第二章 流行病学

慢性便秘（chronic constipation）是世界范围内常见的一种慢性胃肠病。慢性便秘的诊断主要依据症状学和相关检查对其进行判定。慢性便秘在普通人群中亦有较高的患病率，在女性及老年人群中更明显。慢性便秘对患者的身心健康都有不同程度的影响，且每年因便秘就医人数及相关医疗资源的花费都较多，故有必要对社区人群进行流行病学调查。了解慢性便秘的流行病学无论对医务工作者（特别是消化专科医生），还是医疗决策者都非常重要。但在流行病学调查过程中使用慢性便秘的定义、诊断标准、抽样人群及调查方法等不同，导致各研究的报道存在较大的差异。在具体实践中应参考当地的流行病学资料。

便秘（constipation）是一种症状。针对便秘有多种不同的解释，包括排便费力、粪便干硬、有便意但不能排出、排便次数减少、排便不尽感，或每周排便少于3次、粪便重量小于35g/d、超过25%的时间有排便费力、全肠道或结肠传输时间延长[1]。不同个体对“便秘”这个词的理解有所不同，文化和地域的不同也会造成理解的差异[2]。一项针对成年男性排便习惯的问卷调查显示对便秘的描述所占的比例分别是：排便费力（52%），排硬粪（44%），有便意但无粪便排出（34%），排便次数减少（32%），腹部不适（20%），排便不尽感（19%），排便费时（11%）[3]。另一项对瑞典人的问卷调查显示，多数人（57%）认为便秘就是需要服用泻药，同时，该研究认为性别差异是导致对便秘理解不同的因素之一，男性（21%）认为肠道蠕动减少就代表便秘，而持这一观点的女性（41%）是男性的两倍[4]。医生和患者对便秘的理解也存在差异，多数医生认为典型的便秘即为排便频率的改变，而患者更常使用硬便、排便费力或者排便不完全来描述便秘[5]。由于这些描述中没有一个是确切的，目前对于便秘尚缺乏一个广泛被接受的定义。

慢性便秘是指便秘症状存在达到一定的时间。美国胃肠病学会慢性便秘专门委员会2005年将慢性便秘的定义为：慢性便秘是一种以排便不理想为特点的症状，由于排便频率减少，排便困难，或者两者兼备。排便困难则包括排便费力，粪便排出困难，排便不尽感，干硬粪，排便时间延长或需手法辅助排便，需在最近的12个月内至少出现以上症状的3种[6]。我国2003年在江西南昌召开的全国便秘专题讨论会将便秘的定义为：慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及排便次数减少等[7]。随着对慢性便秘认识和研究的深入，2006年制定的罗马Ⅲ标准在罗马Ⅱ标准的基础上将病程从12个月修订为6个月。故在2007年中华医学会在扬州制定的中国慢性便秘的诊治指南也在原有的定义基础上进行了修订：便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力；慢性便秘病程至少6个月[8]。其中，功能性疾病占慢性便秘的57.1%[9]。

综上所述，便秘是一种症状，其特征为排便次数减少、排便困难，或两种症状兼备；排便困难包括排便费力、排便不尽感、粪便干结（硬便）、排便时间延长、需手法辅助排便等。慢性便秘病程至少6个月。在慢性便秘的流行病学研究中，多数学者采用了罗马诊断标准或参照罗马诊断标准来诊断慢性便秘。罗马Ⅲ：功能性便秘的诊断标准见表1-2（第9页）。

便秘型肠易激综合征（irritable bowel syndrome with constipation）即在符合肠易激综合征的诊断（表2-1）基础上，至少25%的排便为硬粪或干球粪，在未使用泻剂或轻泻剂的情况下松散（糊状）粪或水样粪＜25%。

另外，婴幼儿及儿童的便秘亦多为功能性[10]，但作为一类特殊的群体，其病理生理学特征及便秘发生的机制等与成年人有着明显不同。婴幼儿的正常排便频率在不同时期有较大差异，在出生后前一周内平均每日排便4次，至4岁时逐渐减少至1～2次/日[11]。儿童便秘则多是由于患儿长期有意识地克制排便而导致的，常以排便次数减少和大便失禁为最突出表现[12][13]。因此罗马Ⅲ标准分别对婴幼儿及儿童的功能性便秘制定了详细的诊断标准[10]。

