序章：医学心理学的实践与政策

约翰·卡卡瓦尔

医学心理学不是一个新的学科或专业，但正如变化是一个动态的过程，医学心理学的实践也不例外。本书的目的为了展现医学心理学经过一系列的进化和与临床心理学的差异化以后，到底改变了多少。杰克•威金斯博士在他的章节里为我们讲述了他是如何定义医学心理学的一个很好的历程。他认为，在临床心理学和医学心理学之间的区别还不足，医学心理学只被看作了是心理学发展的一个延续。从历史的角度来看，威金斯博士的观点是正确的：心理学不仅仅是心理学专业与其子专业的总和。我们这个职业有着悠久而璀璨的历史，并且一直如许多人希望的那样线性发展，然而对于这点我还不太肯定。但有一点很明确的是：临床心理学已经发展成了一个综合性的专业，而医学心理学却有着更强的专业性。

心理学家担任的是怎样的一个角色，在我们所有人之间当然还是有些共识的。作为一个资深的从业者，威金斯博士用他的原始资料为我们展现了心理学家在争取进入健康护理行业时所面临过的种种挑战。当然，还有理论心理学，但坦率地说，当某人听到“心理学家”这个名词时，他的脑海里浮现怎样的画面呢？一个在讲台上的教授，还是为患者寻找症结的咨询师呢？不管怎样，心理学是一个健康护理专业。理论心理学则一直以来都没什么变化，它是庞杂的高等教育产业的一部分，并且几乎完全与现实世界的实践脱节。

对于许多人来说，临床心理学的实践已经变成了一种束缚，阻碍了心理学家在工作中充分发挥他们所掌握的知识、所接受的训练与其拥有的经验。而对于另一些人来说，针对精神、情绪与行为障碍所进行的药物治疗，再加上非博士从业人数的增加，造成了临床心理学发展的滞后。管理型护理行业在过去二十年间对市场的渗透也是其中一个因素。这些营利性的健康护理企业目的在于盈利，而不是健康护理，因此，传统的临床心理学疗法被错误地看作“无利润点”。人们通常认为使用药物比心理疗法在短期内更便宜，并且能带来更高的利润。但也有可靠的论据质疑了药物使用在心理健康治疗过程中的盈利能力。有作者在谈及改变精神科药物的报销比例的章节内，还从政策角度讨论了这种错误的利润观念。此外，我在讨论在行为治疗中以药物作为一线治疗方案的章节内，也对精神科药物的实效提出了质疑。

各章节的作者都认为，医学心理学确实是一个完全不同的临床专科。尼古拉斯•柯明斯博士是一位真正有远见的心理学专家，正如他在他的章节内所说的：“医学心理学本身，就是健康护理行业变化的产物。”相比于临床心理学，医学心理学家还会应用一些在受过大量各种训练以及实践后得到的更广泛的技巧。许多医学心理学家，无论他们是否使用处方，都是专业的精神药理学家。医学心理学家在人体器官系统与临床医学方面都受过大量的训练。他们通常会在医疗机构的实践中结合运用自有的行为疗法与医学心理学技巧。然而，虽然在学术上对医学心理学有相对一致的定义，但实践才是定义医学心理学的真正关键所在，并可能有助于为医学心理学赋予一个职业的定义。

医学心理学是心理学原理在生理、精神、情绪与行为障碍上的医学应用。美国心理协会为医学心理学作出了一个类似的定义：“它是心理学的一个分支，将身心治疗模式融入到心理疾病与情绪、认知、行为与物质使用障碍的管理当中。”需要重点指出的是，“医学心理学家”的头衔并不等同于“有处方权的心理学家”，两者更不是同义词。并且事实上大多数的医学心理学家都并不开药，但他们对于药物的使用与功能方面是非常专业的。根据这个定义，我们可以看出大部分的医学心理学家已经超越了传统心理学的实践领域。

