第九章 排粪造影

一、排粪造影的进展

排粪造影（defecography）是诊断肛直肠部及盆底肌功能性疾病的重要检查方法，即将一定量的钡剂注入被检查直肠内，模拟正常生理排便活动，在符合生理状态下对肛直肠部及盆底肌作静态和动态观察，主要用于诊断肛门直肠的功能性和与功能性相关的疾病，如盆底肌痉挛综合征、会阴下降综合征、直肠黏膜脱垂、直肠套叠、直肠前突、肠疝（小肠或乙状结肠疝）、会阴疝、多发性硬化等，是决定治疗方式的可靠依据。也有学者认为，在上述疾病中多数为形态改变，属于结构性疾病的范畴。

在排粪造影技术应用于临床之前，很多有排便障碍的患者多年来得不到正确的诊断和适当的治疗，主要是因为肛直肠部功能性疾病经临床会阴部检查、肛门指诊检查、内镜及常规钡灌肠检查常无阳性发现。因在直肠空虚时作排粪动作常不能发现异常，只有当直肠充盈后用力排便时才显出异常。由于缺乏客观的检查证据，使肛肠外科医生治疗无从下手。这些患者的主要临床症状有排便困难、黏液便、肛门坠胀、排便不尽感、排便时会阴部及腰骶部疼痛。有些患者用手指插入直肠或阴道内或长期靠灌肠或长期靠服泻剂协助排便，严重影响患者的身心健康、工作和生活。因此，临床上需要一种诊断肛直肠功能性疾病的检查方法，排粪造影便应运而生。Ritchie等用电影X线录像动态观察了乙状结肠的功能活动，为动态观察肠道的功能活动提供了一种有效的检查手段。20世纪60年代，Broden等、Phillips等用电影X线照相成功地观察了肛直肠的全部排便过程，对正常排便活动有了初步认识。但此法费时，设备条件要求高，不利于推广应用。为解决临床医生经常遇到的肛直肠部的问题，1978年Mahieu等设计了一种简单的排粪造影方法，并对造影剂作了改进。在1984年，Mahieu等首次较为系统地报道了排粪造影在临床上的应用。1987年，Skomorowska等报道结合录像排粪造影测量肛管直肠角和会阴下降，来决定选择最佳手术方式，已成为一种常规的诊断方法。1988年，Lahr等将一圆筒形气囊由一根软管连接到充满钡液的袋内，然后置入肛管直肠内并通过升高液袋使气囊逐渐膨胀作气囊肛门括约肌造影，用X线透视或照片记录肛管和直肠的形态及测量耻骨直肠肌和肛门括约肌的力量，评估其功能，其缺点是不能显示肛直肠黏膜情况。国内外有关排粪造影在临床上应用的文献报道不断出现。80年代初，国内卢任华等、龚水根等亦报道了国人排粪造影正常表现和异常表现在临床上的应用。国内彭洪云等尝试应用全结肠气钡双重排粪造影对便秘患者进行检查，其采用一次清洁肠道，一次灌钡，一次完成两项检查，但该方法还未广泛应用于临床。

此外，Ikawa等首先报告CT能对肛门括约肌系统作出更准确的评价，直接清楚地显示肛门括约肌群的位置及各部位的发育情况，因而能准确地指导治疗和对术后出现的排便失禁作出评价。1990年代，Kruyt等用MRI动态（排便前、会阴收缩期、排便期）分析肛直肠解剖及周围结构和肛管直肠角的关系，观察到直肠后壁的运动。并指出MRI有可能比排粪造影更精确、更真实。国内开展此项检查较晚，报道不多，且尚未普及推广。近年来，尽管CT、MRI在临床上的应用增多，但仅限于对正常肛直肠和盆底形态解剖运动研究，评价术后的排便失禁。排粪造影方法简便、快速、可重复操作，便于保守治疗和手术治疗效果的前后比较观察，对肛直肠及盆底肌功能性疾病有独特的诊断价值。目前，尚无任何一种检查技术能够取而代之。如能结合结肠传输试验、肌电图、肛管直肠测压、盆腔造影等检查，其临床应用价值更大。

二、排粪造影的检查方法

（一）X线机的基本要求

500mA以上带电视、有点片装置的X线机可供检查。若具备遥控，快速照相（每秒摄1～2张）、配有100mm摄影装置和数字式摄影更为理想。

（二）排粪检查装置和注钡器具

排粪桶由可透X线的物质制成。目前有三种：塑料桶、木制桶或排粪椅和配有踏脚板的有机玻璃椅。中央有孔，其内放置充水橡皮圈或多个充满水的互相间隔的小囊。作者采用市售20加仑聚乙烯塑料桶改作为排粪桶。于顶部中央挖一大孔，桶内放一塑料盆，用一塑料袋将其口部固定于孔的四周，袋囊置于盆中，以盛排出的钡糊。在桶的两侧贴4块厚0.1cm、10cm×15cm大小的铝板和两块厚0.3cm、10cm×15cm大的塑料板。水和铝板可吸收一些X线，人为地使盆底软组织密度延长，以免因盆底以外的空间因过度曝光而影响透视或照片对比度，并可避免可能遗漏直肠脱垂到盆底以下的情况。注稠钡器具有二种：一种是宽头注射器，作者采用美国产130ml塑料注射器，将其喷口内径稍加扩大以便于将稠厚的造影剂注入直肠内。另一种是用注射枪、堵缝枪或矫形水泥枪将钡糊注入直肠内。