严格讲，基于症状和功能性便秘的诊断标准所调查的患病率应是慢性便秘的患病率，而不是功能性便秘的患病率，因为后者的诊断需要排除器质性疾病、代谢性疾病、形态结构性改变和药物因素所致的便秘。

一、慢性便秘的患病情况

1．慢性便秘的总体患病率 全世界关于慢性便秘研究所报道的患病率差异较大。一项全球范围内的荟萃分析显示，便秘的患病率从0.7%～79%不等[14]，因为各项研究中所采用便秘的定义、诊断标准、抽样人群及调查方法等不同，患病率可存在明显差异。其中最低的患病率（0.7%）为意大利一项针对普通儿童的调查结果[15]，而最高的患病率（79%）为芬兰一项针对长期住院老人患者的调查结果[14]。在不同的文献中，诊断以自述症状、罗马Ⅰ诊断标准、罗马Ⅱ诊断标准和罗马Ⅲ诊断标准的平均患病率分别为20.6%、18%、12.7%和11%[14]。即便是同一研究，采用不同的诊断标准对结果也有较大的影响，加拿大一项基于普通人群的调查发现，自述过去3个月有便秘症状、采用罗马Ⅰ诊断标准和罗马Ⅱ诊断标准的患病率分别是27%、17%和15%[16]。因此，直接对诊断标准及调查对象不同的文献之间进行便秘患病率的比较是没有科学意义的。Peppas等在针对欧洲和大洋洲普通人群慢性便秘的流行病学统计发现，欧洲普通人群便秘患病率均数为17.1%，中位数为16.6%，大洋洲人群患病率均数为15.3%[17]。Higgins等统计北美普通人群的便秘患病率在12%～19%[18]。目前文献所报道的亚洲人群的患病率较欧美等西方国家的患病率偏低。据统计，亚洲老年人的总体患病率为11.6%[19]，韩国、新加坡普通人群患病率分别是3%～9%和4%～7%[20][23]。国内一项对大陆5个地区共16078名中国成人慢性便秘的流行病学调查显示，功能性便秘和便秘型肠易激综合征的患病率分别是6%和1%[24]。我国幅员辽阔，民族众多，各地文化和人口学特征有着明显不同，慢性便秘的患病率也存在一定的差异（表2-2）。

2．慢性便秘患者性别与患病率的关系 绝大多数的调查表明，女性慢性便秘的患病率高于男性。有荟萃分析显示，全球女性和男性慢性便秘患病率的比值的平均值和中位数分别是2.1和1.5[14]。北美的流行病学调查显示，男女便秘的患病率比例为1∶2.2[18]。但也有少数学者持不同观点，认为性别差异与便秘的患病率无明显相关[26][42][43]，男性患病率较女性高[44]。针对我国多地区的流行病学调查显示男女功能性便秘患病率分别是4%和8%（OR=1.91;95%CI=1.57～2.32）；按调查对象的年龄进行分层，发现功能性便秘患病率在所有的年龄组中女性均多于男性[24]。熊理守等[25]发现在广东社区人群中，男性的患病率为3.6%，女性的患病率为4.4%，虽然女性的患病率较高，但差异无统计学意义。目前国内大部分相关研究均显示女性慢性便秘患病率高于男性（见表2-2）。在便秘所表现的症状方面，女性出现排便费力、肛门直肠阻塞感和排便疼痛较男性更常见[45]。造成慢性便秘患病率性别差异的机制尚不明确，可能的原因有很多，在社会文化方面，可能与女性更能意识到并愿意倾诉自己的症状有关，有调查发现66%女性和46%的男性能意识到自己有便秘症状[26]，而且女性比男性更可能参与调查研究，许多研究参与的男性数量偏少使得难以准确评估性别对患病率的影响[45]。在生理机制方面，多数研究显示女性总的肠道传输时间较男性长，女性的激素在月经周期中不同的时期对肠道的功能影响有所改变，如黄体酮被认为可降低小肠和结肠的传输速率[40][46]；另外，女性盆底肌及相应神经丛在分娩或妇科手术时可能会受到损害，这也是导致便秘发生的原因之一[46]。