从上述定义看来，即使在常规的临床心理学博士研习阶段，也未必能掌握医学心理学所需的专业知识，更何况那些普通的临床心理学家所接受的培训了。提供医学心理学服务所需的技能需要接受博士后阶段的培训。心理学博士教育领域的先驱柯明斯博士提出，对入门级别行为健康护理从业员的培训必须包括：（1）健康护理经济学课程；（2）优秀的商业原理课程；和（3）相关临床课程。而这些相关临床课程则必须至少包括以下内容：

医学素养
在医疗问题与行为问题方面的咨询沟通技巧
群体筛查
慢性病管理
医疗团队协作
在快节奏与定向行动的初级护理机构中的工作方式
在医疗依赖与慢性病管理中的行为治疗技巧
病例管理技巧
医务人员的综合护理教育
针对问题的阶梯疗法（如，自我管理，阅读疗法，电子医疗）
简明的循证治疗方案
团体治疗
精神药理学

柯明斯博士对培训所制定的要求是根据现时临床医疗环境内一般门诊医师都会碰到的问题类型来设计的，而目前临床心理学的培训与柯明斯博士的要求相去甚远。但有一点是无可置疑的，由于受训不足的“心理治疗师”的出现，为临床心理学的培训与实践带来了混乱的局面，因此对拥有广泛知识基础的医学心理学家的需求日益明显。另一方面，临床心理学的培训与实践被患者的需求与从事此类培训的职业培训师的需求挟制了。要想深入理解为什么临床心理学已不再能够成为心理健康的首要专业，而必须由医学心理学取而代之，就需要先针对实践进行一些稍稍离题的讨论。这点小离题将会通过威金斯博士对心理学发展历史的看法来充分论证医学心理学的需求及其实践，而这也是本书的目标之一。还有另一个需要稍稍离题的原因是为了给今后的医学心理学培训敲响警钟。医学心理学的培训必须与某些失败政策划清界限，而正是这些政策直接造成了临床心理学的衰落及其与医学心理学的联系。威金斯博士将会在最后一章介绍这段伟大而成功的历史。出于需要，我们会从由美国心理协会（APA）在认证博士培训课程时使用的认证标准开始介绍。

美国心理协会的培训认证并非一个标准

从职业学校开始成行成市地培养临床心理学家那一刻起，从大学教育项目向职业学校教育方向的转变就以及明显发生了。美国心理协会学术机构从那时起已经明白，职业学校将会成为他们今后的主要竞争对手，直到今天情况仍是一样。美国心理协会以制定“合适的标准”的名义，确保了与传统大学的教育项目相比，职业学校将永远无法取得竞争优势，而其产物就是将职业学校纳入合法性与信誉度的认证框架内。事实上这些认证标准正好反映了大学教育计划的苟延残喘，并且打击职业培训计划竞争力的目的也从未达到。为什么会这样呢？因为大学的教学体制为学生提供奖学金，并且在硕士阶段还可为他们提供任教以及在其他机构中实习的各种机会。

由于博士毕业生的人数一直都很少，因此大学也提供包含实习的竞争力稍低的硕士学习机会。虽然从职校毕业的学生人数不断增加，甚至已经超过了传统大学的毕业生数量，但他们实际上在竞争上处于劣势，并且需要为满足美国心理协会制定的强制性认证要求而支付日益昂贵的学费。私立职业学校的主要目标就是从学费中赚取利润，因此他们通过增加学生人数，并且相对降低录取门槛来增加收入。这也是掀开了博士人数供大于求的序幕的首要因素。正是有了这种开放性的招生政策，即便学费如意料之中那样水涨船高，职业学校还是经历了一段成长的美好时光，但这种好日子并不会长久。

虽然寻求获得心理学博士学位的人数在不断下跌，并且美国心理协会对认证的要求也不断增加，但对利润增长的追求是永恒不变的。因此职业学校纷纷转向其他收入来源——那些希望获得咨询师硕士学位的人。这些没有远见的学校认为，这样做不仅可以避开美国心理协会的认证约束，而且还能开拓新的利润来源，因此是一个双赢的局面。如此一来，心理学职业学校成为了培养心理学家竞争对手的机构，而这些心理学家却又恰恰是他们自身存在的基础。需要注意的是，美国心理协会的官方政策规定，心理学从业者的准入门槛应该至少是博士学位，因此我们至少可以肯定，心理学职业学校培养硕士生从业者的做法已经远不止是自相矛盾了。