（三）造影剂的选择与配制

有关造影剂的选择问题，目前国内外学者尚存在争议。国外以Mahieu等为代表认为注入直肠内的造影剂是作为人工粪便，要求有一定的浓稠度和可塑性，才符合生理要求。取100%W/V钡混悬液150ml稀释在300ml水中，加热并逐渐加入40g马铃薯粉或豌豆粉，同时不断搅拌以免成块，直到形成均匀稠厚糊状物，冷却备用。国内学者、作者等主张用稠钡作造影剂。Bartolo等作者主张用普通硫酸钡混悬液（75%～100%W/V）作造影剂。Selvaggi等用120%W/V普通硫酸钡混悬液120ml作造影剂。国内卢任华等报道用75%～100%W/V，含0.25%羧甲基纤维素钠（carboxyl methyl cellulose，简称CMC）的硫酸钡混悬液300～400ml作排粪造影检查效果满意。主张用稀钡作造影剂者认为稀钡配制简便、显示直肠黏膜好，可观察乙状结肠疝，如临床需要可同时作结肠检查。多数学者倾向于用稠厚硫酸钡作造影剂。主张用稠钡者认为稠钡黏稠度与正常粪便相似，符合生理排便过程；能观察盆底肌的功能活动，发现一些潜在的病变，同样可很好地显示直肠黏膜。稀钡因排出快、不易摄片、不能观察盆底肌功能活动，对一些潜在病变易遗漏。作者通过用稠、稀钡两种造影剂作比较研究表明稠钡优于稀钡。

（四）检查前患者的准备

Skomorowska等报道排粪造影前清洁肠道。如欲观察内脏下垂和小肠疝，检查前2～3小时口服钡剂充盈盆腔小肠襻。笔者及多数作者认为排粪造影检查前不需作任何准备。因为直肠通常处于空虚状态，对检查无不利影响。如果作清洁灌肠，直肠内存留液会冲淡造影剂，使造影剂与直肠黏膜的黏附性减低。

（五）排粪造影的检查方法

患者左侧卧于检查床上，头侧抬高约10°，经肛管向直肠内注入稠钡250～300ml，或75%W/V稀钡250ml。直肠充盈后将肛管慢慢退出，同时不断注射造影剂（稠钡）使肛管充盈或用长约3.5cm市售灯芯线，浸泡100%W/V钡混悬液放入肛管内以显示其轮廓，便于准确划出排便前的肛管轴线，以便测量肛直角（anorectal angle, ARA）。为了更好地显示直肠黏膜，在注入稠钡前先注入100%W/V钡液20～30ml。在女性患者，为观察直肠阴道隔的变化，可将一吸附有钡剂的纱条放入已婚女性阴道内抵达后穹隆以显示直肠阴道隔。Kelvin等报道用26F Foly氏导管插入阴道注射25ml钡液，用纱布阻塞阴道口，以显示直肠阴道隔全貌更准确，尤其是观察肠疝。患者取标准侧位端坐于特制排粪桶上，左侧靠近荧光屏，尽量让患者坐着舒适自然，避免精神紧张，争取患者合作。在电视监视下，采用X线照片、100mm缩影片、录像或数字摄影等摄排便前和用力排便过程中肛直肠侧位片。常规摄排便前静止相一张，排便过程中摄3～4张，排便末平静时（提肛后）再摄一张。肛直肠侧位为常规相，个别患者需加摄肛直肠部正位相或斜位相，有助于显示或（和）明确某些异常征象。Kaasbol等报道用斜位相诊断直肠会阴疝。整个检查过程约15分钟。

三、排粪造影的名词解释和测量指标

（一）肛管直肠角（anorectal angle, ARA）

ARA为肛管轴线与直肠下段轴线相交所形成的背侧夹角。由于直肠壶腹的轮廓是由多个弯曲的弧线构成，要准确划出其轴线受到限制。目前，文献报道常用的测量方法有两种，即轴线法及近似轴线法。

1．轴线法Bartolo等提出根据肛管直肠的轮廓划出各自的轴线，两轴线相交后方所形成的夹角即为ARA。Fent-Bersma等提出由肛管纵轴与直肠纵轴形成的轴线夹角。作者采用轴线法测量，排便前肛管轴线根据肛管标志物显示的肛管轮廓画出，排便时根据肛管充钡的轮廓划出。直肠下段轴线我们根据直肠下段管腔前后径的平分线来确定（图9-1）。

2．近似轴线法Mahieu等提出用近似直肠轴线来测量ARA，即画一平行于直肠壶腹末端后缘的平行线作为直肠下段轴线，该轴线与肛管轴线相交所形成的背侧夹角为ARA（图9-2）。它反映耻骨直肠肌的状态。该肌的紧张性与耻骨直肠肌压迹和肛管直肠角大小有关。排便的控制主要依靠维持正常的ARA。由于测量方法不同，各家报道的ARA正常值亦各异（表9-1）。

（二）会阴下降（descending perineum, DP）

观察和测量排便过程中会阴下降的变化，是了解盆底抵抗功能一项重要指标。目前文献报道主要有两种测量方法：①耻尾线（pubococcygeal line, PC线）是指耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。②IT线（ischiatic tuberosity line, IT线）是指坐骨结节下缘最低点的切线。PC线和IT线主要用于判断盆底的位置及其在排便过程中盆底下降的程度。通常以肛管直肠交界处的中点（A点）代表盆底水平。会阴下降指在排便过程中肛直肠及盆底的下移程度，有二层含义：一是排便前盆底的位置，它反映盆底的紧张度，二是用力排便时盆底下移程度，它反映盆底的抵抗功能。DP的测量是根据A点与PC线或IT线的相互关系来确定，排便前测量A点至PC线或IT线的垂直距离，代表排便前盆底的位置；用力排便时再测A点至PC或IT线的垂直距离，排便前后两者的差值即为会阴下降的程度。我们以耻骨直肠肌压迹的中点（A点，相当于肛直肠交接处的中点）代表盆底水平，以IT线作为参照物（图9-3）。Skoworowska等报道以排粪桶作为参照物测量会阴下降，因人体位易变动，影响测量数据的准确性。Selvaggi等用会阴收缩力计参照坐骨结节水平测量排便前和最大用力排便时会阴下降程度。由于测量方法、参照物的不同，会阴下降的正常值亦各异（表9-2）。

