊椎手术的前提而言，玛丽从医学与疼痛管理方面来看都存在高风险，而从心理观点来看则存在低到中度风险。在医学层面而言，玛丽的高风险源自于肥胖及其整体身体状况。在安排手术前，医生建议她最好进行术前营养辅导以减轻体重，并且通过锻炼增强身体素质。她也应该向医学心理学家咨询关于如何做好术前准备以及判定使用术后止痛药的必要性的问题。遵循这些医嘱是进行脊椎融合术的前提。考虑到玛丽在脊椎融合术前咨询了营养学家以及医学心理学家，她的术前反应、心理状态稳定性以及对术后结果期望的现实性，是我判定玛丽在脊椎手术前心理状态是否合格的根据。我将这个病例作为咨询合作实践模型的例子，是因为其转诊目的简单（脊椎手术前具备合格的心理状态）。对于患者的心理与情绪状况，D医生只想在关于患者的心理与情绪是否能接受手术的问题上得到一个“是”或“否”的答案。患者知道她被转诊来是为了确认“她是否拥有正常心态”以接受脊椎手术。无论是患者一方还是外科医生一方，这些都是简单的问题。

由于该患者有复杂的病史，她在两天内接受了共四小时的面对面访谈。我另外花了两个小时来重新翻阅她的病历。这个转诊例子的复杂性非常高。该患者在多年前就加入了工伤补偿系统。在过去八年中，她遭遇过多次工伤、接受过多次手术并且尝试过多个健康护理提供者的多个治疗方案。直到最近她才渐渐好转，以致开始对自己身体健康抱有希望。她相信如果她被证明心理状态合格，工伤补偿系统将会通过她的脊椎手术申请。而当D医生将她转诊去进行心理“清创”时，她离希望更近了。就如简略报告所言，我已经做出了玛丽心理状态稳定的判断。但不幸的是，事情并没有那么简单。

作为一名医学心理学家，我的职责包括了衡量医学风险与心理风险以决定是否进行手术。对于玛丽来说，这场手术的医学风险太大。5.2英尺（约160厘米）的身高与188磅（约85.3公斤）的体重决定了她的身高体重指数已经达到了35，而这个数字属于严重肥胖的范围。这就是玛丽术前最大的风险因素。她同样也拥有临界糖尿病、本态性高血压、高胆固醇血症以及哮喘。这些医学问题都与严重肥胖有关，而且需要玛丽在行为上做出改变才能得到改善。我重点指出了这个问题并提出减重作为脊椎手术的前提条件。

该患者的多次疼痛诊断同样也是重要的医学风险因素。术后疼痛管理必须在术前就要进行考虑，而遵从所有术后指令的要求也必须在术前进行强调。这些问题都必须与外科医生以及患者共同合作解决，并且如果不在强调医学风险的同时强调心理风险与疼痛管理风险，该手术就无法进行。这些工作都可以利用玛丽在营养学家指导下减重与锻炼的期间来完成，以避免手术计划的长时间拖延。

正如之前所提到的那样，了解转诊源的动机以及需求是非常重要的，同时我们的职责也包括指出这些问题。我选择这个病例作为例子，是由于它在患者与外科医生各自的动机和需求，以及我对患者术前心理状态是否合格的职业判断之间的联系体现出的复杂性以及由此产生的伦理困境。外科医生以及患者都想要进行脊椎融合术，很明显这个想法就是转诊的基础，并且也是患者愿意参与咨询的原因。作为术前关于心理状态稳定性合格与否的问题，其答案是肯定的。我做出了这个职业判断是因为她的心理风险不足以阻碍这场手术的进行。但是基于科学而言，如果患者不减重并且不进行术前心理支援，这场脊椎融合术非常可能会失败（Block, 1996; Block, Trief, Grant, and Fredrickson, 2000; Ohmeiss, Guyer, Rashbaum, and Hochschuler, 2001; Szpalski and Gunzburg, 2005; Gunzburg and Szpalski, 2006; Gatchel and Mayer, 2008）。这个意见与D医生建议进行脊椎融合术的意见完全相反。

D医生是一名顶尖的脊椎外科医生。我已经诊治过很多将要由他进行脊椎手术的患者，并且他们术后都获得了很好的效果。D医生不会故意伤害他的患者，同样也不会明知手术可能失败的情况下执意为患者进行手术。D医生做决定的关键在于他自己的评估和影像学研究结果，而它们将会告知D医生在医学上是否有进行脊椎融合术的必要性。当有必要进行外科手术时，D医生不会拒绝进行手术。

在向玛丽与D医生出示了我的结论后，D医生决定申请在三个月后进行脊椎融合术的授权书，在此期间患者将会参加在初级护理医生监管下的药物管理减重计划，同时由医学心理学家进行术前心理辅导。这份医疗计划强调了以客户为中心的病例咨询要求，同时强调了在术前不考虑医学风险与疼痛管理风险就做出患者心理状态合格的判断时所带来的伦理问题。

