第四章 诊断和鉴别诊断

慢性便秘是一种常见病症，诊断主要基于患者的便秘症状。鉴别诊断主要在于明确病因，即区分器质性疾病引起的继发性便秘和功能性疾病引起的便秘。功能性疾病引起的便秘是慢性便秘的常见病因，包括功能性便秘（functional constipation, FC）、功能性排便障碍（functional defecation disorders, FDD）和便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS-C），结直肠功能检查可以了解引起功能性便秘的病理生理，区分便秘的类型。功能性便秘可以和器质性疾病、形态结构性疾病并存，并相互影响。对慢性便秘的病情程度进行分级对治疗具有重要指导意义。

1．慢性便秘的诊断 慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴“罗马Ⅲ：功能性便秘”的诊断标准[1]，即病程至少6个月，且近3个月症状符合以下诊断标准：

（1）必须包括下列2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球粪或硬粪；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/堵塞感；⑤至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）; ⑥每周排便少于3次。

（2）不用泻剂时很少出现稀粪。

（3）不符合肠易激综合征的诊断标准。

除罗马Ⅲ诊断标准中列出的6项症状外，慢性便秘患者常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时（超过10分钟）、排便量少（每日排便量＜35g）（表4-1）[2]，这些没有列入诊断标准的症状如空排、缺乏便意，往往是最常令患者烦恼的症状，加重了患者对慢性便秘的感受，同时也影响患者的生活质量和对治疗的满意程度[2][3]。此外，慢性便秘患者常伴有腹胀；便秘型肠易激综合征患者则表现为腹痛、腹部不适，排便前腹痛、腹部不适明显，可在排便后改善[4]。最近进行的一项多中心分层临床调查显示，15.1%慢性便秘患者有肛门直肠疼痛等[3]，尚不清楚慢性便秘与肛门直肠疼痛的内在联系。因此，在临床工作中，对慢性便秘患者的诊断不必机械套用诊断标准，全面考量患者的便秘症状和患者对便秘的感受，是处理好慢性便秘的前提。但在流行病学调查和临床研究中，还是要遵循统一的诊断标准。

鉴于患者对便秘的理解差异很大，在临床工作中问诊时不要笼统询问“您是否有便秘？”，而应特别注意全面询问便秘的各个症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对生活质量的影响[5][6]。许多人认为每日排便1次才是正常的，因此他们会将一些生理范围内的现象误解为便秘，如2～3日排1次成形便；一些年轻女性和老年人甚至严格要求定时排便或有足够的排便量，为此反复如厕、久蹲，甚至使用开塞露刺激排便，久而久之出现排便困难和排便不尽感，实际上他们原本没有便秘，只是对正常排便知识的匮乏导致了一系列症状的出现，而同时存在的焦虑情绪也使得他们对这些“便秘症状”的感受更重。出于商业目的不恰当的广告宣传无疑对患者的不正确认识起了推波助澜的作用，如宿便有毒、需要通便排毒等。

临床上也会遇到一些特殊情况，如患者每日均有排便，或1日排便数次，粪便性状不干，甚至不成形，而排便费力、排便不尽感非常突出，这种情形需要考虑便秘症状主要是由肛门直肠排便功能障碍所致，即患者可能存在不协调性排便或出口梗阻。在问诊后，将患者所有的便秘症状进行分组，不同便秘症状群对分析引起便秘的可能的病理生理机制有一定提示作用[7]。

当患者对便秘症状的描述过于形象生动（如“我能感到大便行走到结肠的某一段后就停止不动了”、“这种腹部不适是干硬的大便对肠道产生摩擦引起的”等）、患者对便秘的感受比便秘实际症状要重（如“要是1日不排便则肛门坠胀难忍”、“排便不尽实在是令人什么都干不了”）、对诸多的治疗不能坚持和对疗效的不满意、对便秘的过度担心，这些表现提示患者可能合并存在抑郁焦虑情绪，需要进一步了解相关病史、进行相应的评估。