（三）耻骨直肠肌压迹

耻骨直肠肌起于耻骨下面，经直肠侧面向后下至直肠后方与对侧者相结合形成一“U”形吊环，位于肛门内外括约肌之间，绕肛管直肠交接处后缘使之前屈而固定于耻骨，有收缩肛门及阴道的作用。正常人静息状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态，形成一浅压迹，长约0.5cm。

（四）直肠阴道隔

女性直肠阴道隔（rectovaginal septum）又称腹膜会阴筋膜，位于直肠与阴道之间，为一额状面的纤维结缔组织隔，上起自直肠子宫陷凹，向下伸展达盆底，是直肠前壁的支持结构。正常排便时此隔无变形。正常女性直肠阴道隔间距小于2cm。

（五）直肠内脱垂和套叠的深度

测量排便相上黏膜脱垂或套叠的最深凹陷点至内折直肠轮廓上缘的垂直距离（图9-4）。

（六）直肠前突的深度

我们根据直肠前突最远点至估计直肠正常轮廓间的距离来测量突出的深度（图9-5）。

（七）耻骨直肠肌压迹的长度与深度

压迹的长度即划一直肠壶腹远端后缘向前上凹入起点至肛管上部压迹缘处的连线；耻骨直肠肌压迹的顶部至该线的垂直距离为其深度（图9-6）。

（八）直肠阴道距离（简称直阴距）

测量阴道标志物顶端中点至直肠前下壁之间的水平距离。

（九）肛管宽度

肛管宽度（width of the anal canal, AW）的测量为排便时肛管上端开口，相当于齿状线处的最大扩开宽度。

（十）直肠排空的估计

成人直肠长约12～16cm，我们估计直肠末段6～8cm内钡剂排空情况，以了解其排空功能。

四、排粪造影的正常X线表现

正常排粪造影5种主要表现：

（一）ARA增大

Mahieu等报道近似轴线法排便前ARA平均为92°，排便时平均为137°，较排便前增加45°。龚水根等报道近似轴线排便前ARA平均为92.36°±10.94°，排便时平均为129.08°±10.39°，平均增加36.72°。轴线法排便前ARA平均为116.70°±12.44°，排便时平均为137.44°±11.15°，平均增加21.27°。因排便时，腹肌、膈肌收缩，腹内压增高和肛门括约肌及耻骨直肠肌放松，使ARA增大，促使直肠排空，该肌的紧张性与耻骨直肠肌压迹和ARA大小有关。

（二）耻骨直肠肌压迹变浅或消失

正常人静息状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态形成一浅压迹，长约0.5cm。该肌收缩时，压迹加深，ARA减小，该肌松弛时，压迹变浅或消失，ARA增大，以利排便。它直接反映了耻骨直肠肌的功能活动。

（三）肛管敝开、增宽

排便时因肛门括约肌和盆底肌松弛，肛管长度缩短及肛管直肠呈漏斗状开放，便于粪便排出。Karasick等报道肛管增宽平均1.5cm。Selvaggi等报道肛管宽度为1.29cm±0.13cm。龚水根等报道肛管最大宽度为2.23cm±0.30cm。

（四）盆底抵抗力良好

正常会阴下降的标准各家报道不一。一般排便前后会阴下降的最大差值不大于3.0～3.5cm。我们的标准为排便前后会阴下降不超过3.0cm。

（五）直肠内钡剂全部排空或接近全部排空

正常者少有直肠全部排空，因直肠内容物的排出各人有差异。Mahieu等报道55%正常人直肠内容物全部排空，45%接近全部排空。Turubull等报道直肠末段4.0cm内平均排空85%,4～8cm范围内末段直肠平均排空82%。龚水根等报道直肠末段6～8cm钡剂平均排空90.55%，其中接近全部排空者70.73%，大部分排空者25.61%，排空欠佳者3.66%。在女性，直肠阴道隔无变形。直肠阴道隔间距小于2.0cm。部分女性直肠前下壁呈现一小尖角。直肠壁保持完整，无凹陷切迹。Karasick等观察到直肠排空后期，直肠前后壁皱褶内存留少量钡糊是正常的，不要误为小的直肠套叠。

五、排粪造影的异常表现

（一）直肠黏膜脱垂

直肠黏膜脱垂（rectal mucosal prolapse, RMP）指脱垂的组织仅为部分或全环的直肠黏膜，当黏膜下层组织十分疏松时，黏膜便易与肌层分离而发生脱垂。多见于女性及老年人。RMP可发生于直肠前壁、后壁及全环。

排粪造影表现：①用力排便时，直肠下段前壁或（和）后壁上出现内折，直肠黏膜下向伸入，致直肠壶腹部变窄。②ARA异常增大。③提肛放松后，直肠前后壁内折消失。④女性患者直肠阴道隔呈“一”字形变形，提示子宫后倾。直肠前壁黏膜折迭到肛管上方的直肠内，肛直肠交界处后缘光滑连续，称直肠前壁黏膜脱垂（anterior mucosal prolapse, AMP）（图9-7）。直肠前壁和后壁黏膜环形折叠到直肠内，未见杯口状的套鞘，称全环直肠黏膜脱垂（full thickness rectal mucosal prolapse, FTRMP）。Mahieu等根据脱垂的程度分三种类型：①直肠肛管内脱垂：脱垂的黏膜部分进入肛管内，使肛管增宽，其下缘不超出肛门缘。②自发可复性直肠外脱垂：直肠黏膜脱垂到肛门缘以外，可自行回复。③人工可复性直肠外脱垂：外脱垂的黏膜需要用手或纸卷推压才能回复。直肠脱垂到肛门外者称直肠外脱垂（external rectal prolapse, ERP）。根据脱垂的深度将脱垂分三度：Ⅰ度即脱垂深度≤1.5cm; Ⅱ度为1.6～3.0cm; Ⅲ度≥3.1cm。

