第一节 慢性阻塞性肺疾病社区管理现状

一、慢性阻塞性肺疾病社区管理任务艰巨

1．慢性阻塞性肺疾病严重影响患者生活质量

慢性阻塞性肺疾病主要累及肺，但也常常累及肺外组织。慢性阻塞性肺疾病的急性加重和并发症是影响疾病严重程度的重要因素。慢性阻塞性肺疾病的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管，气道壁结构重塑，造成小气道狭窄，引起顽固性气道阻塞，气流受限，由此引起肺过度充气、气体交换异常，晚期出现肺动脉高压和慢性肺源性心脏病及右心衰竭。此时患者的活动能力受限，生命质量下降，通常预后不良。慢性阻塞性肺疾病的发病机制尚未完全明了，通常由慢性支气管炎发展而来。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则提示慢性阻塞性肺疾病可能。

2．慢性阻塞性肺疾病患病率高

我国曾对7个地区20245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病的发病率达8.2%。据“全球疾病负担研究项目”估计，2020年慢性阻塞性肺疾病将位居全球死亡原因的第3位，位居世界疾病经济负担的第5位。2010年第六次全国人口普查结果显示，我国农村人口为674149546人，占总人口的50.32%，其中40岁以上约2.7亿人。据此推算，农村居民中有慢性阻塞性肺疾病患者约2211万人，其中浙江省农村居民有慢性阻塞性肺疾病患者约63.5万人，连同城镇慢性阻塞性肺疾病患者共约126万人。由此估算，全国有数千万慢性阻塞性肺疾病患者。如此高的发病率，将给社会带来沉重的经济负担。此外，钟南山院士曾报道我国慢性阻塞性肺疾病患者中有35.3% 无症状，仅35.1% 曾确诊有呼吸系统疾病史。这提示我国慢性阻塞性肺疾病诊断很可能存在着较高的漏诊率。

3．慢性阻塞性肺疾病社区管理日益受到重视

随着我国社会主义新农村建设的快速推进，农村居民的生活水平不断得到提高，群众的健康意识日益增强，这为做好慢性阻塞性肺疾病的防治工作奠定了基础。加强农村社区慢性阻塞性肺疾病的防治工作有着显著的社会效益：有利于改善民生，推进农村医疗改革；有利于各项有效措施的落实，尽快遏制慢性阻塞性肺疾病的高发态势。2012年颁布的《中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）》将慢性阻塞性肺疾病纳入慢性病管理范畴。

慢性阻塞性肺疾病社区规范管理的实践，城乡社区卫生服务工作的不断完善和发展，医疗资源的合理整合，利于慢性阻塞性肺疾病患者就近治疗和预防，同时也强化社区医院（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）对慢性阻塞性肺疾病患者的管理与优质服务，促进社区卫生工作的发展。以“慢性阻塞性肺疾病”和“社区”为主题词，输入中国知网、清华同方等科技文献数据库进行检索，截至2016年5月，可找到有关慢性阻塞性肺疾病社区管理方面的论文714篇。这提示慢性阻塞性肺疾病的社区管理不仅在社区卫生服务的实际工作中得到了普遍重视，而且成为社会管理学和医学科研的热门课题。在社会经济发达的地区，慢性阻塞性肺疾病社区管理实践已先期进行，医学科学研究也已广泛开展。有关慢性阻塞性肺疾病的流行病学、危险因素、生活质量的调查，均涉及慢性阻塞性肺疾病的社区干预、治疗、护理、康复、预防、健康教育、评价等，相关研究报告亮点纷呈。

近年来，在浙江省衢州市开化县，部分农村社区开展的慢性阻塞性肺疾病筛查和管理工作积累了一些成功经验，初步形成了具有农村社区卫生服务特色的慢性阻塞性肺疾病预防控制策略和工作网络，有效预防和控制慢性阻塞性肺疾病，规范慢性阻塞性肺疾病的诊治工作开始起步。而气流峰速仪应用于农村社区慢性阻塞性肺疾病的筛查，大大提高了农村社区慢性阻塞性肺疾病的病情评估能力。这些实践与探索为提高农村社区卫生服务工作水平、有效减轻患者病痛、提高生活质量、降低病死率、减轻经济负担打下了坚实的基础。

二、慢性阻塞性肺疾病社区管理有待加强

1．对慢性阻塞性肺疾病的认识不足

目前人们对慢性阻塞性肺疾病的认识存在以下不足：不少社区居民及社区医生对慢性阻塞性肺疾病危害的严重性普遍认识模糊；社区医生对慢性阻塞性肺疾病评估的业务素质有待提高；政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未完全建立；卫生资源配置还需进一步合理化，人才队伍建设亟待加强。因此，慢性阻塞性肺疾病的防治工作仍面临着众多严峻挑战。

2．社区干预慢性阻塞性肺疾病的力度不足

农村社区的慢性阻塞性肺疾病防治网络较为薄弱，服务能力不强。尚需建立慢性阻塞性肺疾病患者的专项电子健康档案和慢性阻塞性肺疾病管理专项网站，使社区慢性阻塞性肺疾病患者的电子健康档案规范建档率达90% 或90% 以上。

目前，社区医院（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）形成了农村社区卫生服务的工作网络，但是仍有较多社区医院（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）尚未将慢性阻塞性肺疾病列入社区日常规范管理和服务工作中，且在农村社区较为突出。此外，部分从事公共卫生的村级人员老龄化明显、卫生服务能力参差不齐。