便秘的伴随症状可为鉴别诊断提供线索。便血是结直肠癌常见的症状，慢性便秘患者往往以为便血是粪便干硬、排便费力导致的痔疮出血而不予重视；除便血外，直肠癌患者可以出现粪便形状改变，如便条变细、变扁、有切迹；结肠癌患者可以出现腹部肿物、腹泻、肠梗阻、低热、贫血等。以便秘为主要表现的炎症性肠病只占少数，溃疡性结肠炎患者常伴有黏液脓血便，克罗恩病患者常伴有腹痛、腹部包块和肛瘘、发热等。肠结核常表现为便秘与腹泻交替，腹部包块、结核中毒症状对鉴别诊断有提示作用。累及结肠的假性肠梗阻和成人巨结肠也是引起成人慢性便秘较常见的病因，患者便秘较重，易发生粪便嵌塞，结合查体和X线检查不难做出鉴别诊断。需要注意的是，慢性便秘在普通人群中患病率高，一些器质性疾病和代谢性疾病可以和慢性便秘同时存在，或在长期慢性便秘的基础上发生器质性疾病，因此，对长期慢性便秘患者，需要特别注意询问近期内便秘的症状、便秘的伴随症状是否发生了变化。

从便秘症状本身，很难区别慢性便秘为功能性或结直肠形态结构性改变所致。但一些特殊的表现对某些结构性改变有提示意义，如女性排便困难时需要将手指插入阴道向后抵压阴道后壁才能排便，提示存在直肠前突。

患者合并的慢性基础疾病和用药可能是导致、加重便秘的主要原因。在诸多可引起便秘的系统性和代谢性疾病中，以糖尿病、甲状腺功能低下、帕金森病、血管炎较为常见。仔细询问病史，结合患者基础疾病的情况，可以判断便秘是否为基础疾病在消化道的表现，或在基础疾病状态时患者的饮食、生活发生了改变而出现便秘。在慢性便秘的问诊中，要特别注意对服药史的采集，特别是对老年患者，他们基础疾病多、合并用药多（参见第三十五章 老年人慢性便秘和第三十六章 药物与慢性便秘）。

对慢性便秘患者，要注意对饮食结构、对疾病的认知程度等情况的收集。充足的膳食纤维和水分的摄入是保证足够的粪便体积的前提，粗粮、蔬菜、水果摄入过少，饮水量过少，运动和活动减少，习惯憋便，都是容易引起、加重便秘的因素。有良好的主动排便习惯非常重要。患者对排便生理知识的误解、过度强调每日排便、苛求排便量、过度依赖药物和使用开塞露、对便秘危害性的放大和过多担心，都是影响其症状严重程度、加重对便秘症状的感受、影响生活质量和治疗效果的因素，问诊中要一并了解，特别是对难治性患者。

前文已经提及，慢性便秘患者在陈述便秘症状时可流露出一些精神心理方面的表现，进一步询问患者情绪是否紧张和沮丧、睡眠情况，则可了解到更多有关抑郁焦虑和失眠的资料。对严重的便秘患者，问诊内容还应包括虐待（包括性虐待）、重大精神刺激等[8]。一般来说，多数患者会更多强调是便秘的问题影响了精神心理状态，甚至回避心理问题，这需要非心理科医生学习和掌握一定的问诊和沟通技巧。

对慢性便秘患者，了解警报征象对鉴别诊断和选择进一步辅助检查具有重要意义。这些警报征象包括便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。美国最近发表的一项包括41775例结肠镜普查资料的回顾性分析表明，单一的便秘症状者在结肠镜检查时可疑肿瘤或直径＞9mm息肉检出阳性率并不增加，便秘伴有便血、粪便隐血试验阳性、贫血和体重减轻者在常规结肠镜筛查检查中检出可疑肿瘤或直径＞9mm息肉几率增加[9]。因此，对慢性便秘患者，常规了解警报征象显得十分重要。

对慢性便秘患者的体格检查应包括全身检查、腹部检查和肛门直肠指检。腹部检查时要特别注意有无腹部膨隆、肠型和肠蠕动波，并注意区别腹部胀气、假性肠梗阻和机械性肠梗阻；腹部压痛、腹部包块、腹水征提示器质性疾病，触及与乙状结肠走行一致的质硬肿物，要考虑为肠腔内嵌顿的粪块。

