第一章 国际患者安全目标（IPSG）

目标1 正确识别患者：对应政策为《患者身份识别制度》

IPSG.1 正确识别患者：对应政策为《患者身份识别制度》

1 患者的辨识方法有哪两种？

答：姓名+出生年月日。

2 患者的辨识工具有哪些？

答：（1）条码腕带（包含病区、患者姓名、性别及出生年月日等信息）。

（2）移动护理PDA。

（3）患者病历和检查单。

（4）医保卡。

（5）就诊卡。

（6）二代身份证。

3 何时为患者辨识的时机？

答：患者辨识的时机包括：给药前；输血或血液制品前；抽血或采集其他标本前；进行治疗、手术和检查前；发放特殊饮食前；转运前。

4 在急诊科，怎样识别身份不明的昏迷患者？

答：急诊科护士以性别、就诊日期和24小时制的时分为患者临时命名（如“男05060531”），建立就诊信息和腕带，以“临时命名+病历号”作为患者的识别信息。

目标2 增进有效沟通：对应政策为《医嘱管理制度》《危急值报告制度》《交班制度》

IPSG.2 口头和电话医嘱管理：对应政策为《医嘱管理制度》

1 你知道口头医嘱归属于哪项制度管理吗？

答：口头医嘱归属于《医嘱管理制度》。

2 医院是否有电话医嘱和口头医嘱？

答：医院不允许用电话医嘱，而口头医嘱仅限于急救或手术时。

3 如果接受口头医嘱，需要有什么样的规范，多久内要补记口头医嘱？

答：接受口头医嘱的规范包含三个步骤：写下（Writing down），复诵（Reading back），确认（Confirming）。具体如下。

（1）在医生下达口头医嘱时，接听护士复读并记录口头医嘱内容，经下达医嘱的医生确认无误后方可执行。

（2）在执行口头医嘱时，需双人核对。

（3）在执行口头医嘱后，即刻补记执行时间及内容，并签名确认。

（4）在抢救结束后，医生必须即刻补记医嘱（在医嘱单上注明下医嘱的时间并签全名）。

（5）在执行口头医嘱中的注射医嘱时，保存液体瓶、安瓿，以便核对口头医嘱时使用。

（6）护士不执行医生下达的电话医嘱。

IPSG.2.1 危急值管理：对应政策为《危急值报告制度》

1 危急值通报范围如何制订？

答：依据国家、省、市等质控要求，结合我院（宁波市第四医院）实际情况，讨论拟定危急值项目及危急值范围；各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定的危急值项目及危急值范围需要更改或增减，需及时与医务科联系，由医务科组织相关科室讨论修订。

2 住院危急值通报作业程序如何？

答：检查科室发现危急值→复核无误→登记内容→电话通知相关科室→相关科室医护人员接听记录按内容记录→回读登记内容→双方核对无误后由接听人员先挂电话→向主管医生汇报→将处理情况记录在危急值登记本、病程记录及交班本中。如遇通信失败，在工作时间，请报告医务科（8×××）；在非工作时间，报告总值班（56××××）。

3 门诊危急值通报作业程序如何？

答：检查科室工作人员当发现门（急）诊患者检查（验）出现危急值情况时，应及时通知门（急）诊护士站，由护士站工作人员通知经治医生并做好相应记录，门（急）诊经治医生应及时通知患者或家属取报告并及时就诊。若一时无法通知到患者，在工作时间，应及时向门诊办公室（8×××）和医务科（8×××）报告；在非工作时间，则应向总值班（56××××）报告。必要时，门诊办公室应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。

4 请问贵院是否有临床危急值的定义？

答：有。临床危急值（Panic value）是指某项或某类检验出现异常结果，而当出现这种检验异常结果时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果或失去最佳抢救机会。

5 危急值包括哪些方面的检查？请提供文件（包含检验科、病理科及放射科等的资料）。

答：提供《危急值报告制度》。危急值包括以下几个方面的检查：①检验检查；②放射检查；③超声检查；④心电图检查；⑤病理检查；⑥内镜检查；⑦床边检查。

IPSG.2.2 交接沟通：对应政策为《交班制度》

1 转科交班需要包括哪些内容，如何做？

答：转科交班包括的内容有医生转出记录、患者转送运送等级单及护理转运交接记录单。具体做法如下。

（1）医生按转出记录格式规范书写转出记录。

（2）应用患者转送运送等级单评估运送等级。

（3）护士填写护理运送交接记录单，按等级进行护送。

（4）在转运前，电话通知相关科室做好接收准备。

（5）准备合适的转运工具，根据患者病情准备护送物品/药品，并向对方护理人员进行ISBAR（见本页下面内容）交班。

2 a病房有一名患者要转运去b病房，而该患者在转科前需要进行血液透析，a病房要如何与血透中心和b病房交接？假设当该患者血透完毕时已经是小夜班的时间，a病房又该如何与b病房交接？