（二）直肠全层内脱垂

直肠全层内脱垂也称为直肠套叠（rectal intussusception, RI），是指近端较活动的肠段各层全部套入远端较固定的肠段，套叠大都始于乙状结肠直肠交接处或直肠腹膜返折平面、肛管上6～8cm或肛直肠环之上的直肠，随后逐渐向下套入，亦可脱出于肛门外。临床诊断困难，因肛门直肠指诊或内镜检查时套叠多已复位，只有在排便时才易于发现，故排粪造影有其独特的诊断价值。本病发病机制目前尚不十分清楚，与异常深的直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹、肛提肌未完全附着直肠及乙状结肠冗长、盆底组织疏松、直肠周围组织薄弱及直肠乙状结肠系膜较长等因素有关。

排粪造影表现：①用力排便时，直肠前和（或）后壁上出现内折，逐渐加深形成套叠。②套入部管腔变细呈漏斗状，套鞘部呈杯口状（图9-8）。③ARA异常增大，常合并直肠前突及异常会阴下降综合征、弧立性直肠溃疡综合征。④直肠阴道隔呈“一”字形变形。⑤提肛放松时，套叠征象消失。双套叠者，套鞘部表现为上下双层杯口状，较为特殊。套叠头部向下进入肛管而又尚未突出肛缘，使肛管增宽称肛门内直肠套叠。套叠头部脱出肛门外者称完全性直肠外脱垂。Mahieu等发现60%套叠发生于前壁，32%为全环，仅8%起源于后壁。Finlay等提出区分单纯黏膜脱垂和全层壁套叠对治疗有指导意义，排粪造影是现行的依据。多数学者根据照片上黏膜皱褶的厚度，是仅前壁还是全环受累，有无明确的套入部和套鞘部来判断。如Stevenson和Shorvon将套叠分为7级：黏膜皱褶厚度≤3mm仅在前壁为Ⅰ级，若后壁也有为Ⅱ级，＞3mm仅见于前壁Ⅲ级，右后壁也有为Ⅳ级，突入肛管内口为Ⅴ级，进入肛管为Ⅵ级，脱垂至肛门外者为Ⅶ级，认为黏膜皱褶厚度＞3mm应考虑有套叠。Broden等认为直肠内套叠、直肠内脱垂的概念是同义的。Shorvon等明确指出排粪造影片上是无法区别黏膜脱垂或全层套叠，只能将黏膜脱垂的发展与内套叠视为同一体。目前，我们开展的盆腔造影结合排粪造影检查有助于这一问题的解决。

（三）会阴下降综合征

会阴下降综合征（descending perineum syndrome，DPS）是指排便时会阴下降异常伴有一系列临床症状。常见的症状有排便困难或不适感、肛门坠胀、排便时会阴部及腰骶部疼痛不适和大便失禁等。由Parks等研究直肠脱垂时首次提出，他认为是一种盆底肌肉失调性疾病，主要为盆底张力减低。行肌电图检查发现括约肌变性，认为是直肠内脱垂和直肠套叠的前期。因此，有作者称为“先兆脱垂综合征”，Berman等也赞成会阴下降综合征与直肠内脱垂是同一疾病。多见于老年人、女性，长期过度用力排便可能是主要原因。当盆底异常下降，用力排便时支配肛门内外括约肌的阴部神经及其分支受到牵拉损害，产生会阴及腰骶部疼痛，引起肛门内外括约肌神经病理性损害，导致盆底神经功能减低。Mezwa等通过肌电图检查支持有不可逆的阴部神经损害存在。由于异常会阴下降，盆底肌松弛，ARA异常大常伴有肛直肠部功能性疾病存在和盆底神经支配功能减低，引起大便失禁。目前，异常会阴下降的测量方法和诊断标准各异。Mahieu等提出正常会阴下降不超过2.0cm。Jorge等指出排便时正常会阴下降不超过PC线以下3.0cm。我们提出排便前后正常会阴下降标准不超过3.0cm。

排粪造影表现：①用力排便时，盆底迅速下降到3.0cm以上并伴一系列临床症状即可诊断；②ARA异常增大；③常与RMP、RI共存，单纯DPS极少。我们将DPS分为三度：Ⅰ度下降3.1～4.0cm; Ⅱ度4.1～5.0cm; Ⅲ度＞5.1cm。

（四）直肠前突

直肠前突（rectocele, RC），女性多见，多为直肠前下壁向阴道突出。直肠后壁向后突出称为直肠后突，较少见。在女性，正常直肠前壁只有直肠阴道隔支持，并与阴道分开，当盆底及直肠阴道隔松弛时，直肠前壁向前突出。病因尚不清楚，与老年结缔组织松弛、多产妇、分娩时阴道撕裂、会阴部松弛、排便习惯不良及便秘导致腹内压增高有关。