这些学校培养了如此多硕士级别的从业员，以致我们已经很难将他们称为“心理学培训机构”了。这种做法对心理学实践带来的负面影响已经非常严重，并且非常明显了。硕士级别竞争者的增加造成的结果就是对博士学位的需求变得无关紧要了。这并非言过其实或者夸张。综观全局，其实问题就在于美国心理协会的教育机构设定了一系列的政策，企图从根本上阻挠职业学校的发展，即便这些的做法会同时打击心理学职业的整体发展。这并不是什么疯狂阴谋论。

为什么职业学校理应在教学上可以与大学的教学计划相提并论，而不应比大学的竞争力低呢？因为这些学校非常精明并且会打擦边球。美国心理协会的认证标准在提升教学质量、学费合理化或推动继续教育方面显得微不足道。他们并没有要求博士生无论他们在哪所学校都必须按照同一套标准的课程系统接受培训。与别的护理、医学、法律、工程或其他职业的学校相比，美国心理协会关于教学内容与教学方法的标准非常少，甚至可以说，根本就没有这么一个标准。那美国心理协会的认证有什么要求呢？首先，他们要求学校的教学人员大部分必须是终身教授；他们要求多元化，但其实多元化的目标早已实现；他们要求完善的行政管理水平；他们要求高资本化程度。他们这些众多无关紧要的要求都与教学本身没什么关系，但却使得成本高涨，以致需要收取更多的学费来满足这些要求。他们允许心理学培训机构培养硕士从业者这点就已经直接反驳了自己“职业心理学从业者必须以博士学位作为准入门槛”的主张了。所有的这些政策、矛盾与幻想，不但妨碍了职业学校的发展，而且还伤害了心理学职业与其未来的发展。医学心理学必须确保这一切不会在我们的专业里发生。

医学心理学：更高级别的培训与标准

二十一世纪的消费者对心理健康的需求比以往任何时候都更为复杂与集中。对病情进行评估与提供适合的治疗方案所需的专业水平，已经不是非博士级的从业人员和初级护理医生能拥有的了。我并没有贬低咨询师和某些医生，只是说出了一个基于事实的现状。比如说在初级护理部门，医生没有足够的时间、专业知识或培训来正确地对患者进行评估与诊断，并为他们提供适合的治疗方案。因此，患者在拿到处方时，会被告知“如果在用药过程中有任何副作用或其他问题出现的话请告知我们”，并且在一般情况下，患者需要在六周后再进行复诊。这并不是在提供优质医疗服务，也不符合任何治疗指引。然而这种场景是很常见的，并且所有利益都归制药公司，人们也逐渐认识到他们才是在精神、情感与行为健康治疗医药化这个轮盘游戏中的大赢家。这也正是驱使医学心理学家们寻求处方权的动力，虽然这样会遭到医生们的长期反对。

我们确实与那些反对让医学心理学家获得处方权的医生们持有一个相同的基本观点。执业医生关心他们的患者，他们需要保证那些与他们联手治疗患者的专业人士是值得信赖的，并且需要保证这些专业人士所接受的培训有足够水平能确保患者安全。我们对这些观点都没有异议。但医学组织反对赋予心理学家处方权的出发点是基于控制与经济考虑的，他们长期以来都在坚持反对任何非医学专业的实践范围扩张。因此，虽然他们的立场是可以理解的，但寻求处方权的医学心理学家也必须对执业医生们所提出的质疑作出回应。

对于开具精神科药物处方所必需的各种类型与不同层次的培训要求，在美国心理协会的临床精神药理学指导方针里是明显不足的。美国心理协会模式的基础是药理学培训，认为生物化学、神经解剖学、解剖学，或类似的课程都涉及到处方的使用。间接地来看，这其中某些观点可能是有用的。然而，作为一个受过大量培训的精神药理学家，以及精神药理学家的培训师，我可以非常肯定地指出，要培养一位优秀的医学心理学家，除了必须达到目前的医生培养模式要求以外，还必须经过更多重要的、专业的培训。对开处方来说，一个囊括了如呼吸系统、心血管系统、肾脏与肝系统等重要人体系统的功能与疾病的课程培训模式，比美国心理协会在临床精神药理学的课程模式里所设置的许多课程都重要得多。作为医学心理学家，我们清楚知道什么类型的培训能同时满足患者与从业者的需要。毫无疑问，硕士级别的从业者是没有接受过关于测试、严重精神疾病评估或调查结果分析方面的培训的。