答：评估患者的护送等级情况，a病房填写《血透患者转运交接记录单》，并向血透中心做好交班。血透完毕，血透中心填好《血透患者转运交接单》，由a病房护士护送患者至b病房，同时填写《住院病区患者转运交接单》，护送至病房后做好交班工作。

3 医护人员交班方式运用什么程序？

答：医护人员交班运用ISBAR程序。

I：患者基本信息，交接班人员身份介绍，交班时间。

S：患者基本状况。

B：患者既往史。

A：患者评估。

R：要求接班医生做的事项，并尊重病患的隐私，做好患者隐私的维护工作。

4 特殊检查或侵入性检查范围有哪些，在哪些情况下需书写特殊检查/侵入性检查/治疗患者交班事项单？

答：特殊检查或侵入性检查范围包括增强CT、增强MRI、胃镜、肠镜、支气管镜、经内镜逆行性胰胆管造影术（ER-CP）、喉镜、介入治疗、各种超声下穿刺、阴道镜检查、膀胱镜检查、高压氧和针灸理疗等。在行这些检查时，都需要填写特殊检查/侵入性检查/治疗患者交班事项单。

5 哪些患者属于交班重点？

答：要重点交班的患者包括危重患者，3类、4类手术术前当天患者，术后当天患者，过敏反应的患者及需行特殊操作的患者等。

目标3 改善高警讯药品的安全性：对应政策为《高警讯药品管理制度》

IPSG.3 高警讯药品管理：对应政策为《高警讯药品管理制度》

1 你知道高警讯药品管理对应哪项管理制度吗？

答：对应《高警讯药品管理制度》。高警讯药品包括高危药品（包括高浓度电解质液）、相似药品。高危药品是指如果使用不当或使用错误，会对患者造成严重不良后果甚至造成患者死亡的药品。相似药品是指包装相似、名称相似、一品多规或多剂型的药品。

2 对高危药品如何进行标识和定位？

答：高危药品的储存应有特别标志（红底白字，黄色警示圈，黑色感叹号提示牌）；专区存放，专用标签；医生录入医嘱系统的画面以红字提醒；处方、发药卡和注射卡上显示“危”字。

3 如何处理看起来相似、听起来相似的药品？

答：（1）发现有相似药品应统一拍照，及时维护目录，并通过医院内网发布公告，请医护人员阅读。

（2）在药品的储存位置贴上“相似药品”警示标签（黄底黑字）。

（3）相似药品的储存位置尽可能相隔一定的距离。

（4）在医嘱系统上显示“与某某药为相似药品”；在发药系统上，字体显示为紫罗兰色。

IPSG.3.1 高浓度电解质液管理：对应政策为《高警讯药品管理制度》

1 在医院病区，高浓度电解质液是如何管理的？

答：药剂科的各部门需独立存放，并标有高浓度电解质液专用标识；在药剂科以外的区域不得存放高浓度电解质液。在医生开具高浓度电解质液的医嘱时，医嘱系统会特别提示；在护士调配给药时，需双人核对并签名。

2 贵院高浓度电解质液的品项有哪些？

答：目前，我院的高浓度电解质液有10%氯化钠注射液。

目标4 确保正确的手术部位、操作和患者：对应政策为《手术部位识别标示制度》《手术安全核查制度》

IPSG.4 手术标记管理：对应政策为《手术部位识别标示制度》

1 手术和侵入性操作的部位标记要由谁来做，使用什么符号来表示？

答：（1）手术部位标记应由主刀医生来做。要求患者或家属参与手术部位标记，清醒患者自己参与，意识不清的患者由家属参与。病房护士负责核对患者手术部位的标识情况。

（2）手术标记符号：在手术部位以合适大小写上“〇”（大小：头面部为1～2cm，其他部位为2～3cm）。禁止使用“×”来表示手术部位或不可触及部位。对于牙齿，要在X线片上标记（要区分正反）或在牙科侵入性检查和治疗安全核查表中的牙齿全景图上标记。对于脊柱，应于术前标记大约位置（因颈椎、胸椎、腰椎需初步确认），术前或术中再以C臂机确认节数，如T3、C3及L5等精确位置。对肢体石膏固定患者，在病房时，应在石膏上画标记；在手术室拆除石膏后，再重新画标记。