多学科合作治疗小组或雇佣性实践模型

自1974年起，我与两位初级护理医生建立了长达七年的职业合作关系。由于我们的合作对患者更有利，在1981年我们决定将这种关系正式化并成立了加利福尼亚州行为医学中心（CIBM）。他们都是非常忙碌的内科医生，而加利福尼亚州行为医学中心对他们来说只是“副业”，于是我们决定在他们进行内科医药实践的同一幢医学大楼内建立这个中心。后来我们扩张了这个合作模型，并聘请到了一位运动生理学家、一位营养学家、一位针灸师、一位心理学家、一位博士后心理学实习生，以及由一位前专业运动员转型而来的滥用物质障碍辅导员。当时洛杉矶还没有其他类似的中心。这是一种由多学科合作治疗小组提供的全方位综合健康护理实践，并且它着眼于生活方式医学、心理健康以及其他与行为相互影响的医学问题。

我们建立了一些项目，包括疼痛管理项目、滥用物质控制项目、体重管理项目、运动医学项目、机能强化项目以及被我们称为“适应性生活处方”的项目。所有的患者都需要接受一次完整的医学检查，包括全面病史与定向身体检查、实验室测试、诊断成像检查、物理医学评估、心理评估以及在有需要的情况下进行的心理学测试。这个检查将会根据具体呈现的问题与专家的要求持续两到三天不等的时间。所有的医学检查结果将会在我们的“大查房”中作出报告。在与所有的健康护理提供者讨论过该病例后，我们将根据个人情况量身打造一份治疗计划并向患者介绍。除非因为紧急问题并提前通知，所有参与患者治疗工作的人员都要参加每周的病例讨论会议，讨论目前的治疗计划进度以及相伴而来的处方计划修改。即使每位患者都会拥有一份基于医学检查结果的特别治疗计划，所有的计划建议中都包括了三个基本护理项目中的一个或多个，即药物治疗、物理治疗以及行为干预。

例如，对于一位想要通过减肥来避免二类糖尿病的前驱糖尿病患者来说，他/她的适应性生活处方就可能包括药物管理、锻炼/健身计划、饮食与营养辅导以及心理咨询。而对于一位由于承受了严重的工作压力而导致身体不适、睡眠不佳与体重下降的高管人员来说，他/她可能需要一张包括了药物管理、机能反馈训练、锻炼计划、短期心理治疗以及营养咨询的处方。

在退出加利福尼亚州行为医学中心的治疗计划后，该患者将会收到一份自己的病历副本，并且会被安排与转诊医生一起回顾计划内容和与转诊相关问题的进度。使用医疗小组进行检查并在单个地方进行治疗与小组监督的合作模型的患者，其预后效果明显比医生将该患者转诊给不同的健康护理提供者并且在不同地方分别进行专项治疗的预后效果要更好。在过去的38年经验中，我们发现这种“一站式”的健康护理方式要优于初级护理医生为了特殊需求而转诊患者的传统“看门人”模式。在上述例子中，对该患者的健康护理将会由多学科合作治疗小组控制，并且在处方计划期内以每周一次或两次的频率进行进度评估。

除此之外，在这个多学科合作治疗小组的方法中，我们还发现了医学心理学家是最好的病例管理员，因为他们接受过测试、干预、研究、口头与书面沟通技巧等训练。

他们除了拥有这些背景知识以外，还拥有和内科与外科患者的合作经验，使他们能够保证患者能理解并接受所有的必要护理。医学心理学家在与患者沟通方面是专家，在基于治疗进程情况改变护理计划时可以与患者进行沟通，并且保证所有的治疗进程都被正确地记录在案。另外，参加了综合多学科合作疼痛管理项目的患者，都会被指派一名医学心理学家作为其病例的管理员。为这些患者进行病例管理除了包括患者权益保护、与转诊源以及第三方付款人的互动以外，还需要在病例讨论会议上作出介绍，并提供医学上必要的行为干预。

在上世纪八十年代早期，加利福尼亚州行为医学中心的整合护理及多学科综合模式取得了极大的成功。而这种成功应该归功于当地的电视新闻报道以及专题报道电视节目，他们采访了我们的机构设施，并重点介绍了我们提供的健康护理模式。我们同样也登上了1983年6月的《时代》杂志。我们被来自好几个州的患人与医生的电话淹没了，他们想要知道关于我们治疗模式的信息。由于知名度的提高，我们以相同的健康护理提供模式创办了几个独立的机构。我们的疼痛管理项目在成长到1986年时被剥离开来，变身成为美国疼痛护理中心（PCCA）。加利福尼亚州行为医学中心的高管体格项目被融入到一个始创的初级护理医生实践计划中。而滥用药物控制项目以及运动医药学项目则一直保留在加利福尼亚州行为医学中心内。

美国疼痛护理中心的住院项目设立在四个社区医院以及一个地区医疗中心内。每个住院疼痛部都有门诊机构，以接待不需要住院的患者，以及对已出院的患者进行出院后护理。除此之外，美国疼痛护理中心也拥有两个独立的综合疼痛门诊中心。每个机构都有一名兼职主任医师，他/她可能是一名曾接受过急慢性疼痛管理培训的并有住院实习经验的麻醉师，可能是一名在疼痛管理方面拥有临床经验的骨科医生，也可能是一名血液肿瘤科医生。每个机构同时也会聘请一名全职临床主任，而此人便是符合阿斯肯在1979年提出的定义的医学心理学家。临床主任负责疼痛护理中心的日常运作，同时也需要对工作人员进行指导以及负责一些临床工作。多学科合作治疗小组的成员包括受过疼痛管理专项训练的护士、一到两名全职医学心理学家、物理治疗师、职业治疗师、咨询医学专家以及一位针灸师。