肛门直肠指检简便、易行，通过检查了解有无痔核、瘘管和窦道口、肛门直肠肿物等器质性疾病，通过指套上粪便颜色和血迹判断肠道内出血情况。慢性便秘患者在直肠指诊时可触及直肠内多量干硬粪块，甚至粪便嵌塞。指诊也是初步了解患者肛门直肠功能的简便方法。指诊时嘱患者提肛，可了解肛门括约肌的收缩力度。嘱患者用力排便（模仿排便动作，试图排出直肠内的手指），正常情况下此时肛门口放松；如手指反而被夹紧，提示患者可能存在肛门括约肌不协调收缩[1][10]。盆底下降的患者在用力排便时会阴部异常下降。对存在慢性肛门直肠疼痛的患者，指诊时向后牵拉耻骨直肠肌，如有触痛则属于肛提肌综合征，无此体征者属于非特异性功能性肛门直肠疼痛[1]。此外，对存在不协调性排便的患者，可通过指诊指导患者纠正不正确的排便动作，即嘱患者在试图排出直肠内的手指时，鼓起腹部，同时肛门口放松。一般来说通过耐心讲解和数次尝试，患者多能掌握要点，随后在家进行生物反馈训练，这对无条件接受仪器介导的生物反馈治疗的患者，不失为一种简捷、实用的方法。

尽管肿瘤标记物和其他新的化验指标不断应用于临床，粪便常规和隐血试验仍应作为慢性便秘患者的常规检查和定期随诊项目。对新近出现便秘、便秘症状发生变化、老年患者和有警报征象患者，应重复粪便隐血试验。对隐血试验阳性患者，应根据情况选择其他化验和结肠镜检查等，明确隐性出血的原因。医生和患者往往容易认为是痔疮引起的出血，是贻误器质性疾病诊断的主要原因。

2．慢性便秘的鉴别诊断 许多疾病可以表现为慢性便秘[10]，因此对慢性便秘的鉴别诊断关键在于区别器质性疾病（继发性便秘）和功能性疾病，遵循“既不漏诊器质性疾病，也要避免不必要的检查”的原则。因此，对近期内出现便秘和警报征象、便秘症状或便秘伴随症状发生变化的患者，鉴别诊断尤为重要。根据患者便秘和便秘伴随症状、警报征象选择进一步辅助检查。

对疑为系统性疾患如甲状腺疾患、糖尿病、结缔组织病、神经系统疾病等导致便秘的患者，应进行有关生化学检查。血癌胚抗原已经成为筛查胃肠道肿瘤的重要指标，对血CEA升高者，要及时安排内镜检查，对内镜检查阴性患者应拟定定期随诊、监测计划。

在引起慢性便秘的器质性疾病中，最常见的是结直肠癌和炎症性肠病。中国抗癌协会结直肠癌专业委员会对国内18家省级大医院1980—2008年31246例结直肠癌患者的临床病理资料进行了分析，发现与西方国家不同的是，直至2000年，我国45岁以下结直肠癌所占比例仍高达19.53%，考虑到结直肠癌筛查的成本效应，建议在我国将结直肠癌的筛查年龄提前至40岁[11]。尽管美国近期发表的大宗结直肠筛查资料显示，单纯因便秘接受结肠镜筛查，可疑肿瘤和较大息肉检出率并不增加[9]，但考虑到年轻结直肠癌患者在诊断时大多数属于进展期癌、且手术治疗预后较差[12]，有必要对年龄＞40岁的慢性便秘患者进行常规结肠镜检查。对伴有警报征象的慢性便秘患者，为排除肿瘤、炎症等肠道疾病，可行结肠镜、结肠气钡对比造影、仿真结肠镜等影像学检查。影像学检查还能了解是否有结构性改变，如结肠冗长、肠管扩张、狭窄、套叠等。

对上述辅助检查的选择，应充分考虑到患者的具体情况。如从小就有便秘症状的年轻患者，粪便隐血试验阴性，则更多考虑便秘是结构性改变（如结肠冗长）所致，如需进一步检查可首选结肠钡剂造影。对新进出现便秘的患者，且粪便隐血试验阳性，即便患者较年轻，也应首先考虑结肠镜检查。对怀疑盆腔肿瘤侵犯结直肠者，CT结肠重建或MRI可同时了解肠壁情况及其和盆腔肿瘤的关系。对怀疑克罗恩病的患者，除明确结直肠病变外，还要同时了解小肠等部位的情况。