3．慢性便秘患者年龄与患病率的关系 多数研究认为慢性便秘的患病率随着年龄的增加而升高[14]，虽然目前各研究所采用的年龄分类方法存在争议，但基于较大样本的研究数据显示60岁以后便秘的发生率明显上升[47],70岁以后增长速度最快[46]。老年（≥60岁）与青年（≤29岁）相比较OR值为1.5（95% CI:1.25～1.73），且随着年龄的增加使用泻药的比例也逐渐增多[48]。国内多地区的研究亦显示60～80岁的个体患功能性便秘的可能性与30～39岁的个体相比存在明显差异（60～69岁和70～80岁比30～39岁，OR值分别是1.79;95% CI为1.38～2.32和2.62;95% CI为1.97～3.49）[24]。我国多项针对单个地区的研究亦显示慢性便秘的患病率随年龄的增长而升高[25][27][39]。刘智勇等在研究杭州市区人群的患病率中则发现，10岁以下和70岁以上人群的患病率明显升高[38]。也有少数研究显示年龄与便秘患病率无关或只有自述有便秘的患病率与年龄有关，而年龄对肠道运动的频率没有影响[47][49][50]。

4．地域和人种对慢性便秘患病率的影响 统计发现，北美的患病率为3.2%～45%（中位数16%），欧洲为0.7%～79%（中位数19.2%），亚洲为1.4%～32.9%（中位数10.8%），大洋洲为4.4%～30.7%（中位数19.7%），南美为26.8%～28%，南非为29.2%。但因为定义便秘的标准不同和不同年龄对象的选取，国家或地域之间患病率的比较没有统计学意义[14]。我国地域宽广，南北饮食及生活习惯等存在较大差异。国内单项研究显示，上海、北京、西安、武汉、广州的患病率分别是7%、4%、6%、7%和6%，五个地区患病率差异有显著性[24]。人种对便秘患病率的影响尚不明确。多数的研究报道便秘的患病率在非白种人中更高，这些研究显示黑人发生便秘的风险性更高可能与他们自发性肠蠕动较少有关[47][51][52]。其他研究则不同意这些观点，认为黑人或西班牙裔与便秘的患病率无相关[23][53]。亚洲人中黄种人居多，调查显示其慢性便秘的患病率低于西方国家[14][24]。可能与亚洲人的基因及饮食习惯有关。有研究显示，米饭、豆类与便秘的发生呈负相关，而甜食、面包则与之呈正相关[54]。

二、危险因素/相关因素分析

除上述的女性、高龄为便秘的危险因素外，慢性便秘的发生还与许多因素有关。但是在已发表的文献中缺乏共识，只有社会经济地位和文化水平对便秘患病率的影响被多数研究认可[14]。调查对象经济地位及文化程度的高低均与便秘的患病率呈反比[14][25][55][56]。如Bytzer等在对澳大利亚成年人的研究中根据经济地位分层，发现最高阶层人群的患病率为6.3%，而最低阶层的患病率为10.2%[56]；熊理守等[25]在研究广东社区人群中发现，小学或文盲中慢性便秘的患病率为5.8%，初中或高中为3.8%，大专以上为2.4%。经济地位和文化水平的不同对便秘的影响也有可能是由于不同阶层的饮食习惯和生活方式的差异所导致[14]。饮食方面，进食较少的纤维素食物、低热量饮食、液体摄入减少或饮用较多咖啡、茶叶会导致便秘发生可能性增加[2][14][57][58]。多数研究认为吸烟和饮酒与便秘的患病率无明显相关[59][60]。生活方面，生活在人口稠密的社区可增加便秘发生的风险[30][61]。另外，关于体重和便秘的关系也有较多报道，较少的活动或体育运动可增加便秘的患病率[42][57]，但在体重超标的情况下，BMI与便秘的患病率呈反相关，肥胖者便秘的患病率反而较低[24][57]。有阳性便秘家族史的人群发生便秘的可能性较无家族史的明显升高，国内有研究显示其OR值为1.74（95% CI为1.13～2.12），可能与基因及生活环境有关[24][62][63]。焦虑、抑郁剂及生活不良事件也是便秘的危险因素，但是我们可以说是焦虑和抑郁导致便秘，也可以说便秘个体更可能出现焦虑和和抑郁，两者之间的因果关系尚无定论[14][26]。除此之外，近期有腹部、肛周、盆底手术，妊娠，多种药物的使用（如抗胆碱能药物、阿片类镇痛药、钙剂、钙离子拮抗剂和NSAIDs等），合并代谢、内分泌、神经系统等其他疾病，终末期的患者及生活地点的改变等均是慢性便秘的危险因素[2][6][58]。