美国疼痛护理中心同样也有一项开放给心理学家、护士以及物理治疗师的训练项目，以及一项进行中的研究与评估项目（Rubin, Wood, Burke, and Wilson, 1998; Rubin, Turk, and Gottlieb, 1993; Rubin, Gottlieb, and Hymes, 1991; Deardorff, Rubin, and Scott, 1991; Rubin, Greenfield, and Hickey, 1989; Rubin and Reinitz, 1986; Rubin, Deardorff, and Hickey, 1989）。心理学在读博士实习生接受的训练，是为了参与多专业治疗小组为急慢性疼痛病患者提供的护理，以及在疼痛测试、疼痛治疗以及预防复发方面撰写学术论文。美国疼痛护理中心同时也训练博士后实习生，让他们直接为患者提供服务以及为其他医院部门提供咨询服务，同时也参与对护士、物理治疗师以及心理学在读博士实习生的培训。

治疗计划包括三个基本护理项目，即药物治疗、物理治疗以及行为干预。患者们将会参与积极的物理治疗、职业治疗、机能反馈训练、个体化疼痛管理辅导、小组健康教育以及神经肌肉电刺激等治疗方式。所有治疗方案都必须根据个人需要以及患者对疼痛的主观体验来量身打造。

医学部分包括药物管理及干预性疼痛管理。患者每周都需要见一次主任医师进行药物管理。受过专科医学培训的麻醉师将会为其提供干预性疼痛管理，包括神经阻断、脊髓刺激器植入、融合泵植入以及微创脊椎手术（例如脊椎内窥镜）。附加的医学程序（例如针灸）也属于医学部分。

物理医学是针对身体机能恢复的，包括主动治疗性锻炼、心血管调节、身体力学教育与训练、水池疗法、神经肌肉电刺激以及职业治疗。行为干预包括小组健康教育、机能反馈训练、疼痛管理辅导以及家庭咨询。患有交感神经持续性疼痛综合征（例如反射性交感神经营养不良综合征）的患者需要通过物理医学程序来解决问题。而该患者的疼痛经验会阻止他们参与治疗。干预疼痛管理以及神经病理性疼痛治疗药物都有足够的镇痛功能而让患者得以参与处方疗程。患者将会在治疗开始前三十分钟接受一次交感神经阻断。而这种方式只能在综合疼痛机构内进行，因为在此类机构中可以随时有各专业的健康护理提供者在场，并在有需要时提供治疗。该患者同样也会接受疼痛管理辅导以及健康教育，从而得知自己对疼痛的想法会如何影响对疼痛的体验，并且反之亦然。机构内也会为患者提供情感支持从而帮助他应对其疼痛症状，其效果还包括人际关系、功能性能力、行动障碍以及其他与其生活质量相关的方面。以上的描述是一个多学科合作疼痛管理门诊项目的例子，并且往往会在一周内进行三次或以上，但并不包括根据患者需要而在每几周进行一次的交感神经阻断。随着患者病情进展，治疗方案也将会进行微调，并且患者也需要在下一次到美国疼痛护理中心复诊前在家里进行一些锻炼项目。一位治疗成功的患者一般来说在六个月内便可达到只需为了防止复发而每月复诊一次的效果。

所有的健康护理提供者都将需要参加每周一次的病例会议。该会议将由临床主任主持。进行病例会议的目的是评估患者的恢复进展、讨论治疗依赖性以及顺从性、改变治疗方案以及为新来的患者量身打造个人治疗方案。每一位患者都会被指派一名医学心理学家作为其病例管理员。病例管理员的角色就是指导患者完成治疗项目，包括参与所有评估与治疗计划的同意协议过程、在全面疼痛评估中提供心理测试、与患者的机构外医学或非医学健康护理提供者互相交流、记录患者情况进展、撰写出院总结以及为成功的治疗效果提供情感支援。

为了在这种环境下成功完成任务，医学心理学家需要知道并理解每个组员所扮演的角色，从而成功对患者进行护理。例如，如果物理治疗师发现患者抗拒治疗，医学心理学家/病例管理员将会向该治疗师咨询有关患者的目标动机，以及此问题与该患者的疼痛管理项目里的物理医学部分之间有何关系。该次咨询会着眼于患者参与物理活性化与机能恢复治疗的情况，但同样也会关注止痛药、干预性疼痛管理以及行为干预对患者的目标动机会产生何种影响。

该多学科合作治疗小组或雇佣实践模型已经产生了成功的治疗效果。该模型同时也为加利福尼亚州行为医学中心以及美国疼痛护理中心增加了许多收入，在上世纪八十年代中期到九十年代初期这段时间内尤为显著。而整体收入的增加也为被加利福尼亚州行为医药中心和美国疼痛护理中心聘请的医学心理学家，以及其他多专业合作小组或合作医院项目带来了薪水的上涨与其他利益。