重度便秘应拍摄腹部平片了解有无液气平，明确有无肠梗阻，包括假性肠梗阻和巨结肠。

一些盆腔疾病或腹腔疾病累及盆腔，可以引起排便习惯的改变，包括便秘。笔者曾接诊一例拟行生物反馈治疗的中年女性患者，症状为典型的出口梗阻型便秘表现伴腹胀，正规口服渗透性泻剂无效，肛门直肠测压显示典型的盆底肌不协调性收缩，查体发现子宫明显增大，达脐下2cm。她的便秘实际上是巨大子宫肌瘤压迫所致。男性前列腺疾病、盆腔转移性肿瘤也可以引起排便习惯的改变。脊柱和脊髓疾病也是“特发性便秘”的原因之一。

在鉴别诊断中，还需要注意的是“假性便秘”。患者描述的“便秘症状”可能是他们对排便生理知识的缺乏而对便秘理解有误（如前文所述），也可能是其抑郁焦虑情绪在肠道的表现，甚或是一种强迫表现（如因排便不尽感用手抠便）。

3．功能性便秘的诊断 大部分慢性便秘患者为功能性便秘[10]。功能性便秘的诊断应首先排除器质性疾病、代谢性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马Ⅲ：功能性便秘的诊断标准[1]。对排除器质性疾病的“度”的拿捏取决于患者的年龄、便秘症状的程度和伴随症状、是否有警报征象、拟诊疾病、既往接受检查的情况以及患者对疾病的担心程度，还要考虑到患者对进一步检查的耐受程度和经济负担，医生根据个人经验做出清晰的判断显得尤为重要。可以说，在临床实际工作中，相当一部分患者不需要进一步的辅助检查、不需要每年复查一次结肠造影或结肠镜。对诊断为功能性便秘的患者，要明确告知他们随诊注意事项，注意对警报征象的监测，警惕在功能性便秘的基础上新发肿瘤和炎症性肠病等。

功能性便秘可以和结直肠的形态结构改变并存，且从便秘症状的具体表现、病程和疾病发展情况，很难区别孰因孰果，如不协调性排便和直肠前突。因此，对存在结肠冗长、直肠前突、内套叠、直肠脱垂和盆底下降等形态结构改变的患者，如有结肠传输延缓、肛门直肠排便功能异常的证据，应同时诊断形态结构异常和功能性便秘。在沿用出口梗阻型便秘的同时，建议具体描述患者的形态结构和功能改变。这样的诊断，也有利于从全面的角度有效治疗便秘，单纯手术治疗直肠前突，不纠正不协调性排便，便秘难以得到根本的改善，直肠前突也势必复发。

除功能性便秘外，便秘型肠易激综合征也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需要符合肠易激综合征的诊断标准和分型标准[1]（从略）。从诊断标准看，功能性便秘和便秘型肠易激综合征的鉴别要点在于肠易激综合征患者的主要症状是腹痛和腹部不适，这种腹痛、腹部不适在发作或加重时伴有排便次数减少和（或）粪便性状的变干，在排便后有所改善。按罗马Ⅲ诊断标准，如果便秘患者符合肠易激综合征的诊断，则不再诊断功能性便秘。实际上，89.5%的便秘型肠易激综合征患者同时符合功能性便秘的诊断，而在符合功能性便秘诊断标准的患者中，43.8%符合便秘型肠易激综合征的诊断。44.8%功能性便秘患者也存在一定程度的腹痛、腹部不适[13]，只是多数患者（76.1%）疼痛发生频率≤1次/月[14]，或其他症状达不到诊断便秘型肠易激综合征的标准[13]。反而，便秘型肠易激综合征患者的便秘症状的个数和严重程度并不比功能性便秘患者轻[13]。前瞻性研究表明，在诊断为功能性便秘和便秘型肠易激综合征的患者中，各有1/3的患者在1年后其诊断发生转换[13]，这使得单纯依据罗马Ⅲ诊断标准区分功能性便秘和便秘型肠易激综合征、研究各自的病理生理和相互转换的机制更具挑战性[15]。