排粪造影表现：①排便时，直肠前壁向前或直肠后壁向后呈囊袋样突出，边缘光滑，排便末囊内仍有钡糊充盈。②直肠前壁向阴道内突出使相应部位的直肠阴道隔被推压、变形（图9-9）。③单纯直肠前突，排便时ARA减小，合并直肠黏膜垂或直肠套叠时，ARA往往异常增大。④提肛放松时，前突明显变小或消失。Cavallo等报道18例直肠后突，排粪造影表现为肛直肠交接处直肠后壁呈囊袋状突起，突入尾骨和肛管间会阴肌腱膜的软组织内，用力排便或排空时更明显，突出深度最小1～2cm，最大3.5～4.5cm。长期用力使直肠后壁产生损伤和会阴盆底减弱所致。直肠突出可根据直肠前或后壁最远的一点至估计直肠正常轮廓间的距离来测量突出的程度。有关直肠前突诊断标准，目前尚有争议。Siproudhis等对直肠突出的测量为假定直肠前壁轮廓线以外突出的最大深度。他认为突出的深度至少在3.0cm以上。Mezwa等提出突出深度应大于2～3cm。卢任华等依前突的深度分三度：轻度0.6～1.5cm，中度1.6～3.0cm，重度≥3.1cm。我们根据直肠前壁最远一点至估计直肠正常轮廓间的距离来测量突出的程度分为三度：Ⅰ度突出深度≤1.5cm; Ⅱ度为1.6～3.0cm; Ⅲ度为≥3.1cm。直肠前突的患者排粪后仍有一部分钡糊存于前突囊内而排不净。当用力排粪停止后，因直肠壁弹性回缩作用，残留在囊内的造影剂进入直肠内。此外，当直肠前壁向阴道内突出，使排粪时直肠内压力朝向阴道，而不朝向肛门，粪块积存于前突囊内，如此多次反复这就可以解释为什么这类患者常感排便不尽及排便后不久又要排便。Johansson等研究妇女排便困难表明，直肠前突与异常括约肌反应之间有密切关系。由此解释了直肠前突患者手术后功能性效果总不令人满意的原因。

（五）盆底痉挛综合征

盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome, SPFS），又称耻骨直肠肌综合征，为盆底肌肉一种功能性疾病。实际上，使用“综合征”这一术语表明目前仍缺乏对此病的病理生理学解释。本病病因未明，可能系功能紊乱，精神及心理因素亦起重要作用。部分患者存在耻骨直肠肌肥大。Kuijpers等研究表明，这类患者在用力排便时不仅仅是耻骨直肠肌过度收缩，还有盆底其他肌肉（肛门括约肌和肛提肌）的过度收缩，故命名为盆底痉挛综合征。Jorge等提出用电影排粪造影和肛肠肌电图两种方法诊断耻骨直肠肌综合征为最佳，且证明耻骨直肠肌的电生理活动减弱。部分患者存在耻骨直肠肌肥大，手术切除部分耻骨直肠肌后症状消失；部分患者盆底痉挛为功能紊乱所致。正常静息状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态，而在排便时该肌松弛，以利排便。若用力排便时，耻骨直肠肌不松弛反而加强收缩，使压迹加深，ARA减小，就会阻碍排便。

排粪造影表现：①排便时ARA不增大，仍保持原来角度或更小。②耻骨直肠肌压迹不但不变浅，反而加深。③肛管开放差，钡剂排出缓慢，似挤牙膏（图9-10）。④盆底水平无下移，似乎有上移，提示此种肌肉痉挛似乎是以耻骨直肠肌为主。⑤如合并直肠前突时即出现“鹅征”，宛如一在水中游泳的鹅。即前突似鹅头，肛管似鹅嘴，受痉挛变细的直肠远段似鹅颈，直肠近段及乙状结肠似鹅身尾（图9-11）。

（六）孤立性直肠溃疡综合征

孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome, SRUS）是一种非特异性良性疾病，其特征性的组织学改变为肛缘上6cm直肠前壁黏膜溃疡或息肉样病变。Rutter等把直肠壁单个或多个溃疡样改变命名为直肠孤立性溃疡综合征。本病好发于青年男性，发病机制不清，与直肠感染、先天畸形、缺血及用力排便时直肠壁撞击到不松弛的盆底引起直肠壁创伤等因素有关。排便功能紊乱与直肠溃疡的发生密切相关并互为因果，有共同的病理生理基础。多数学者认为SRUS与肛直肠功能性疾病往往并存，并认为SRUS是直肠内脱垂和直肠脱垂的特殊状态。临床表现无特异性，有血便，黏液便、盆底不适和排便障碍。Parks等指出排粪造影时观察排空时的直肠形态异常十分重要。排粪造影时发现直肠黏膜脱垂、直肠套叠、盆底痉挛综合征及会阴下降综合征等，应注意有无SRUS存在。有赖于内镜及活检确诊。Parks报道22例SRUS行排粪造影都发现有一种以上的肛直肠功能性病变。在SRUS患者治疗前明确有无肛直肠功能性病变存在，对治疗效果十分重要，因在没有治愈肛直肠功能性疾病时，SRUS的其他治疗效果不佳。1988年Rogindld报道16例患者行排粪造影检查的结果，其中直肠前壁脱垂7例，直肠内脱垂伴直肠前突1例，伴耻骨直肠肌痉挛4例。Goei等报道23例直肠套叠或直肠脱垂的手术患者，其中11例并存SRUS，术后排粪造影结果与术后临床症状呈正相关。

（七）大便失禁

大便失禁（fecal incontinence）是指大便不能控制而排出。肛门直肠是结肠的节制结构，其功能是使粪便存留及排出。排便的控制不仅需要正常的肛门括约肌功能，还有赖于维持一个正常的ARA。大便失禁多见于年龄较大的经产妇。由创伤，尤其分娩，感染、放射治疗或恶性肿瘤等累及肛门内外括约肌所致。长期过度用力排便，引起阴部神经病损，导致肛直肠感觉丧失及括约肌运动力减弱或消失。

排粪造影表现肛管扩开，直肠呈一狭管状，仅能容纳少量钡剂。排便前和排便时ARA异常增加伴异常会阴下降。Mahieu等报道排便前ARA≥130°，很可能有大便失禁。Mezwa等报道大便失禁者排便前ARA在155°～180°之间。排粪造影有助于预测大便失禁患者的手术效果和制定治疗计划。