医学心理学政策

一套处方权立法模式必须能代表一套循证的，而且源于目前最佳的精神科药物相关的处方科学的模式。任何处方权立法都应该将能熟练提供药物相关服务的心理学家与其他专科的处方者区分开来。争取处方权的心理学家必须能证明我们在提供此类服务时在方式上的明显差异，因为如果只是单纯在现有的“具有处方权”的名单上新增一类人士，这不仅很难被接受，也不是需要治疗精神、情绪与行为障碍的患者最感兴趣的。

心理服务专业人士全国联盟（NAPPP)已经为寻求精神科药物处方权的医学心理学家设计了一套培训模式。医学心理学研究院与美国医学心理学委员会已经批准了心理服务专业人士全国联盟的处方法模式。这套模式是有科学根据的，并且其内容与我们作为心理学家所接受的培训，以及与医学与药理学相关培训的内容是一致的。它所遵循的基本原则是患者安全第一，而且药物不是，也不应该被用作在对精神、情感与行为障碍进行治疗时的一线治疗方案。此外，处方标准也必须纳入法规，以防止滥用处方的情况出现，而这在当今的医疗行业是个普遍存在的现象。我们清楚地知道，用精神科药物来治疗精神障碍的做法总会有其存在的空间。但是心理服务专业人士全国联盟相信，只有在其他更安全与更温和的疗法都已经证实无效的前提下，并且药物在某些个别案例里呈现出显著效用时才能使用。

这套模式的目的是发展出一套处方标准，并且基于神经发生与大脑自我塑造、学习理论与科学、广泛的心理治疗技巧、心理康复、营养学、运动学、药理学、精神药理学的研究发展出来的。关系质量管理与社会支持系统告诉我们，大脑与个性可以，并且确实会随着经历产生变化。所以单纯使用药物治疗心理障碍和许多生理障碍中的行为异常是不恰当的，并且缺乏科学或理性乐观原则支持的。这种以为单纯通过化学方式即可实现长期健康与优化治疗的方法和现实渐行渐远。现实的情况是，不仅有可能改变这一切，而且改变正在发生。立法模式向我们展示了医学心理学已经从实践领域延伸到了政策领域。

实现优化医疗的障碍之一就是初级护理与医疗/外科医院系统目前的设计，他们并没有被要求配备拥有适当博士学位的心理健康专家与中层服务人员。可以肯定，这些系统内至少三分之一的患者所需的复杂治疗技能是无法在简单的研讨会上，或者通过一堂课或几个讲座学到并完全掌握的。因此，寄望普通医务人员掌握或积累多年的知识、经验、督导和培训以扮演此类职业角色是不现实的。这些普通医务人员不会有时间和兴趣，也不会愿意为了能够提供这些服务而去重新攻读新的专业。因为这些障碍，药物便成了首要的，并且在很多情况下，是他们唯一的治疗选择。杰瑞•莫里斯博士的章节提出了许多涉及医院实践方面的问题。

目前并没有足够的受过行为治疗培训的初级护理医生的人员储备，而医学心理学家们则在提供行为与精神药理治疗服务方面受过更充分的培训。由于中层行为治疗者与护士需要医学心理学家与精神科医生的监督与指导，所以这些接受过适当专业培训的医学心理学家理应能获得开具精神科药物处方的权力。如不修改执照法，以允许医学心理学家在实践中充分发挥他们知识与经验，遵照基于经过同行审查的研究结果与目前最佳科学而制定的处方标准来开具处方的话，只会影响公众健康护理服务的质量，并使治疗的相关成本不断上涨。