但就在此时，保险行业创造出了管理型护理，并且该护理模式从2000年开始弱化了医生与患者之间的健康护理决策关系。保险行业接管健康护理被认为是一种成本控制，但实际上只不过是利润被转移到了保险公司股东、高级职员以及管理层的口袋里而已。一边说要成本控制，但另一边却把上百万美元花在了成本控制的管理上。而这就导致了健康护理提供者需要填写的文件大量增加，进而减少了可护理患者的时间，以致工作量增大但收入却减少了。获取治疗的授权书或预认证变得越来越困难，并且医生在明知道第三方支付人制定的成本控制政策将会使报销金额降低的情况下，不得不聘请更多的人来协助治疗。换句话来说，治疗费用提高了但是治疗的报销额却降低了。这种对健康护理提供者利润的双面夹击造成了混乱的局面，现在已经成为了他们的梦魇。

在1997年左右，管理型护理模式开始影响美国疼痛护理中心。医院开始停止更新疼痛管理部的合同。由于医院不再提供空间、工作人员以及作为医院部门进行操作所必需的资源，美国疼痛护理中心不得不承受所有的运营费用，包括空间租赁、人员开支、器材费、供应商、市场营销、广告费、各种杂费以及医院以外的账单催收成本。美国疼痛护理中心建立了两个同样应用了这种在医院内大获成功的多学科合作方法论的独立疼痛门诊中心。它们开始产生收入并且依靠第三方付款来维持多学科合作实践。医院内实践与独立疼痛中心的根本区别，在于项目内的干预性疼痛管理部分完全从物理医学和行为干预部分中分离开来。

绝大多数干预性疼痛管理程序都需要荧光学引导，而这些程序最好在无菌环境下进行以确保患者安全。而将干预性疼痛管理与治疗中的其他部分割离开，对于在主动物理治疗前进行的神经阻断非常重要，因为神经阻断是治疗某一些疼痛综合征的最好方法。例如，患有交感神经持续性疼痛综合征的患者常常需要去医院或者门诊手术中心先进行神经阻断，然后再转移到疼痛中心进行其他的必要治疗。但这种模式并不如我们早在几年前创造的“一站式”概念来得有效率。

医学心理学家在门诊外科手术中心的角色

1999年夏天，曾为骨外科医生的首位美国疼痛护理中心医学主任，建议我们在全面疼痛中心之外寻找门诊手术中心，从而得以继续沿用多学科合作治疗实践模型。那些因骨骼、肌肉以及关节疾病而需要手术的患者，往往需要术后物理治疗。我们总结后发现多专业合作的门诊手术服务将会是干预性疼痛管理程序的最佳选择，并且大多数骨科手术、脊椎手术、外科减肥手术以及疼痛患者都需要进行行为干预，以保证患者的抉择正确、坚持治疗以及遵守术后指引。换句话说，参与到多学科合作手术小组内的医学心理学家，将会成为独立门诊手术机构的附加价值。

如同全面性多学科疼痛项目一样，医学心理学家在手术小组中依旧是十分重要并且不可或缺的一部分。医学心理学家将使用自己的知识基础以及在训练与经验中获得的特别技能来护理内科与外科的患者。除了临床测试、行为健康干预、心理学与医学教育以及研究技巧以外，经历了特殊训练的医学心理学家还具备以下知识的坚实基础：神经科学、药理学、精神药理学、病理生理学、临床药学、成瘾药学及其治疗方法、疼痛管理、导致生理疾病的心理因素以及会影响认知、记忆、学习能力与运动感觉能力的生理情况。这类知识基础、技能集合以及行为健康观点往往都是医院内手术部门或者门诊手术机构所需要的。

第三方付款人（例如商业保险机构以及联邦医疗保险）往往需要确认患者心理状态合格后才能进行某些脊椎手术程序（Block, 1996）以及外科减肥手术（Sarwer and Dilks, 2011）。蓝十字保险公司与联合健康保险公司推出了为有资格的、且在医院内进行的外科减肥项目的绩优中心认证。为达到绩优中心标准，手术治疗小组里必须要有行为健康专家，除此以外还要有护士、营养师、委员会认证的外科手术医生以及其他辅助工作人员，例如精神科医生、物理治疗师、心血管医生以及内分泌医生。联合健康保险公司也为提供胃捆扎术程序的独立门诊手术机构进行绩优中心认证，而其对手术小组要求亦与前者相同。其他需要患者心理状态合格才能获得报销的手术程序还包括用于疼痛管理的脊髓刺激器植入手术和融合泵植入手术（联邦医疗保险要求）。

大多数外科专家都希望与医学心理学家进行合作，确认患者选择手术是否合适。而这种做法在脊椎矫形医生与神经外科医生中特别流行（Block, 1996; Trief, Grant, and Fredrickson, 2000; Gatchel and Mayer, 2008）。自从1975年威尔茨与罗基奥开始使用心理测试预测脊椎手术效果后，出现了大量由心理学家以及脊椎外科医生撰写的研究与出版物，讨论社会心理因素与脊椎手术效果之间的关系。

由于疼痛管理实践在上世纪七十年代后期到上世纪九十年代中期的出现，许多学科都联合起来为增进对脊椎患者的理解做出了努力，并且创造出着重于生物学、心理学以及社会学对脊椎病理学治疗结果的影响的治疗方案与疗法。这些行动其实就是以多学科治疗小组方式探索脊椎手术患者的恢复与康复方法。这种以生物心理社会观点来理解脊椎手术患者的做法，就是超过三十年的研究与实践的结果。