（八）直肠壁僵硬

Mahieu等报道132例排粪造影患者中发现2例直肠壁僵硬，可能为全身性疾病如硬皮病及皮肌炎在直肠上的表现。直肠局部注射硬化剂或痔科医师用药过量或注射过深，亦可能引起直肠壁僵硬。

（九）多发性硬化

便秘是多发性硬化的一个常见症状，发生于43%～54%患者。Gill等报道11例多发性硬化患者的排粪造影表现：10例有盆底痉挛综合征，5例直肠不排空，其余直肠排空不全。其中3例发展为直肠套叠，2例发展为侧后壁突出。多发性硬化是一种原因不明的进行性神经性疾病。特征是中枢神经系统脱髓鞘性病变。在肛直肠表现为功能紊乱导致出口梗阻。排粪造影对诊断多发性硬化引起的排便障碍很有价值，它可排除其他病因，确定治疗方案。

（十）会阴疝

会阴疝（perineal herniation）是指患者用力排便时，部分或全部直肠通过肛提肌缺损处向下脱出或疝出。Poon等报道37例会阴疝，5例手术证实有不同程度的肛提肌缺损和萎缩。排粪造影表现为用力排便时，肛直肠交接处上方充盈的部分直肠或全部直肠向前下通过肛提肌缺损处则可诊断会阴疝。会阴缺损可能与分娩时的损伤或长期用力摒便，盆底过度伸长使肛提肌变弱或萎缩有关。会阴疝的患者不伴有直肠前脱垂，可能与肛提肌过于薄弱有关。当腹压升高时，用力向下引起会阴疝，而不是向前形成直肠前脱垂。会阴疝与直肠前突的区别在于突出处的直肠阴道隔无推压变形，亦无Douglas陷凹的异常下移。

（十一）不排便

Mahieu等报道132例排粪造影患者中，有3例不排便。Ekberg等报告83例患者中有5例不排便。我们在检查中并未发现患者不排便。原因可能与检查时患者精神过分紧张，不习惯坐位排便、排便环境的改变及前述某些疾病累及肛直肠等因素有关。

（十二）肠疝

肠疝（enterocele）是指腹膜囊向下疝入到阴道和直肠之间或衬有腹膜的疝囊进入直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹（Douglas陷凹）内低于阴道上1/3水平。疝的内容物有小肠、乙状结肠、网膜、子宫或附件等。女性多见，最常见的为小肠疝和乙状结肠疝。最突出的临床症状是直立时背痛，直肠有一种压迫或牵拉感，躺卧时症状缓解。任何的盆部手术，如子宫切除术或尿道固定术等都会改变正常阴道轴的水平和牵拉阴道前移，陷凹敝开和离开的阴道易受损而易形成肠疝。

排粪造影表现为用力排便时，疝入的内容物使直肠阴道隔及直肠和阴道之间的间隙分离、增宽（图9-12）。小肠袢亦可疝入到直肠前壁，甚至突出于肛管类似部分直肠外脱垂。乙状结肠疝入时，可能酷似部分直肠前突或小肠疝。因此，有时要明确区别是小肠疝或乙状结肠疝有困难。目前文献报道肠疝诊断标准各异。卢任华等提出用力排便时，小肠或乙状结肠低于耻尾线（耻骨联合下缘至尾骨尖的联线）以下即可诊断。Agachan等根据用力排便时乙状结肠袢最下缘下降的程度将乙状结肠分为三度：Ⅰ度为盆腔内乙状结肠袢未下降至耻尾线以下；Ⅱ度为乙状结肠在耻尾线以下，但在坐骨尾骨连线（坐尾线）以上；Ⅲ度为乙状结肠袢下降至坐尾线以下。Kelvin等提出用力向下摒便直肠排空后期，阴道上段与邻近直肠分离达2.0cm或2.0cm以上诊断肠疝。Mezwa等指出最重要的是要求患者直肠排空后，再持续用力摒便有利于显示肠疝，亦可与直肠前突相鉴别。诊断小肠疝，要求排粪造影前口服钡剂，以充盈盆腔小肠。

六、盆腔多重造影

排粪造影对于识别直肠内脱垂和直肠前突颇有价值，但有不能显示腹膜轮廓的局限性。其难以识别肠疝；不易发现闭孔疝、会阴疝、坐骨疝等罕见盆底疝；不易识别用力排便时出现的直肠套叠；不易解释用力排便时直肠阴道隔增宽而无充钡肠管及慢性间歇性盆底疼痛等奇怪现象。1980年，Gullmo运用腹腔造影技术，通过将阳性造影剂直接注入腹腔显示盆底腹膜轮廓及疝囊诊断各类疝。1995年，Bremmer、Sentovich、Halligan等相继联合运用排粪造影和腹腔造影技术成功地诊断肠疝、盆底疝及腹膜疝，并对腹膜疝进行分类。1996年，国内学者张胜本等应用此方法通过有无盆底腹膜下降成功地鉴别直肠内脱垂和全层套叠，并指导临床治疗。

出口梗阻型便秘发病机制目前尚不完全清楚，以往的研究多集中在肛直肠的形态和功能方面，而对构成盆腔的泌尿、女性生殖器官的变化及其对便秘的影响研究较少。如果我们将盆腔各器官看作一个有机的整体，完整地研究消化、泌尿及女性生殖系统对梗阻性排便的影响，分析其相互作用及其依赖性，从一元化的角度去分析出口梗阻型便秘患者盆底形态及功能的改变，而不是人为地将其分为三个器官，或许能对这一复杂的功能性疾病有一种全新的认识。Hock（1993年）在排粪造影的基础上结合阴道、膀胱造影，William（1995年）在排粪造影的同时结合小肠、阴道及膀胱造影，国内学者刘宝华等在此基础上采用了排粪造影同时行盆腔、阴道及膀胱多重同步造影方法，对女性出口梗阻型便秘患者盆腔器官进行了较为整体的形态及动力学研究，通过对照研究发现出口梗阻型便秘可引起盆底腹膜及盆腔泌尿、女性生殖器官一系列形态、位置改变，同时，这些变化又影响了排便功能，加重便秘症状，多重同步造影诊断的阳性率高，而且对盆底疝、膀胱及子宫、阴道脱出等隐匿疾病提供了形象客观的诊断依据，有助于选择正确合理的治疗方式。