目前，我国尚缺乏农村社区慢性阻塞性肺疾病管理与服务质量的系列标准：可疑慢性阻塞性肺疾病患者的筛选、患者病情的评估、实验室检查、诊断与鉴别诊断、治疗干预、社区康复、健康档案的建立、随访观察、健康教育、疾病预防、双向转诊、保健指导等多个环节均缺乏相应的标准，农村社区慢性阻塞性肺疾病规范管理与优质服务还难以实现。

3．社区管理慢性阻塞性肺疾病的设备有待充实

农村社区慢性阻塞性肺疾病管理与服务缺乏必要的设备，从而限制了从事公共卫生专业人员的工作开展。例如，慢性阻塞性肺疾病患者筛查需要进行肺功能检测，这就需要增加肺功能仪等相应检测设备。

4．慢性阻塞性肺疾病社区服务环境建设和人才队伍建设有待加强

进一步改善农村社区慢性阻塞性肺疾病的服务环境，才能有效满足农村社区慢性阻塞性肺疾病服务标准化的要求。有计划地对社区卫生服务管理相关工作人员开展标准化基本理论和标准化专业知识的培训，提高农村社区卫生服务管理人员对慢性阻塞性肺疾病的服务意识；培育一支业务精通、工作责任心强、热心服务群众的农村社区慢性阻塞性肺疾病医疗卫生队伍。

5．慢性阻塞性肺疾病社区管理的规范化目标

社区慢性阻塞性肺疾病管理的规范化目标：以服务对象的满意度为导向，提高社区慢性阻塞性肺疾病服务质量为重点；坚持防治并重的原则；加快转变服务模式，实施主动服务，推行社区慢性阻塞性肺疾病服务“驻村医生制”；规范慢性阻塞性肺疾病诊治、预防、易患危险因素管理，落实慢性阻塞性肺疾病康复管理等工作，提高管理水平与干预效果。

切实发挥社区卫生服务机构在慢性阻塞性肺疾病服务体系中的“网底”作用，提升街道、乡镇级与村级社区卫生服务机构的服务能力。通过管理，可以减少慢性阻塞性肺疾病稳定期患者的感染次数，减轻当前症状，降低未来风险，并加强自我管理，从而达到提高生活质量、降低住院率和死亡率、减轻经济负担的目的。

三、慢性阻塞性肺疾病社区管理的保障

1．组织保障

形成政府统一领导、卫生部门牵头、质监部门监督指导、有关部门配合、社会广泛参与的农村社区慢性阻塞性肺疾病规范管理与优质服务标准化工作协调推进机制；规范医疗行为；规范绩效考核，推动农村社区慢性阻塞性肺疾病服务质量标准化。加强部门间协调沟通，建立农村社区慢性阻塞性肺疾病防治工作的联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性阻塞性肺疾病防治工作的重大问题，落实各项防治措施。

2．经费保障

按照行政推动与市场运作相结合的原则，建立以政府投入为导向、以社会投入为补充的多元农村社区慢性阻塞性肺疾病服务标准化经费筹措机制，加大资金扶持力度。

以省级农村社区慢性阻塞性肺疾病服务标准化示范项目试点工作为抓手，做好农村社区慢性阻塞性肺疾病服务地方标准的制订和标准化示范项目的实施。加强对资金使用的管理，提高资金使用的效率。

3．人才队伍保障

大力开展农村社区慢性阻塞性肺疾病服务质量标准化的教育培训工作，采取集中与分散相结合的培训方式，依托地方高等院校、职业院校的服务人才培养基地，培养农村社区慢性阻塞性肺疾病服务标准化相关工作人员。注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，在全科医师、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性阻塞性肺疾病防治的学习内容，提高防治技能。试点单位要组建一支精干业务队伍，能够掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断以及评估方法，打好工作基础；加强对康复治疗人员的培养力度，提高慢性阻塞性肺疾病患者的康复医疗服务水平，降低慢性阻塞性肺疾病的致残率和残疾程度；加强学术带头人和创新型人才的培养，全面提高慢性阻塞性肺疾病的科学防治水平。加强标准化学习，统一乡村各级社区卫生服务工作者的思想认识，了解标准化建设的重要意义。鼓励和支持社会工作者参与慢性阻塞性肺疾病的防治工作。

4．舆论保障

充分利用大众传媒，广泛宣传慢性阻塞性肺疾病的防治知识，把预防慢性阻塞性肺疾病融入人们的日常生活中，促使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。同时，加大控烟宣传教育力度。

5．社区保障

积极推行农村居民健康体检制度，将慢性阻塞性肺疾病的防控核心指标检查作为必查项目，建立动态管理的健康档案，加强业务指导管理。上级疾控部门、健康教育机构要开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。明确农村社区慢性阻塞性肺疾病的主要健康问题、危险因素以及适宜技术，制订适合农村社区慢性阻塞性肺疾病的防控策略、措施和长效管理模式。推广慢性阻塞性肺疾病防治适宜技术，及时对乡镇级和村级社区慢性阻塞性肺疾病服务人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治和康复。严格遵照国家卫计委制定的诊疗技术规范和指南，完善全科医师的培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对慢性阻塞性肺疾病患者及家属的咨询指导和科普宣传。积极推广慢性阻塞性肺疾病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。要积极开展农村社区慢性阻塞性肺疾病综合防控的科研工作，认真做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。

6．监督保障

建立农村社区慢性阻塞性肺疾病管理与服务规范实施情况监测机制，加强监督检查，及时发现问题，不断完善考核指标。实行标准化建设实施进度和效果考核评价制度，针对规范落实情况，定期开展自我考核评价，科学分析投入产出效益，综合评价标准化建设各项措施的实际效果。