特发性便秘（idiopathic constipation）是指无明确病因的慢性便秘，理论上讲，特发性便秘和功能性便秘属于同义词，在近期发表的几宗新药治疗慢性便秘的临床药物试验中（特别是促分泌和促动力药），均沿用了慢性特发性便秘一词，为此美国著名学者Michael Camilleri在Therapeutic Advances in Gastroenterology杂志撰文，专门阐述其重要性[16]。Camilleri认为，按照罗马Ⅲ功能性便秘诊断标准纳入慢性便秘患者参加药物试验，其中以排便障碍为主要表现者对泻剂、促分泌和促动力药反应差，势必会影响疗效的评价，因而他提出了特发性便秘的判断标准：①慢性便秘表现为：a．至少25%的排便为干球粪或硬粪，b．每周排便少于3次；②不用泻剂时很少出现稀粪；③不符合肠易激综合征的诊断标准；④不符合排便障碍的诊断标准，即缺乏以下几项：a．排便费力程度为3～4级（用5级标准，0指没有，4级最重），b．至少25%的排便需要手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）。由此可见，特发性便秘是特指慢性便秘中没有明确病因、以排便干硬和排便次数减少为主要表现一组患者，相当于“狭义的功能性便秘”（见下文）。

4．功能性便秘的分型 根据功能性便秘患者的肠道动力和肛门直肠功能改变的特点将功能性便秘分为3型：①以结肠传输延缓为主要表现的功能性便秘，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力[7]。此型便秘也称之为慢传输型功能性便秘。②功能性排便障碍：主要表现为排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法帮助排便、排便不尽感等。此型便秘既往称之为出口梗阻型便秘，“罗马Ⅲ：功能性胃肠病”将此型便秘归入功能性肛门直肠病中，强调其诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功能异常的客观证据（表4-2），在2013年修订的“中国慢性便秘诊治指南”中，建议将此型便秘称之为“排便障碍型”。罗马Ⅲ将其进一步分为不协调性排便和直肠推进力不足2个亚型。不协调性排便是指在试图排便过程中，盆底肌不协调性收缩或括约肌基础静息压松弛率小于20%，但有足够的推进力。直肠推进力不足是指在试图排便过程中，直肠推进力不足，伴或不伴盆底不协调性收缩/括约肌基础静息压松弛率小于20%[1]。③混合型：存在结肠传输延缓和肛门直肠功能异常引起便秘的证据。

对临床上诊断为功能性便秘，但没有接受结肠和肛门直肠功能评估检查的患者，应归入“广义的”功能性便秘范畴，而明确有结肠传输延缓的功能性便秘属于“狭义的”功能性便秘，即慢传输型；在诊断慢传输型便秘的患者中，需要区别患者是否存在结肠冗长等形态学改变。功能性排便障碍与出口梗阻性便秘也并非同义词，后者包括了除功能性排便障碍以外，肛门直肠和盆底形态结构改变所引起的便秘，如直肠前突、直肠内套叠，这些患者可以不伴有明显的肛门直肠的排便功能的异常。表4-2可帮助读者比较理解以上的内容。因此，不能强求以功能性排便障碍取代出口梗阻性便秘一词。

此外，临床上常见到慢性便秘患者其便秘主要是缺乏便意，肛门直肠测压也显示直肠感觉阈值明显升高[18]，罗马Ⅲ委员会并未将肛门直肠感觉功能异常列入功能性排便障碍的诊断标准。

5．肠道动力、肛门直肠功能的检测 肠道动力和肛门直肠功能检测所获得的数据虽不是慢性便秘临床诊断和治疗所必需的资料，但对科学评估肠道和肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择、疗效的评估是必要的[5]。在以研究为目的时，这些检查能提供有价值的客观指标。对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查以全面了解肠道和肛门直肠功能及其结构异常严重程度[19]。

（1）胃肠传输时间（GITT）：用不透X线标志物（如直径1mm、长10mm的标志物20个），随同标准餐顿服，简易法于48小时拍摄腹部平片1张，如48小时大部分标志物在乙状结肠以上，可在72小时再摄片一张。根据标志物的分布和排出率，判断是否存在结肠传输延缓、出口梗阻[20]。在我国，不同的研究中心报道的正常值和判断结肠慢传输的值略有差别[20][22]，影响胃肠传输时间的因素很多，包括饮食习惯和检查时所用试餐、女性月经周期等[23]。一般来说，48小时时70%标记物在直肠乙状结肠以上部位提示结肠传输延缓，如80%标记物在直肠乙状结肠则提示存在出口梗阻[21]。该方法简易、价廉、安全。对以结肠传输延缓为主要表现的便秘患者，在考虑手术治疗时，建议术前重复此检查，并延长检查时间至5日[24]。