参与多专业合作脊椎手术实践的医学心理学家，必须了解当下心理学对于脊椎手术的贡献。如果手术小组重点在于骨科、脊椎以及疼痛管理的手术，该医学心理学家就需要了解患者在进行这些手术程序时会产生什么样的特殊问题，并且这些问题将会如何影响手术效果。在以上这些由专家进行的手术程序中，无论是对于第三方付款人还是对于外科医生来说，患者心理状态合格才能接受手术是很重要的。

外科减肥手术是需要医学心理学家参与的另一块医学领域。1991年，美国国家卫生研究院共识发展平台建议将心理健康咨询作为外科减肥手术的术前评估过程之一。布赫瓦尔德也在2005年的报告中提到，不仅绩优中心要求进行心理健康咨询，其他许多第三方付款人也要求在患者考虑进行减重手术时进行心理健康咨询。

这些建议与要求的提出都是因为在要求进行减重手术的人当中，有相当高比例的人拥有精神病理学问题。大约20%至60%的想要进行外科减重手术的人都被归类为患有第一轴精神障碍（即临床精神障碍），而其最常见的表现为焦虑与抑郁（Sarwer, Cohn, Gibbons, et al., 2004; Rosenberger, Henderson, and Grilo, 2006）。肥胖学外科医生与医学心理学家一致认为，未解决的或未经治疗的严重精神病学因素是外科减重手术的禁忌。这些因素包括主动性滥用物质、精神病发作、神经性暴食症以及重度失控的抑郁症（Bauchowitz, Gonder-Frederick, Olbrisch, et al., 2005; Buchwald, 2005; Fabricatore, Crerand, Wadden, et al., 2006; Wadden, Sarwer, Womble, et al., 2001）。

除此之外，莎娃、赞威尔、拉罗莎等人在2004年的报告中也提到，将近四成患者在接受外科减肥手术前都在接受某种行为健康护理，而五成患者也曾接受过行为健康治疗，并且最常见的治疗方法就是使用由初级护理医生所开具的精神科药物。他们在该报告中进一步提到说，在许多病例中，这些治疗方法都控制了症状。

医学心理学家必须理解作为外科减肥手术实践的患者所特有的生物学、心理学以及社会学特征。带着这种理解，我们才能够评估患者并提供专业意见，以在清除障碍、拒绝手术或建立手术前提等方面作出结论。例如，作为多学科合作的外科减重手术小组成员的医学心理学家，不应该认为只要患者以任何形式参加行为健康治疗，就意味着该患者心理状态稳定并且适合进行外科减重手术。由医学心理学家所进行的外科减重手术术前评估，必须包括与为其开具精神科药品的初级护理医生或精神科医生联系，从而确认该患者是否心理稳定并适合进行手术。

参与手术小组的人需要具备手术步骤以及手术过程的基本常识。只有掌握手术程序才能评估患者并帮助患者做术前准备。了解特定程序、术后疼痛管理、术后限制与禁令的预期后果也同样重要。下面即将叙述的情景就是在需要接受脊椎手术的患者的多学科合作护理小组中，医学心理学家所扮演的角色。

在安排手术前，脊椎外科医生将会要求对需要进行显微腰椎间盘切除术的患者进行术前心理筛查。在进行评估前，医学心理学家将会尝试让患者放松，并告诉患者手术中心将会为其提供一次安全、舒适、合适并且无痛的手术体验。患者也会被告知他/她也是手术“小组”中一位非常重要的成员，但这需要患者做好准备以迎接成功的手术结果。

在患者知道手术的必要性、手术牵涉的各方面、这项针对性的脊椎手术程序有何益处以及存在什么样的风险之后，准备过程就已经成功完成了。准备过程也有助患者在手术过程中放松并感到舒适，这样一来就更能保证手术效果获得成功，并且患者的康复速度也会更快。心情放松能够降低手术复杂化的风险，同时也能加速患者伤口愈合与身体恢复。许多技巧都能帮助患者控制自己的紧张感，例如深呼吸、脑内模拟、冥想以及渐进式肌肉放松法（Johnston and Vogel, 1993; Deardorff and Reeves, 1997; Solomons and Kucy, 2011; Johnston and Vogel, 1993）。合理的营养、充足的休息、在术前保持最好的身体状态，再加上手术前后来自亲朋好友的支持，是取得手术成功效果的最佳条件。而了解手术内容以及能够期待何种手术效果，可以在很大程度上帮助患者放松，并缓释由手术带来的焦虑与不安。

医学心理学家对患者进行心理评估，并确定患者拥有低心理风险与低医学风险，可以为患者带来良好的手术结果预期。医学心理学家作出的适合手术结论是不带任何附加条件的。在评估过程中，医学心理学家如发现患者对手术麻醉感到不安，并且对手术是否成功表示担心的话，患者会被鼓励与外科医生讨论手术程序以及对手术结果的忧虑，麻醉师也会与其进行电话沟通。这份包括了医学心理学家的意见以及患者陈述其考虑的评估报告将会被放入患者的医疗记录中。医学心理学家同时还会针对患者对于全身麻醉的不安以及对手术结果的担心分别对麻醉师与外科医生作出警示。

整个手术程序将会在患者全身麻醉的情况下于门诊手术中心完成。如无复杂情况出现，从麻醉诱导开始到整个手术过程结束将会持续一个半小时。在手术日期的四天前，患者需要进行术前病历检查、身体检查以及实验室测试，确认其医学状态合格并适合手术。