三、慢性便秘的发病率

目前关于慢性便秘发病率的研究较少，Choung等针对美国Olmsted县居民进行了跨度12年的研究，结果显示慢性便秘的累积发病率为17.4%（95%CI为14.5%～20.5%），且发病率与年龄及性别相关，50岁以下人群，男女发病率不同，女性发病率（18.3%）明显高于男性（9.2%）;70岁以上人群，男女发病率相似，分别为20.6%、25.0%[64]。Chitkara等研究了从出生到5岁的美国婴幼儿功能性胃肠病的发病率，结果显示，便秘的发病率为6.8/1000人年（95%CI为5.1/1000人年～7.8/1000人年），男童和女童之间没有明显差异[65]。另外，一项关于ICU住院患者的调查发现，在ICU住院3日或3日以上的患者便秘的发病率为69.9%[66]。

四、慢性便秘患者的生活质量和疾病负担

虽然大多数慢性便秘为功能性疾病，一般不会威胁到生命或使患者身体衰弱[2]，但仍对许多患者造成较大的困扰。因为便秘症状的存在明显地降低了健康相关的生活质量，而且对患者个人及社会也是一项重大的经济负担。慢性便秘常伴随有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、疲倦和头痛等症状，若持续进展，也可导致一系列并发症（如肛裂、直肠脱垂、粪便嵌顿、大便失禁及泌尿系统功能紊乱等）[45]，这些都在不同程度上影响了患者的身心健康。一项大型的全球多国参与的研究发现，使用SF-36评分系统，慢性便秘患者的躯体维度得分（physical component scores PCS）和心理维度得分（mental component scores, MCS）均明显低于对照组（PCS:49.1比51.2; MCS:46.23比48.8）[67]。熊理守等的研究也有相似的发现，与非慢性便秘人群比较，慢性便秘人群除情感职能外，在生理职能、社会功能、躯体疼痛、精力、一般状况、精神健康、健康变化等方面均有明显下降[25]。同时，慢性便秘患者的工作能力和活动能力明显下降，旷工或旷课频率增多[68][69]。在疾病负担方面，慢性便秘造成的经济损失包括直接和间接两个方面，直接经济损失是由患者就诊、检查、治疗和住院所发生的费用，而间接经济损失则是由于患者工作生产力下降、旷工等原因造成的。据统计，美国每年有250万患者因便秘而就医，92000人次住院治疗[70]，平均每位患者的花费达到7522美元[71]，有学者估算每年便秘患者使用泻药的花费为数千万美元[72]，并且因便秘的困扰，每人每年要浪费0.4日[73]。也有学者统计了2003—2004年的数据，估计0～18岁的儿童因便秘所产生的额外费用每年即高达39亿美元[74]。伊朗在2006—2007年平均每位患者因便秘的总费用为146.84PPP$（购买力平价美元），直接和间接费用分别为128.68 PPP$和18.16 PPP$[75]。我国目前尚缺乏便秘经济费用的相关报道。但调查发现，在慢性便秘者中只有少数患者到医院就诊，不少便秘者自行服用泻药。滥用泻剂造成泻剂依赖、泻剂结肠等不良反应，也会增加医疗费用，造成医疗资源的浪费[8]。

五、结语

慢性便秘作为一种常见的疾病，其临床表现和病因多种多样，发病机制亦较复杂，目前尚缺乏一个定义可全面而准确地概括慢性便秘的特征，其诊断可借鉴罗马Ⅲ：功能性便秘的诊断标准。慢性便秘无论在西方国家还是我国，都有着较高的患病率，目前在全球范围内虽然开展了较多的流行病学研究，但因为诊断标准的不统一，以及选取的调查样本或研究方法不同，导致研究结果的差异较大，故难以对慢性便秘的流行病学作出准确的评估。我国是一个发展中国家，虽然现有流行病学资料显示我国慢性便秘的患病率低于西方国家，但随着人民生活水平的提高，生活节奏的变快，因慢性便秘而就诊的患者也越来越多，但因为医疗资源的有限、慢性便秘病因和发病机制的复杂性，仍有较多患者被便秘症状所困扰。关于慢性便秘的定义和流行病学调查均有待进一步研究。

（熊理守）

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