国内有学者采用小剂量钡剂进行胃肠传输功能检查，有一定实用性。

核素法在检测全胃肠通过时间的同时，通过计算核素在结肠的几何中心（geometric center）来评估各节段结肠的传输功能，明确动力异常的部位及其严重程度[25]。某一时间点的几何中心代表了感兴趣区域（即不同的结肠肠段）内核素量占摄入核素量的平均分数值，当几何中心值低于24小时参考值时，则提示结肠慢传输的存在。来自美国Temple大学的研究资料参考值为24小时：4.6±1.5,48小时：6.1±1.0,72小时：6.6±0.2。对拟行次全结肠或全结肠切除的患者，术前充分了解小肠动力状态对最后决定是否手术以及手术方式非常重要。采用核素法检测传输时间需要使用半衰期较长的核素作标记物，如用111In-二乙烯三胺五乙酸（111In-Diethylenetriaminepentaacetic acid,111In-DTPA）或使用双核素标记物。核素检查价格昂贵、难以普及。

2009年Rao等首先报道了使用无线动力胶囊检测便秘患者的结肠和全胃肠道传输功能[26]。近期一项多中心研究比较了这种无线pH-动力胶囊和不透X线标记物在测定功能性便秘患者全胃肠道和结肠传输时间的一致性[27]。通过对无线pH-动力胶囊检测到的胃肠道内pH和压力变化以及胶囊被排出体外时的温度变化的资料分析，计算结肠传输时间、胃排空时间、小肠和大肠传输时间，同时与分3日依次服用3种标记物、于第4日和第7日拍摄腹部平片上不透X线标记物的排空率比较，二者在区分结肠传输延缓和正常传输的总体一致性（阳性和阴性）为87%[27]，尽管研究者认为无线胶囊法可望成为检测功能性便秘患者胃肠传输的临床方法，考虑其价格昂贵，且胶囊有滞留肠道的可能性，限制了其推广使用。

（2）测压法：肛门直肠测压能检测评估肛门直肠的动力和感觉功能，如用力排便时盆底肌有无不协调性收缩、括约肌基础静息压松弛率，是否存在直肠压力上升不足（排便推进力不足），是否缺乏肛门直肠抑制反射以及直肠感觉阈值等[1][16][28][29]。

正常人在试图排便的过程中，直肠内压力升高（＞45mmHg），肛门松弛，肛管压力下降（与括约肌基础静息压相比，松弛率＞20%）。功能性排便障碍的患者在肛门直肠测压时常发现的异常包括几种类型：①试图排便时，直肠内压力升高，同时肛门括约肌收缩，肛管压力也升高，即不协调性排便Ⅰ型；②当直肠压力升高时，肛门括约肌不松弛或松弛不充分（松弛率＜20%），为不协调性排便Ⅲ型；③如果直肠内压力＜45mmHg，伴有括约肌松弛不充分或括约肌收缩，此型属于直肠推进力不足（Ⅱ型）。正常人当直肠内气囊充气至一定量（50ml）时，反射性引起括约肌压力下降，此为肛门直肠抑制反射。在先天性巨结肠患者，肛门直肠抑制反射消失。直肠感觉阈值包括初始感觉、便意感觉和最大耐受感觉，尽管感觉功能异常尚未列入功能性排便障碍的诊断标准，但感觉功能异常和直肠顺应性增加与排便减少相关[29][注解：不协调性排便（dyssynergic defecation）也有学者称之为矛盾收缩（paradoxical contraction）或肛门/盆底痉挛，在罗马Ⅲ一书中比较了选用不协调排便一词的理由，读者有兴趣可以参阅[1]]。