在手术日期的几天前，麻醉师将会给患者打电话，回答任何关于麻醉的问题并解释外科手术程序。麻醉师将会告知患者脊柱手术需要使用全身麻醉，并且向其描述说全身麻醉就像是一种深层睡眠状态，这种状态将足以让患者不会在手术过程进行中有意识、有感觉或者对任何事物有所反应。麻醉师将会进一步解释说，在这种层次的睡眠状态中将会需要一条与呼吸机连接的呼吸管道来辅助患者呼吸，同时也通常会通过呼吸机传送麻醉气体来保持其麻醉状态。在手术完成后，呼吸管道将会被移除，而患者也会被转送到恢复室。在恢复室中，患者的生命体征信号将会被监测，并且在患者稍微清醒时会给予其止痛药。当患者完全清醒以后，将会得到一些食物或饮料，患者在被认为安全的情况下就能出院回家。

在手术日期的前一天，手术中心的工作人员将会打电话给患者提供术前指导。在到达手术中心后，一位护士或前台工作人员将会迎接患者。患者会被要求提供带有照片的身份证、社保卡以及保险卡。该护士或前台工作人员将会审阅所有的申请表，保证患者全部的信息均无误，并且所有的文件都已签字并有见证。患者将会得到一份脊椎手术的知情同意书，并且被要求复查所有资料以确保其信息的准确性，同时需要阅读手术中心隐私保护条例。护士将会把患者引领到更衣室并帮助其更换手术服。当患者到达术前等待区时，护士与麻醉师将会为其进行检查。患者将会被询问是否有依照指示做好术前准备，包括服药、饮食以及吸烟等方面。包括患者生命体征在内的健康情况将会被检查并记录。麻醉师将会查阅由外科医生办公室提供的实验室测试结果、患者病历以及身体检查结果，并与患者进行讨论。在适当情况下，患者还会接受补充检查，例如孕检、血糖检查或心电图检查。术后护理与术后疼痛管理同样也会在此进行讨论。当术前检查完成后，患者的手术位置将会被画上特别记号。麻醉师将会为其进行静脉注射，而患者也将会按照外科医生的要求服下术前药物。

手术完成后，患者将会从手术台上被转移到轮床上，然后被送到恢复室并由恢复室护士监测。患者的疼痛将会被评估，并且患者也会根据外科医生或麻醉师的要求得到止痛药。在必要的情况下，手术服将会被换下。当患者稳定后，将能得到一些食物与饮料。然后患者家属将会被带入恢复室内对其进行探望，直到外科医生或麻醉师确认其可以出院为止。患者与护理员将会共同阅读术后指导。随后患者将会被带到更衣室换上日常衣物。患者将会坐在轮椅上被送到手术中心出口，然后作为一位具有负责能力的成年人出院。手术工作人员将会在出院后七十二小时内致电患者以了解患者情况、加强术后指导以及回答任何患者或护理员提出的问题。上述脊椎手术流程描述了一个相对直接的并且医学心理学家参与程度最小的例子。但是，如果医学心理学家想要成为该多学科合作手术小组内一位具效益与价值的成员，他/她就必须清楚并理解整个手术程序。

如果心理评估结果显示该患者存在高心理风险或高医学风险，会导致脊椎手术结果一般甚至很差的话，医学心理学家的参与程度就会变得更大。在这种情况下，医学心理学家也许需要提供术前咨询或者术前心理辅导以帮助患者做好手术准备，或需要为特定的精神病学诊断结果开具精神科药物，或建议患者的初级护理医生和/或外科医生对其进行精神治疗。只有当心理风险与医学风险都被控制时，患者才可以进行脊椎手术。

如果该手术是外科减重手术，医学心理学家参与的情形将会大不一样。一位身高体重指数达到或超过40，或达到35但有伴发病（例如本态性高血压、糖尿病、哮喘、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、因病态肥胖而导致的慢性负重关节疼痛、睡眠窒息症等），并且符合美国国家卫生研究院建议接受腹腔镜辅助胃捆扎术的患者，则需要更多的术前准备。实际上，对于腹腔镜辅助胃捆扎术患者来说，需要花几个月时间来完成一系列术前评估与障碍排除以获得手术资格的情况并不罕见。外科减重手术的术前研究以及全面检查包括以下内容：包括膳食状况评估在内的病历、体重历史（包括超重时长以及超重一百磅以上的时长）、身高体重指数、理想体重、心理状态历史、身体检查、心电图检查、心回波图检查（如有需要）、胸腔X光检查、上消化道内窥镜检查、实验室测试、肺功能测试、睡眠窒息研究、腹部超声波检查、心理评估以及注册营养师咨询。

将外科减重手术纳入保险范围的保险公司往往有对此手术有特殊要求。例如，一些保险公司会要求患者在获得外科减重手术许可前先参加为期几个月的在药物管理下的减重计划。所有的第三方付款人都要求在医院内进行胃肠道旁路术以及其他非胃部捆扎程序。病态肥胖患者的麻醉风险要比不肥胖的患者更高。因此对于门诊手术机构来说，为病态肥胖患者准备特殊设备（例如视频喉镜、手术台、更长的腹腔镜道具等）以为其进行胃捆扎术的考虑十分重要。