（一）技术简介

多重同步造影包括盆腔造影、女性阴道内放置浸钡标志物、结合排尿膀胱造影和排粪造影，动态观察排便过程中盆底腹膜及各脏器位置、形态的改变，诊断准确、形象、客观。对于那些长期便秘的患者，特别是合并有泌尿系或妇科症状者，多重同步造影是其适应证，其禁忌证为碘过敏试验阳性。

多重同步造影主要的检查仪器有带电视遥控并可快速点片的胃肠X线机，特制的排便桶以盛排出的钡剂，检查试剂主要有注入肛直肠内的阳性造影剂稠钡糊，注入腹盆腔的非离子型碘造影剂欧乃派克（Omnipaque 300mg/ml），注入膀胱的离子型造影剂泛影葡胺等。

多重同步造影检查时患者不作肠道准备，排空膀胱，碘过敏试验阴性后，体位取仰卧头高足低倾斜30°～45°，在电视监视下经右下腹或左下腹腹直肌外侧直接穿刺注射欧乃派克20ml入腹膜腔内。常规消毒会阴部，放置尿管并注入25%泛影葡胺120ml后拔除，改立位嘱患者深呼吸数次，使腹腔造影剂引流入盆腔Douglas陷凹。患者直立正位及标准侧位端坐于排便桶上，静息相及力排相各摄片一张，观察膀胱及盆底腹膜的形态及下降程度。其后，患者左侧卧于检查床上，头部抬高约10°，屈髋屈膝，经肛管向直肠内缓慢注入稠钡250～300ml，直至患者有胀满感及明显便意为止，将浸钡的管状标志物分别置于肛管及已婚女性阴道内，患者取标准侧位端坐于排便桶上，在电视监视下，观察排便及排尿过程中盆腔各脏器位置及盆底形态改变，摄排便前静息相、力排过程中及排便终末盆底侧位片4～6张。整个过程约30分钟完成。

通过肛直肠角、会阴位置、盆底腹膜位置、膀胱位置、尿道后角、直肠前突深度等指标的测定，动态与静态相结合，可对排便过程中盆底腹膜及盆腔各器官形态及位置的改变作一个形象、客观的评价和分析。多重同步造影操作简便，并发症大多由于盆、腹膜吸收碘剂引起的血管迷走神经反应造成，主要表现为腹痛、恶心、心慌、无力等症状，经休息和对症处理，症状多能很快缓解，不留后遗症。Ekberg报道并发症发生率低于6%，而Hall报道的50例疝造影无1例发生，Bremmer和Sentovich报道25例同步排粪造影和盆腔造影，2例（8%）有类似反应发生。刘宝华等报道的50例多重同步造影中，2例（4%）出现类似反应。建议在检查前充分与患者沟通检查的必要性和并发症风险，获得知情同意。

（二）诊断价值

人体盆腔由消化及泌尿生殖器官构成，其间有盆底肌肉和疏松结缔组织相联结。腹膜覆盖部分器官并形成有一定陷凹和分隔的封闭腔。膀胱位于盆腔前部，系腹膜外器官，直肠位于盆腔后侧，上1/3及中1/3前壁有腹膜覆盖，下1/3位于腹膜外，在女性，直肠前方、膀胱后方为子宫及阴道，顶部是肠管，其间有腹膜相隔，直肠前壁腹膜向前上反折形成直肠膀胱/子宫陷凹，即Douglas陷凹。正如Wallden描述的那样：盆底腹膜腔的形状和大小在一定程度上决定于充盈的膀胱、直肠和乙状结肠，在女性，还与子宫的位置及大小有关。

出口梗阻型便秘可引起盆底腹膜及盆腔各器官的形态、位置改变，其发生原因可能与长期不良的排便习惯，如长时间用力摒便，分娩及盆、腹部手术引起的盆底神经肌肉损伤，盆底松弛等诸多危险因素有关。而这些形态、位置变化反过来又直接或间接地作用于肛管、直肠末端，造成排便出口处的阻塞，加重便秘的症状。盆底疝、膀胱脱出都是在用力排便排尿时出现，静息相并不存在，排便终末消失，而且其位置、体积及下降程度随着充盈钡剂直肠的不断排空而增大，这也说明出口梗阻型便秘患者用力排便诱发并加重了盆底腹膜及盆腔脏器的下降，另外盆部的容量有限，直肠、盆底腹膜及其他器官被迫竞争同一个向下移位的解剖空间，此消彼长，互相制约。而在“狭小”的盆底空间内，出口梗阻型便秘伴发的泌尿、女性生殖器官位置及盆底腹膜的形态改变势必扰乱正常的盆底结构和毗邻关系，直接或间接地作用于肛直肠，加重便秘的症状，并引发排便排尿功能障碍。

出口梗阻型便秘在排便过程中伴发的泌尿、女性生殖系器官及盆底腹膜的形态改变，可以单独存在，也可以多个同时并存，而且相互之间有支撑和外压的作用（正负两方面的影响）。多重同步造影可发现盆底疝压迫直肠前壁或直肠前突的颈部，脱垂的膀胱压迫阴道前壁使其成为水平状，后倒的子宫压迫直肠前壁形成弧形凹陷等特征性改变（图9-13），在盆腔这个“有机”的整体内，每一个器官的位置变化势必会造成毗邻器官形态和功能的改变，它们互相影响，形成连锁反应。而受压的器官相应地起到了一定的支撑作用（图9-14）。正如Hock描述的那样：膀胱脱出压迫阴道前壁致阴道脱垂，或阴道后疝压迫直肠前突的颈部并推动直肠向下方穿过功能不全的肛管括约肌向外脱垂，直肠前突支撑和阻挡膀胱三角区疝。