肛门直肠测压是检测排便功能的常用方法，已在临床普遍用于慢性便秘，特别是功能性排便障碍的诊断，也可介导生物反馈治疗。有研究认为，肛门直肠测压并不能很好反映患者的肛门直肠功能。关键问题是检测技术本身需要操作规范与标准、对检测数据的客观理解也非常重要[30]。

和传统线型测压技术比较，高分辨肛门直肠测压技术能采集更多的数据，通过对直肠和肛门压力特点的分析，能帮助我们更好理解不协调性排便的病理生理机制[31]。

对难治性便秘患者，可行24小时结肠压力监测，如结肠缺乏特异的推进性收缩波、结肠对睡醒和进餐缺乏反应，则有助于结肠无力的诊断。

（3）球囊逼出试验：反映了肛门直肠对球囊（可用水囊或气囊，容积50ml）的排出能力，正常人可在60秒钟内排出球囊。此检查用于功能性排便障碍的筛查[1]，球囊逼出试验正常不能排除存在盆底肌不协调收缩的可能[32]。

（4）排粪造影：通常采用X线法，即将一定剂量的钡糊注入直肠，模拟生理性排便活动，动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化。主要用于与便秘相关的肛门直肠疾病的诊断，如直肠黏膜脱垂、内套叠、直肠前突、肠疝（小肠或乙状结肠疝）、盆底肌痉挛综合征、盆底下降综合征等。刘宝华等采用多重造影，即在排粪造影同时，结合盆腔、膀胱造影以及在女性阴道内放置浸钡标志物，能检出临床症状隐匿、物理检查难以诊断的盆底腹膜疝以及膀胱、子宫和阴道脱出[33]。磁共振排粪造影具有能同时对比观察盆腔软组织结构、多平面成像、分辨率高、无辐射等优点[34][35]。最近有学者用超声行“排粪造影”，发现超声法与X线法比较并无优势。难治性出口梗阻型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据[34]。

（5）其他检查：肛门测压结合腔内超声检查能显示肛门括约肌有无局部张力缺陷和解剖异常，为手术定位提供线索。应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或神经源性。

此外，慢性便秘患者常伴睡眠障碍、焦虑抑郁情绪[36]，必要时行心理评估，并分析判断心理异常和便秘的因果关系。通过量表评估（包括Zung氏自评量表和Hamilton他评量表）只是症状诊断，抑郁症和焦虑症等疾病有赖于精神心理专科医生根据专门的诊断量表来作出诊断。刘芳宜等在对功能性消化不良的研究中，发现自评量表对功能性消化不良患者合并的焦虑状态的检出率明显低于Hamilton焦虑量表[37]。

6．慢性便秘严重程度判断 根据便秘和相关症状轻重及其对生活影响的程度分为：轻度、中度和重度。轻度是指症状较轻，不影响生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便；重度者便秘重，症状持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效[5]；中度者介于轻度、重度之间。

7．分级诊治 在我国，大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接受诊治，根据病情的轻重采取分级诊断、分层治疗的原则既达到正确诊断、合理有效治疗，又减少不必要的检查，可降低治疗费用[17]。

第一级诊治 适用于多数轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史、体格检查，行肛门直肠指检，常规粪便检查，包括隐血试验。如患者年龄＞40岁、有警报征象、对疾病过度担心者，可进一步辅助检查以明确除外器质性疾病、代谢性疾病，并作相应处理，否则可选择经验治疗。强调一般治疗和病因治疗。根据便秘特点选用容积类轻泻剂、渗透性泻剂、促动力剂，疗程为2～4周。如治疗无效，可考虑加大剂量或联合用药。对有粪便嵌塞者，应注意消除结直肠内存积的粪便。

第二级诊治 主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病、经验性治疗无效的患者[7]，可进行胃肠传输试验和（或）肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步选择治疗方案。对功能性排便障碍患者，可选择生物反馈治疗，并加强心理认知治疗。

第三级诊治 主要对象是对第二级诊治无效的患者，应对慢性便秘进行重新评估，注意患者是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠、肛门直肠结构异常，治疗是否规范，有无精神心理障碍等。这些患者多是经过多种治疗但疗效不满意的难治性便秘患者，需要进一步安排结肠和肛门直肠结构、功能检查，必要时需要多学科包括心理科的会诊，以决定合理的治疗方案。

（方秀才 柯美云）

参考文献

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