在我们门诊手术中心的腹腔镜辅助胃捆扎术方案中，要求所有患者在手术前都要进行一套按部就班的程序。患者首先要与外科减重手术医生见面。如果该患者的条件符合美国国家卫生研究院的减重手术条件，并且外科医生的意见是同意进行手术，那么该患者将会被指派给他/她的患者协调员。该患者协调员的职责就是为患者在整个过程中提供指引，包括安排所有的术前检查、评估以及必要研究。协调员将会与患者进行一场两小时的咨询，以向其复述特定外科手术程序（包括腹腔镜辅助胃捆扎术的原理），了解患者对手术成功效果的要求，以及回顾术前指引。在咨询结束时，患者将会需要做一份测试以确认他/她是否明白谈话信息。如果其中有几项回答不正确，协调员将会与患者再次重温相关问题，直到他/她理解这些概念为止。

协调员将会把与患者的咨询结果递交给外科医生、医学心理学家以及营养学家/注册营养师。这份信息对于进行患者手术资格的心理状态评估将十分有帮助。除了排除精神病理学因素以外，医学心理学家必须确认患者理解并具完成术前术后所有程序的能力。为了做出这个决定，医学心理学家必须了解这套程序及其内容的合理性。要知道，对于整个腹腔镜辅助胃捆扎术项目来说，最简单的部分其实是实际手术操作。术前要求很难完成或掌控，而术后跟进以保证计划的完成正是这个项目难度最高的部分。

患者知道腹腔镜辅助胃捆扎术是减重的手段，而不是治愈的良方。捆扎带的功能是愚弄大脑，让它以为患者已经吃饱而不再饥饿。胃束带让患者吃下大约四盎司的食物就能产生饱腹感。而随着时间推移，当身体适应这条束带时，要体验到同样的饱腹感就需要调整束带位置。在我们手术中心里使用的胃束带是唯一可调节并可逆的，只需在与胃束带相连的一个接口处注入生理盐水便可对其进行调节。注入生理盐水会使束带收紧，而利用同样原理，通过这个接口将生理盐水从束带中抽出就能使束带松开。

减重公式也相对简单。如果一位病态肥胖患者每天需要7000卡路里来维持目前的体重消耗，那么任何低于7000卡路里的食物分量都能导致减重。与此相反的是任何高于7000卡路里的食物分量都会导致增重。减重能用数学方法预测。一磅体重等于3500卡路里。如果上述患者每天只吸收3500卡路里，那么他/她每天就能减重一磅。而随着患者体重的下降，需要维持体重的卡路里数也会降低。换句话说，一周之后患者的体重将会下降7磅，同时每天也只需要少于7000卡路里来维持体重消耗。在减重项目中，锻炼是一个极其重要的方面。胃束带能帮助患者吸收更少的卡路里，而锻炼则能够增加卡路里的消耗。饮食限制与运动相结合才能成功减重。

所有外科减重手术的患者都曾与他们的体重作过长时间的抗争。有些患者甚至一生都在与增重斗争。与这些患者合作的医学心理学家需要了解肥胖所带来的心理、情绪与行为的复杂性。如之前所提到的那样，这些患者中有20%至60%都拥有第一轴诊断结果，主要是情感障碍或者焦虑。许多患者甚至在考虑手术这个选择前就已经放弃了治疗。对于大部分的患者来说，手术是能让他们恢复健康的最后一根救命草了。在此阶段，这些患者都已经变得功能性失活。运动对他们来说十分困难，有时甚至伴有危险。而多学科合作治疗小组的作用就是保证患者按照“少吃、多消耗卡路里”的方向前进。作为病例管理员来说，医学心理学家需要同外科医生、营养师、护士以及物理治疗人员在护理方面进行协调，保持患者向着他/她的理想体重目标迈进。即使是那些只算得上勉强听话的患者，在术后九个月内，也能发现自己已经减去超重部分的至少50%。而那些完全遵从术后指导的患者则能够在一年内达到理想体重。

当患者完成了所有术前要求，并且排除了所有不合格的手术因素时，患者将会被带回手术中心并与肥胖病学护士见面。护士将会测量患者的颈部、胸部、上臂、手腕、臀部、大腿以及踝部尺寸，并将这些数据填入患者的医疗记录。患者协调员会向患者介绍手术中心的项目手册，里面包括按部就班的项目流程、所有术前术后的每日指导、膳食日记、锻炼日记、菜单以及支援资源，例如胃束带手术网站以及手术中心网站。患者协调员将会计划手术时间，并与患者一起通读手册细节直到显示手术具体日期的部分。患者也会被告知，医学心理学家将会在手术前约两周为其进行咨询并回答任何患者提出的问题，指导患者如何做好术前准备，说明手术当天应该抱有什么期待，介绍如何在日记中记录信息以及在有需要时，应如何获得小组支援与个人心理咨询。

在手术开始前一周，患者将在指导下进行几次白天短距离散步，和三十分钟的锻炼。随着手术日期趋近，他/她应每日至少散步三次，每次至少十分钟。患者也会在指导下每日进行五到十次的深呼吸练习，同时停止服用含有阿司匹林或者消炎成分的药，例如百服宁、雅维、努普林、萘普生或美林。