一直以来，心理学家们已经在多个州与地方为医院以及健康护理机构的从业人员提供了相当大的帮助，收治与接待了不少重要人物。这些禁止精通精神科药物使用技巧的医学心理学家开处方的法律已经过时了，并且与公众、健康护理机构，还有美国健康护理系统的健康护理团队的需求背道而驰。如不能对司法障碍、规定与人员储备需求进行实质性的修改，是不可能充分适应需求并快速发展成高效跨学科的综合护理模式的。由于从业人员的短缺，健康护理改革将迎来巨大挑战，连美国退伍军人事务部都已经在讨论允许心理学家开处方的事宜，军队也已经与民间心理学家签约让他们为军属开处方药了。

实践中的医学心理学

霍华德·鲁宾博士在其文章中讲述了他是如何在外科工作中应用他的技能的。该文章同时也展示出医学心理学家对于医护人员以及专家来说是多么有价值与可靠。大卫·莱恩哈特博士功能医疗的实践开创者，他的章节展现了医学心理学在操作上的灵活性。杰瑞•莫里斯博士一直以来都是医院基础实践与药物滥用治疗方面的先驱。科内利斯•库扎博士，一位经验丰富并且将他的全部职业生涯都贡献给了社区心理健康机构的医学心理学家，在他的章节内细述了作为医学心理学家如果可以正确并且充分应用他/她的知识与技巧的话，可以产生多大的价值。

然而，医学心理学家同时也是科学家和从业者，我们对提供优质的护理以及就医途经非常关注，我们着眼于如何以有效及高效的方式来提供服务。杰瑞•莫里斯博士在关于医学心理学实践的未来的章节里有力地论证了这一点。

在精神药理学内的医学心理学培训已经为整个行业作出了宝贵贡献。随着心理学家被赋予处方权的时刻的到来，一个全新的并且不为人熟悉的领域已渐渐出现。以前那些“别人的问题”现在已经与我们息息相关了。今天医学心理学家也必须考虑并关注精神科药物的疗效与副作用了。卡卡瓦尔博士与威金斯博士的章节着重介绍了错误使用药物带来的危害，而这显然不是心理学家们以前所关心的问题。心理服务专业人士全国联盟名为《服务失败》的白皮书重点指出了许多关于精神科药物的问题，以及许多对心理健康大范围医药化的普遍错误观念，它向我们展示出，有非常多的精神药理学的培训已经加入到了心理学的实践当中。

除此以外，卡卡瓦尔博士、鲁宾博士与柯明斯博士还呼吁建立至今在医疗实践中尚未设定的处方标准。他们主张精神科药物的使用与处方必须遵从循证医学。作为医学心理学家，他们认为心理学家必须率先倡导循证处方法。从来没有其他的处方者群体对如何处方作出过如此进步却极具争议性的推动。而开处方的心理学家必须这样做的原因是，只有这样才能最好地证明我们是科学的从业者。老年心理学专家卡茨安尼博士在他讲述养老院护理问题的章节内，提出了许多确保老年人能在养老院获得高质量护理的建议。

为医学心理学辩护

实践是医学心理学的基础，因此我们对健康护理政策的作用不能低估。本书关于政策的章节详述了医学心理学家以他们的丰富知识为健康护理行业作出的贡献以及对其持续的关注。在我看来，在健康护理行业的讨论中，医学心理学家带来的独特并且最突出的一个论点就是主张引入初级心理健康从业者。一方面，初级护理医生所受的培训与实践和精神与行为健康基本没有关系。另一方面，经过心理疗法培训或者说愿意提供此类服务的精神科医生也越来越少。还有，由于医科学生愿意向其他专业继续深造的人数日益减少，精神病学作为学科将越来越接近濒临灭绝的境地。