2 哪些部位的手术必须进行手术部位标记？

答：（1）成对的器官，如肾、输卵管、卵巢、眼睛、肺、耳、肢体、锁骨及肢体关节等。

（2）双侧器官，如脑、鼻。

（3）多平面部位，如脊柱。

（4）多重结构，如手指、足趾、肋骨及病灶部位。

（5）在对腹部正中切口、腹腔镜下的双侧器官进行单侧手术时。

（6）牙齿。

3 哪些手术不必进行手术部位标记？

答：（1）单器官手术，如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱及子宫等部位的手术。

（2）术前没有明确操作部位的手术/操作，如剖腹探查手术。

4 什么时候进行手术部位标识？

答：对于非抢救手术，在患者送达手术室前完成手术部位标记；对于抢救手术，则可在手术室行手术前完成手术部位标记。

5 怎样确保手术部位、操作和患者是正确的？

答：（1）在术前标记手术部位（手术标识制度）。

（2）在手术/操作开始前核查（Time-out），有专门核对表（手术安全核查制度）。

IPSG.4.1 手术安全核查管理：对应政策为《手术安全核查制度》

1 在哪些情况下，要执行Time-out？

答：在实施手术和有创操作前，需要执行Time-out，如：外科手术；牙科治疗；侵入性操作包含但不限于放置中央静脉导管，无痛分娩治疗，支气管镜检查，消化道内镜室检查，超声波导引下治疗，心导管检查或治疗，影像学导引下检查或治疗等。同一医生在同一时间、同一地点进行的手术/操作可除外。

2 什么时候执行Time-out？

答：在手术/操作开始前（切皮前）执行Time-out。

3 对手术核查人员的资质有什么要求？

答：（1）具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士。

（2）手术医生是指主刀医生，特殊情况可由第一助手（简称一助）代替。

4 怎样进行手术操作安全核查？

答：（1）在麻醉实施前核查：由主刀医生或一助主持核查，手术医生、麻醉医生及手术护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、出生年月日）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备情况、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体情况、体内植入物情况、仪器设备和影像学资料等内容。

（2）在手术/操作开始前核查（Time-out）：由麻醉医生主持核查，手术小组全体成员共同参与核查患者身份（姓名、出生年月日）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警、备血情况、假体情况、体内植入物情况、术前抗生素使用情况、仪器设备和影像学资料等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医生和麻醉医生报告。

（3）在患者离开手术室前：由巡回护士主持核查，手术医生、麻醉医生及手术护士三方共同核查患者身份（姓名、出生年月日）、实际手术方式，核查术中用药、输血情况，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管及植入物情况，确认患者去向等。（4）在手术、操作正式开始前的即刻核查程序：在切开患者皮肤前，手术小组所有成员暂停所有工作，共同执行手术/操作开始前核查（Time-out）。

a）手术主刀医生宣布开始核查，所有手术人员停止所有工作参与核查。

b）巡回护士说出腕带上患者姓名和出生年月日，进行身份确认。

c）麻醉医生开放式提问，手术医生回答手术部位、手术方式及手术标识。

d）依序由手术医生、麻醉医生、巡回护士及手术护士陈述《手术安全核查表》内容并共同确认。

e）确认无误后，手术护士将下刀工具提给手术医生，执行手术。

5 Time-out的执行程序和内容有哪些？

答：（1）执行程序：由麻醉医生主持核查，手术小组全体成员共同参与核查；如无麻醉医生参与，则由手术医生主持核查并填写。

（2）内容：包括患者身份（姓名、出生年月日）、知情同意情况、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警、备血情况、假体情况、体内植入物情况、术前抗生素使用情况、仪器设备和影像学资料等。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医生和麻醉医生报告。