在手术日期两天前，患者将在指导下进行饮食管制。患者将被告知如果有食物或液体存在胃里，那么就不能施以麻醉，并且如果在午夜后进食了任何食物或者液体，那么手术就会被推迟甚至需要重新计划手术时间。在进行手术的当天，患者将在指导下用最小剂量的水服下外科医生开具的术前药物，并且在手术计划时间前一小时到达手术中心。与之前描述的脊椎手术例子一样，将由护士与麻醉师对其进行术前检查。在检查完毕后，患者将被推进手术室。此时患者将被施以全身麻醉。当患者进入睡眠状态时，他/她将会被放置在手术台上，并且对其进行皮肤消毒处理以降低感染风险。患者将会被无菌手术单覆盖，只在上腹部留出一个小窗口以供手术操作。

患者的脐部上方将会被切开一个小口，然后将一个弹簧加载式针阀通过这里插入腹腔，像气球打气那样向患者腹腔注满二氧化碳。这样做能让外科医生把手术用具以及光源（摄像头）安全地导入，从而将束带正确地放置在食道下方的胃部顶端，而该位置在肝脏后面的腹腔上方。束带接口将被放置在腹部右方，藏在表层皮肤下的皮下脂肪里。束带与接口放置完毕之后，将会用可吸收的手术缝合线将表皮进行皮内缝合。而被切开的皮肤边缘将会使用无菌切口胶布进行包扎。当手术完成后，患者将会被送往恢复室并进行密切监测。只有在患者要求下，且在必要的情况下才能服用止痛药。恢复室护士将会不断提醒患者进行深呼吸、咳嗽以及使用诱发型肺计量器，而患者应在项目内的术前阶段就学习过如何使用该仪器。这对于预防任何肺萎陷来说非常重要，因为它可导致肺炎。一旦他们能下床，患者们都会被鼓励在协助下在恢复区行走。

当确定患者情况稳定且安全之后，他/她就能出院回家了。所有已经与患者讨论过的术后指引将会与患者及陪同患者回家的护理员一起被重温。第二天护士将会打电话询问患者情况并且提醒患者第一次术后回访将在术后一周后进行。

在第一次术后回访中，外科医生将会检查患者并对手术伤口进行护理，而护士将会替患者称重、测量生命体征信号以及测量其他之前提到过的部位的尺寸。医学心理学家将会与患者讨论术后指引，了解任何患者在遵循指引时可能遇到的困难。患者的超重部分在术前一周到术后第一次回访期间下降至少10%并不罕见。这对患者来说是十分振奋人心的。外科医生、护士、患者协调员以及医学心理学家将会讨论患者的进展，以及讨论对患者项目进行某些必要改变的决定。除非存在任何术后情况复杂化问题，患者的下一次跟踪回访将会在三十天后进行。

接下来的跟踪回访就是确定患者是否需要调整束带。如果确实如此，外科医生将会向接口注射生理盐水以“收紧”束带。 跟踪回访的其他部分工作都与之前一样。外科医生、护士、患者协调员以及医学心理学家将会讨论进展并在必要时做出调整。这个程序将会在之后一年左右的时间内重复进行，若患者已经提前达到他/她的理想体重则该时间会有所缩短。在整个过程中，医学心理学家都与患者及多学科合作治疗小组合作评估其进展，并且如上所述那样修改治疗方案。医学心理学家同时还要为一个由现在或将来的腹腔镜辅助胃捆扎术患者组成的支援小组进行引导，并且在有需要的情况下，为这次改变人生的体验提供心理咨询。

上述例子展示了作为多学科治疗小组一员的医学心理学家，在患者需要在门诊条件下进行手术时所扮演的角色。由于医学心理学家对患者提供直接服务，并同时与外科医生、营养师、护士以及手术中心行政人员一起参与健康护理决策过程，以致该角色对各方面产生了深远的影响。这个角色支持了阿斯肯对医学心理学的广义定义，即“在个人、集体以及系统层面，对与生理健康、疾病及其治疗方案相关的任何方面心理因素进行研究的学科”。它同样也符合摩斯大学医学院博士课程对其的定义，即“心理学、健康以及病症之间的交互”，以及美国医学心理学研究院提供的关于医学心理学的功能性定义。

在未来十年内，医学心理学家的角色身份必须在教育机构与训练机构内固化，并且被编入各州的执照法律中。从弗朗茨、华生、梅耶尔、索瑟德和普林斯认识到将医学与心理学结合起来的必要性到现在已经过去了一百年。如果我们需要满足全美国社区与个人的生理健康与行为健康需求的话，那么大学的心理学系与医学院都应进行课程开发，将医学心理学融入到初级与专科护理中。

本章的目的是为了从两个实践角度来分别展示如果医学心理学家想成为主流医学健康护理提供者的一分子，我们需要了解什么。咨询合作实践模型以及多学科合作治疗小组模型展示了在提供全方位健康护理的流程中，心理学家、内科医生、外科医生以及其他健康护理提供者之间的关系天性是什么。在护理患有急慢性疼痛综合征的人们以及在门诊机构接受手术的患者时，为其提供综合性多学科合作治疗，是笔者作为一名医学心理学家的特定体验，也是其介绍的重点。在我国的健康护理行业中，医学心理学家是一位必不可少的参与者。我们的工作范围不仅限于疼痛中心以及手术机构。无论是癌症、心血管病、行动障碍、老龄化障碍、物质滥用所致障碍还是创伤后康复，医学心理学家在所有慢性疾病的治疗中都是一位举足轻重的必要参与者。