美国精神科医生越来越少，这种短缺造成了精神疾病就医途径的严重缺乏，以致那些需要得到心理健康服务的人群无法获得治疗，也导致了一场心理健康危机。1–4据估计，全国有超过80％的初级护理医生认为门诊患者很难获得高品质的心理健康服务。5–6美国医学会的报告说，美国精神科医生的人数在1990年和2002年之间下降了27％。7同时美国医师人力资源的行业数据表明，对精神科医生的需求在同一时期却增长了22％。造成这一危机的因素是很复杂的。比如说，越来越少的医科学生对心理健康专业感兴趣。选择在精神科医院工作的美国医学院毕业生的数量也在不断减少，进一步增加了从业人员的短缺与精神疾病就医途径的不足。8精神科医生的老龄化也是造成就医途经不足的其中一个原因。根据美国医学会（AMA）提供的数据，在美国的两万多名精神科医生里，近半数（46％）的年龄在55岁以上，而在美国全体医疗人员中的比例则只有约35％。9导致心理疾病就医途经缺乏的另一个更严重的原因，则是整体可就业医生数量的减少。政府预计将需要额外增加一万六千名医生才能满足现时无法得到医疗服务的三千五百万美国人口的需要。10这个缺口在2020年将会扩大至三万。关于这个就医途经问题，精神科医生深有体会。

如果医学心理学家们可以在实践中充分发挥他们的知识、技能与经验，将有能力解决或者大大减少精神科医生短缺所造成的影响。作为初级护理心理健康工作者，医学心理学家们还可以减少初级护理医生的工作负担，因为他们一直以来都由于精神科医生缺乏的原因而被迫提供心理健康服务。我需要额外强调，这个短缺的问题是不可能彻底解决的，因为精神科不是一个有吸引力的专业。事实证明，我们必须从国外引入精神科的医学实习生来填补日益减少的学生人数。此外，由于没有年轻医科学生对这个专业感兴趣，在美国的精神科医生平均年龄高达五十八岁。他们大部分人由于准备退休了，所以并不全日候诊，并且还会把他们的私人诊所集中开在东西海岸的大城市里。很明显，最有效并且最高效地解决精神疾病就医难的问题，又同时保证精神健康护理质量的办法，就是通过扩大医学心理学家的执业范围，以允许其进入这个行业。

初级护理中的医学心理学

有处方权的医学心理学家能借此机会以卓越的服务向客户证明为什么我们应该被认定为初级心理健康工作者。要做到这点其实很简单，只要给所有的健康护理人员提供一个依据目前最佳科学制定的处方标准模式即可。如果这些处方标准能被采用，将更能证明医学心理学家可以成为最好的心理健康工作者这个观点。对于那些在还未批准他们开处方的州工作的医学心理学家来说，这些处方标准将会非常有用，并且可以帮助他们成为一个同时具备知识与良心的从业者。作为心理学家，我们的座右铭应该是“由合适的人，在合适的时间，提供合适的治疗”。心理服务专业人士全国联盟的处方权立法模式第九部分详细介绍了处方标准，以促成医学心理学家成为可靠与高效的初级心理健康工作者。

只有医学心理学家会在考虑用药前为患者提供行为干预疗法。对于许多心理障碍来说，心理疗法与其他行为矫治对策都是经过科学验证的一线治疗方案。医学心理学家有能力熟练地运用处方，但我们首先必须是一位心理学家。采取“心理疗法作为一线治疗方案”的做法，可以让患者还有其他专业的健康护理人员都认可我们有能力提供高质量的全方位服务。

随着精神科药物已经在治疗大多数心理健康问题时成为一线治疗方案，由于精神科医生的短缺，许多初级护理医生被迫肩负起提供一线药物治疗的重担。抗抑郁药物的使用已经非常普遍，超过80%的抗抑郁药物处方都是由初级护理医生开具的。11-16解释这一趋势的另一个因素是，医生和患者都误以为这些药物是安全的，没有严重的副作用。但从多年的数据看来，很多研究都显示出，由于缺乏持续的、谨慎的和专业化的监管，抗抑郁药物并不像人们一直认为的那样安全。17这也导致了很多初级护理医生正在陷入一个非常困难的境地，并且担负着巨大的潜在责任。由于精神疾病的就医途经短缺，他们在为患者开出“他们可能需要，也可能不需要”的处方时，事实上已经变成了一群未经专业培训并且毫无经验的“精神科医”医生，只会祈求发生药物不良反应的意外不会发生。与心理健康从业者不同，初级护理医生不能提供大部分患者都需要的后续护理服务与同步心理治疗。

