一、真是“市场化”惹的祸？

这算哪门子“市场化”？

差不多众口一词，国内外不少专家都说，中国医疗卫生亟待解决的种种问题是因为“市场化”造成的。为了避免无的放矢，先把我读到的代表性言论举证如下：

● 2003年，香港中文大学教授王绍光撰文指出，中国公共卫生形势之所以恶化，“更主要的原因恐怕与我们改革总体思路中隐隐约约存在的两种迷信有关”——其一是迷信经济增长，其二就是迷信市场。根据王文，“20世纪90年代以后，建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场”，而最后结果是，“中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最市场化的之一”。

● 2005年，由葛延风负责的国务院发展研究中心课题组发表专项研究报告，在讴歌“计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出”之余，该报告指证，中国自改革以来“医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化”，其消极后果“主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下”，而“问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律”。

● 同年，北京大学中国经济研究中心李玲教授也发表文章，不加引证地重复上引王、葛等人发现的问题，即中国的高速经济增长“没有直接带来人们健康水平的提高”，且在投入增加的条件下，“医疗卫生的绩效反而下降”。李的解释也如出一辙：“主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场。”

以上表明，几方专家已就中国医疗卫生的现状达成了高度一致的共识，这就是改革开放以来，中国医疗卫生的体制现状就是已经完成了“市场化”。在这些论者看来，由于医疗卫生的特殊性，所以导致市场化医改路线必然失败，而新的医改总方向，顺理成章就应该是反市场之道的“政府主导”。

这里涉及的问题不少。不过为了厘清症结所在，本文首先集中辩论问题的现状，即“我国医疗卫生体制到底是不是已经完成了市场化”？理由是这样的，对现状的判断比诸如市场化医改好还是不好、应该还是不应该以及未来医改要不要以“政府主导”等问题，较少受到论者主观价值观的干扰，因此更有可能达成认识上的一致。更重要的是，对体制现状的判断是进一步改变体制政策建议的基础。因为实在无法想象，一个误断病情的大夫居然可以开出妙手回春的处方。

对不少人而言，我国医疗卫生已经走上市场化之路，是一个不言自明的现实。难道不是吗？现在国人看病皆要自己花钱（无论直接掏个人腰包支付，还是经由社保或税收代为支付）；公、私医院不但“有病无钱莫进来”，更利用信息和技术的优势地位，诱导病家看病多花钱——如此这般一头买进，一头卖出，不是市场是什么？医疗服务的买卖如此普遍，不是“市场化”又是什么？

数据似乎也说明问题。据统计，2005年全国卫生总费用（即“全国当年用于医疗保健服务所消耗的资金总量”）比1978年增长了77.65倍，其中，居民个人现金卫生支出增加了199.75倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。人们想，国民用于卫生保健的开支如此超高速增加，难道还不是“市场化”惹的祸？

是的，国人为医疗卫生服务花费了越来越多的钱财。不过，容我问一句，当大量购买力集中于医疗卫生服务的时候，医疗卫生的供给方面又做出了什么反应？这个问题不难回答，首先的结果当然就是医院和从事医疗卫生服务的人“发”了——或明或暗的收入滚滚而来，岂有不发之理？好，我们再问一句，当医疗机构和从业人员在需求集中增长的势头下大发利市之后，又有什么现象注定要接踵而来？

如果真是专家们言之凿凿的“市场化”，行医利市大发的消息一旦传出，挡不住天下英雄豪杰下定决心要破门而入——开设更多的医院和诊所，动员更多的人才学医，增加更多的医疗卫生服务——直到行医行当的“超额利润”被平均化下来。这就是说，要是真有市场化这回事，行医大发利市是第一反应，动员更多资源进入则是无可避免的第二反应。很清楚，前者是需求增长引发收入分配的变化，后者才是用价格机制重新配置资源。

循着这条简单的思路，我查验了以下问题：在卫生总费用（特别是个人卫生现金开支）急速增加的同时，我国的医院、诊所、医护人员又增加了多少？结果令人吃惊（见表1）:1978—2005年间全国的医院数目仅增加了101%，门诊部所增加了120%，医院、卫生院床位增加了70%（同期人口增加了36%，所以每千人床位只增加了6%）；同期全国医护人员的增加数，医生88%，医师155%，护士多一点，也不过232%。就是说，相对于卫生总费用增长77.65倍、个人卫生开支增长199.75倍，所有医疗卫生供给方面的变化，最高是护士增加了2倍多，医师增加1倍半，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加，皆不到1倍。难道是医护的“劳动生产率”更高了？没有。同期全国诊疗人次增加了也只不过40%。

这组现象有多个含义：（1）国人卫生费用和开支的增加，几十倍甚至百十倍高于诊疗人次的增加，由此每次诊疗的花费急速上升了——“看病贵”是也；（2）每个医疗机构以至每个医护人员，平均计得的服务收入得到了几十倍甚至百十倍的增加；（3）医护人员的增长快于诊疗人次的增加，因此从整体上看我国医疗卫生服务的生产率并没有提升，虽然在不同医院之间，如我们以后要分析的那样，存在着极大的差异；（4）最重要的是，国人大把花钱于医疗卫生服务，居然就没有刺激供给面资源动员的相应增长！

在哪里见过这等“市场化”呢？也是改革开放以来，中国人的衣、食、住、行、用，发生了很大的变化。一般而言，从样样难的短缺时代，转入越来越多的产品供应充足、服务改善迅速、物美价廉之物充斥市场，其中最基本的轨迹，就是一旦需求集中，卖家大发利市，很快引来大批“后进分子”投资开厂设店，动员人力转行，钻研技术管理，很快形成产能、商能，然后各出其谋，或竞争杀价，或创新出怪，直到把一样又一样产品服务送入寻常百姓家。

恰恰是这些横向比较的经验，让我看出所谓“中国医疗卫生市场化”论的破绽。再重复一次，要辩论的问题不是市场化好不好、该不该，而是究竟中国的医疗服务是不是已经实现了市场化。王绍光把政府经费占卫生总费用比例的下降，当做医疗卫生市场化的根据。我认为他忽略了问：政府在降低卫生费用开支比例的同时，有没有开启医疗卫生服务准入的大门？葛延风及其课题组说：“各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。”假如他们说得对，为什么医疗卫生需求如此急速增加，平均医疗服务收费几十倍、百十倍提升，却没有刺激我国医疗机构和医护人员数量的相应增长？李玲文章批评“有人称由于市场竞争，电视已进入微利时代，那么医疗卫生也能通过市场竞争将价格降下来”，而她认定“医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源，引入市场机制不能简单照搬其他行业的做法”。我认为她回避了一个简单的事实性问题：中国医疗卫生究竟是不是已经引入了市场机制？

当然无意统一什么才叫“市场化”，毕竟每个论者可以自己有一个定义而自圆其说。我认为重要的是要关注一个实质问题，这就是我国医疗卫生系统在需求高涨的情况下，为什么动员资源增加供给的能力如此低下？我认为，不论大家各有什么主张，这个问题不解决，改善我国医疗卫生服务的政策目标，即使不是空中楼阁，做起来也一定困难重重。下文再谈吧。

2007年1月22日