（3）要求：

a）所有手术[包括紧急手术和门（急）诊手术]执行手术/操作开始前核查（Time-out）。

b）在切开患者皮肤前，手术小组所有成员暂停所有工作，共同执行手术/操作开始前核查（Time-out）。

c）参与人员在各自职责范围内核查信息时，应口头回答指令者“是”或“不是”，确认信息不能用默认、点头、摇头或打手势等方式代替。

d）在核查过程中，任何人对任何一点信息有任何疑问，应当场立即提出疑问，所有人员再重新确认信息。

e）未进行手术/操作开始前核查（Time-out）的，不得进行手术，所有参加手术的人员有权拒绝进行手术。

f）麻醉医生在《手术安全核查表》中记录核查时间。

目标5 降低医疗相关感染的风险：对应政策为《手卫生管理制度》

IPSG.5 降低医疗相关感染的风险：对应政策为《手卫生管理制度》

1 洗手口诀是怎样的，如何洗手？

答：（1）七步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立、腕。

● 内：掌心对掌心；

● 外：手指交叉，掌心对手背搓揉；

● 夹：手指交叉，掌心对掌心搓揉；

● 弓：双手互握，搓揉手指；

● 大：拇指在掌中搓揉，双手交替；

● 立：指尖在掌心中搓揉；

● 腕：揉搓手腕。

（2）洗手时间要求：湿洗手，40～60秒；干洗手，20～30秒。

2 在哪些情况下需要洗手？

答：洗手五时机（两前三后）。

（1）两前：在接触患者前；在进行清洁/无菌操作前。

（2）三后：在血液、体液暴露及摘手套后；在接触患者后；在接触患者周围环境后。

3 干洗手与湿洗手的时机分别为何时？

答：（1）干洗手时机：当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手以代替洗手。

（2）湿洗手时机：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

目标6 降低患者因跌倒受到伤害的风险：对应政策为《坠床/跌倒风险管理制度》

IPSG.6 降低患者因跌倒受到伤害的风险：对应政策为《坠床/跌倒风险管理制度》

1 预防跌倒的措施有哪些？

答：（1）医院有《跌倒/坠床风险管理制度》，并已落实。

（2）筛查跌倒高风险人群，并进行干预。

a）对所有住院患者，应用《住院患者跌倒/坠床风险因子评估表》进行跌倒高风险患者筛查。

b）对门（急）诊就诊患者进行筛查。必须对以下人群进行跌倒风险评估：儿童（0～14岁）；年龄在65岁及65岁以上，且为神经内科、内分泌科的患者；患有脑萎缩、脑血管意外、病理性骨折、帕金森病或白内障5种疾病之一者。

（3）环境安全措施：保持病室通道和病房走廊无障碍物，有足够照明；保持地面清洁干燥，拖地或地面潮湿时及时放置警示标识；医院内若有跌倒高风险的场所，则应落实预防跌倒措施。

（4）设施设备安全措施：在病房、洗手间及走廊等处提供扶手，病区洗手间地面防滑设置，随时维修床板、床栏、床摇把及床轮，定期保养轮椅。

（5）向患者或家属做好安全教育工作，签署预防跌倒/坠床告知书。

（6）在易致跌倒药品的医嘱和输液卡上予以“跌”字提醒，医生和护士需告知患者及家属并进行宣教。

（7）在高危患者床头悬挂“跌倒警示”，腕带有“小心跌倒”标识。

（8）制作预防跌倒宣传资料，做好有关防止跌倒的宣传教育。

（9）根据需求提供合适的助行器，使用中的床、平车、轮椅和便椅的轮子要固定，转运中要用安全带固定，在推行至斜坡时要保持患者的头在高处。

（10）监测住院患者跌倒发生率和受伤率，针对发生因素及时进行整改。

2 床栏是否需要拉上？

答：是。

3 对住院患者，何时要进行跌倒初始评估及再次评估？

答：（1）初始评估：在患者入院时。

（2）再次评估：在转入或病情发生变化（意识、肢体活动）时；在使用易致跌倒药品时；在病情改变后；在手术后。

（3）对高风险患者，每天评估1次。

（4）对非高危患者，每周评估1次。

4 如何评估坠床/跌倒伤害程度？

答：（1）无：无伤害。

（2）轻度：挫伤或擦伤，导致需使用敷料、冰敷、清创、抬高患部或局部用药。

（3）中度：肌肉及关节扭伤，需缝合，使用免缝胶带/人工皮或上夹板。

（4）重度：骨折、神经或体内损伤，需进行手术，使用矫具、牵引。

（5）死亡：患者因跌倒造成的伤害结果而死亡。

5 住院患者若不慎坠床/跌倒，应如何处理？

答：（1）根据损伤情况采取合适的搬运方法。

（2）评估生命体征，根据需要进行治疗和护理。

（3）报告医生和护士长。

（4）填写跌倒/坠床意外事件报告表，在医院内网上报医疗安全不良事件。

（5）员工当发现易引起患者跌倒的高危环境和设备因素存在时，应及时通知总务科或设备科。

（6）护理部、总务科进行调查，每月汇总报至医院评审评价办公室（简称医评办）；医评办根据不良事件严重度评估，提出改进建议，报医院质量与安全委员会批准后由相关部门执行。

6 如何对门（急）诊患者进行跌倒/坠床风险评估和评判？

答：（1）儿童（0～14岁）：使用《儿童跌倒/坠床危险因子评估表》进行跌倒/坠床风险评估，评估结果≥4分的属于高风险人群。

（2）门（急）诊患者（＞14岁）：使用《门诊患者跌倒/坠床危险因子评估表》进行跌倒/坠床风险评估。必须进行评估的患者包括：就诊年龄在65岁及65岁以上，且为神经内科、内分泌科的患者，或者患有脑萎缩、脑血管意外、病理性骨折、帕金森病或白内障5种疾病之一者。评价结果≥6分的属于高风险人群。

7 当有跌倒/坠床高风险患者时，如何让医护团队知道？

答：对跌倒/坠床高风险患者，会加强给予预防跌倒宣教，腕带标识“小心跌倒”，床尾挂“防跌牌”。