初级护理机构并不是心理障碍最好的评估、诊断与治疗的地方。研究一再证明，许多初级护理医生并没有为心理障碍患者提供他们所需要的最低标准护理。18–20 事实上，其中一个针对初级护理机构所提供的护理标准的最全面研究表明，抑郁症患者与有物质滥用问题的患者所接受的医疗服务远远低于最低护理标准。与为这两类疾病所分别设定的护理标准相比，抑郁症只达到了标准的53%，而物质滥用问题则只达到了10%。21这些失误源自于对心理障碍所作的评估，以及在必要并且对患者有益的前提下为其寻找适用药物治疗方案的这个固有做法。在初级护理阶段对重度抑郁症的识别仍然是一个挑战，22有一项研究表明，初级护理医生常常无法诊断出重度抑郁症，这个比例高达重度抑郁症患者人群的66%。23此外，在医学院里面，到精神科实习也是个非常冷门的选择，进一步恶化了初级护理医生无法正确诊断与治疗在工作中遇到的广泛心理健康问题的情况。24–25

在初级护理机构提供心理健康护理服务的固有问题，直接影响了整体护理途径。如果患者获得的护理不足以满足他们的需要，并且对心理障碍的护理达不到标准，那就意味着这些患者无法得到适当的护理。在无法保证患者得到与他/她的病情相匹配的护理的情况下，考虑预约等候时间是否合理，还有价格是否合理这些问题是没有太大意义的。

医学心理学家为整个健康护理行业带来了巨大的技巧与知识的融入。除了拥有大量的行为治疗技巧以外，他们在医学疾病与障碍方面所受的培训与技能，使他们有能力评估药物治疗方案并进行药物管理，如此一来也可针对这个异常复杂的问题为政策制定者提供一个简单的解决方案。本书讨论政策导向的章节正好可以举例论证医学心理学对于完善心理健康护理系统的重要作用。可惜的是，有组织的医疗经济势力还在继续加以阻挠，以至于数以千万计的患者无法获得优质的心理健康护理服务。

医学心理学与平价医疗法案

从2014年1月起，美国的健康护理行业将迎来一轮全新的变化。平价医疗法案（ACA）里的所有规定都将全面付诸实施。对于心理学家来说，难以在健康护理改革中受益的情况将会越来越少，并且将在2013年画上句号。作为心理学家，如果想要成功，现在就必须比以往任何时候都更需要向整个医疗体系证明，我们是在新制度下充满竞争力的专业服务人员。医生在谁能得到治疗与由谁来提供治疗方面拥有更大的决定权，整个体系就是按照这种模式建立起来的。医疗集中化与综合护理，是现阶段改革的主要目标。对于心理医生来说，这意味着我们需要与医生进行交流，让他们认同，我们有能力治疗那些既需医学治疗同时又需要获得心理或行为治疗的患者。我们在与他们交流时还需要应用他们惯常使用的表达方式，因为他们大部分人都并不了解我们这个专业，这是我们面临的现实问题。但沟通的含义非常广泛，远远不止是单纯了解他们所使用的词汇。如果能够提前做好准备，抓住即将到来的机遇，那么受过专业训练的医学心理学家将会随着平价医疗法案的实施获得竞争优势。

根据大众医疗法的规定，很多州现在正在筹建保险交易所，这样一来消费者将可以在选择健康保险时有一个可进行比较与购买的地方。心理与行为健康护理前所未有地被保险交易所划入保险公司的必要承保范围。这对消费者和心理学家都带来了极大的好处，因为心理学家的服务将会被纳入报销范围。

从2014年开始，所有只覆盖个别与小众市场的非祖父医疗保险、医疗补助基准与等效基准计划，还有基础健康计划（如适用），将必须覆盖基础医疗福利（EHB）。基础福利所涵盖的内容与服务将有十个福利类别，除了有类似于典型的雇员健康计划的如住院治疗、处方药、产妇与新生儿护理等，还包括了心理健康。

法律规定基础医疗福利要与雇员健康计划的福利涵盖范围一样，每个计划必须包含至少十个福利类别。这些福利类别包括：门诊患者服务；急救服务；住院治疗；产妇与新生儿护理；心理健康与物质使用障碍治疗，其中包括行为健康治疗；处方药；康复与能力训练服务及其设施；实验室服务；预防与保健服务；慢性病管理；儿科服务；还有口腔及视力护理。由于对综合护理的报销需求日益增加，同时医生又很难提供心理健康护理，医学心理学家有很大的潜力能够在未来提供这些服务。

总结

平价医疗法案（ACA）的基础就是对健康护理系统进行改造，将其从以所提供的服务为基础，转变成基于从业人员表现的体系。行为干预是生活方式疗法的根本。但是对于那些长期使用传统工作方式的医生来说，如何证明他们的表现将会很困难。在美国最常见的四种疾病分别为：代谢紊乱、呼吸系统疾病、心脑血管疾病与心理障碍，而医生将很难证明利用药物作为一线治疗方案能有效改善此类患者的健康状况。

在心理健康领域，药物治疗的长期疗效明显落后于行为治疗。对于代谢紊乱和心血管疾病，种类繁多的药物并不能改变这些患者的行为，而这些行为必须被矫正才能体现出改善与效果。大部分药物只改变了图表上的数据，但患者行为却保持不变。对于大多数接受药物治疗的患者来说，改变不良饮食习惯与缺乏锻炼的生活方式能达到的效果，是史达汀与降血糖类药物无法替代的。大部分使用精神科药物的患者都不能坚持用药，并且很少有患者认为他们的症状得到了改善。

同样，呼吸系统疾病患者在进行呼吸系统康复的治疗时，相比起使用类固醇之类药物来说，改变他们的日常行为可取得更大的改善。虽然有些医生会将生活方式疗法作为专业来实践，而且尽管有大量的事实证明这种疗法能保持长期良好的健康状态，大部分的初级护理医生还是没有在行为矫正方面接受过足够的培训、鼓励或对此感兴趣。不过当评估表现与报销挂钩时，这种情况也就到此为止了。这一健康护理政策的变化为所有健康护理从业者提供了将医学心理学整合到初级护理系统的机会，也给医学心理学家们带来了被接纳的机会。此外，这也为临床心理学家们敲响了警钟，从业者若不趁此机会接受医学心理学培训并成为医学心理学家，就会面临被改革大潮抛离的危险。医学心理学还补充并提升了初级护理服务，让患者有机会接受经过专业训练的从业者提供的高质量健康护理，并且让患者可选择一些以前可能被否决或者被劝阻的治疗方案。最后，如果政策制定者是真心在寻求使健康护理高效且有效的途径的话，医学心理学也给他们提供了这样一个机会。

我们希望本书能为专业人士与学生提供一个崭新的视角，让大家了解什么是医学心理学，还有它可以如何发展。医学心理学是属于未来的专业。正如当初临床心理学从行为与实验心理学内衍生出来那样，医学心理学就是临床心理学的接班人。当然，柯明斯博士也指出，对心理与行为治疗从业者的培训模式将需要作出改变，因为现时的临床培训项目已不足以满足患者的需要以及综合护理的要求。无论我们自称为医学心理学家，还是行为健康护理从业者，又或者是别的叫法，都将需要达到同样的要求。我们作为一个专业，将必须与其他健康护理专业融合，否则我们的专业很可能会消失，并沦落为护师或医生助理。

在行业内的那些认为我们应该原地不动并拒绝作出任何改变的人现在被迫觉醒了。反对心理学家拥有处方权的人，即便能提出有充分理由的调研，都是一种对这个专业的愚蠢破坏行为。分离治疗模式既昂贵又无效。综合医疗与全方位服务是健康护理的纯粹经济需要。由于心理健康护理将会继续集中在初级护理机构，因此我们必须对此特别关注。我们必须将自己与咨询师或社工区分开来，并且需要证明护师与医生助理并不是受过培训的有能力的心理健康从业者。

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