正由于盆底结构复杂，出口梗阻型便秘又可引起盆底腹膜及各器官形态位置的改变，且互为因果，单纯的排粪造影、盆腔造影或膀胱造影均难以全面地反映这些变化，有其不可避免的局限性，而多重同步造影则很好地结合了以上各造影技术的特点，不仅显示肛直肠在排便过程中造成出口梗阻的形态及动力学因素，同时完整地显示出盆腔各器官如膀胱、子宫、阴道及盆底腹膜间的相互关系、相互影响及其形态动力学改变，操作简便易行，诊断更加准确可靠。

通过向腹盆腔内注入阳性造影剂，显示盆底腹膜及Douglas陷凹的形态，在用力排便过程中直肠阴道隔异常增宽或Douglas陷凹加深，盆底腹膜异常下降，提示了盆底疝存在，国外学者根据疝入的部位，将其盆底腹膜疝分为直肠型、间隔型和阴道型盆底疝三种类型。直肠型盆底疝见于直肠全层内脱垂，也称为即直肠壁内疝（图9-15），多重同步造影见直肠前壁的浆膜层-盆底腹膜的一部分随套入部一起下降形成的浆膜环袋，构成了直肠壁内疝的疝囊。间隔型盆底疝在多重同步造影中见造影剂充盈阴道间隔（图9-12），用力排便时可低达会阴体部，有时突入阴道后壁，形成临床所称的阴道腹膜疝（图9-16）。阴道型盆底疝多重同步造影见充盈于膀胱子宫陷凹的造影剂疝入阴道内，临床检查易被错认为阴道脱垂。疝囊内大多充填造影剂，若疝囊内显示肠管形态则为肠疝，根据疝入的内容物可分为肠疝、乙状结肠疝等。Willam等通过造影前2小时给受检者口服稀钡来显示小肠，则更为直观，但充盈钡剂的小肠与盆腔、膀胱内造影剂互相重叠，影响了盆底腹膜及膀胱形态的观察。我们认为检查前不必口服钡剂，通过疝囊内肠管疝入形成的透亮影等间接影像亦可诊断肠疝。出口梗阻型便秘患者长期用力排便造成的盆底神经肌肉损伤、盆底松弛、支持减弱等因素，使盆底腹膜在排便过程中较正常人更容易下降，且下降的程度更大。当出口梗阻型便秘患者伴发盆底疝时，疝内容物势必压迫直肠末端或肛管前壁，如果合并肠疝，肠管的扭曲或成角均可造成粪便排出障碍，加重出口梗阻型便秘的症状。

通过向阴道内注入阳性造影剂或阴道内放置浸钡标志物，显示阴道周壁，避免了阴道腔的膨胀，显示其真实的变形或脱垂，使子宫脱垂、子宫后倒及阴道型盆底疝的诊断更形象直观。女性正常子宫位置为前倾前屈位，由于先天异常或产后子宫韧带松弛并因长期卧床及过度用力摒便等原因，均可引起子宫整体或部分向后方屈曲或脱垂，形成子宫后位或脱垂，严重者可形成后屈。而女性患者子宫后倒压迫直肠下段或肛管上口的直肠前壁，形成一个弧形的压迹（图9-13），此时愈用力排便，向下的腹内压使后倒的子宫将直肠向骶尾部压迫愈紧，直肠内容物愈难通过，造成梗阻性排便。

排粪造影同时作膀胱排尿造影检查，不仅可以发现膀胱下垂、脱出（图9-17），而且可观察排尿前后膀胱后角的变化，进行排尿动态研究，使我们对梗阻性排便的同时合并排尿障碍症状这一现象有一个辩证的认识。出口梗阻型便秘患者，特别是经产妇，用力排便及分娩造成的盆底神经肌肉损伤引起盆底松弛、盆底脱垂，可导致膀胱或尿道经阴道前壁脱垂或膨出。脱垂引起压力性尿失禁的机制尚存在争议。人们普遍认为：正常情况下，作用于膀胱和尿道的腹内压力是相等的，只有当膀胱颈下降到盆底以下，腹内压对尿道作用减弱，膀胱内压大于尿道内压并失去对抗作用，才引起压力性尿失禁。同时膀胱脱出又间接地作用于肛管及直肠末端，构成了排便出口处阻塞的肠外因素，加重了便秘症状。

多重同步造影不仅显示出盆底腹膜及盆腔各器官在排便过程中的形态、位置改变，而且反映出相互之间的影响，如膀胱脱出压迫阴道前壁，间隔性盆底疝或后倒的子宫压迫直肠前壁或直肠前突的颈部，使盆腔各毗邻器官的结构及相互作用更为形象化。

方仕文、刘宝华等对排除器质性病变的38例功能性出口梗阻型便秘患者（OOC组）和12例健康自愿受试者（对照组）进行多重同步造影检查，受检者的一般情况见表9-3。观察排便过程中盆底腹膜及各脏器位置、形态的改变，分别测量静息相和力排相肛直肠角、会阴位置、盆底腹膜位置、膀胱位置等。其中，38例出口梗阻型便秘患者临床表现以排便困难、肛门坠胀、排便不尽为最常见，分别为84.3%、81.6%、78.9%，其他症状还有依赖口服泻剂排便、手法助排、便血等（表9-4）。伴随有尿频、压力性尿失禁或排尿困难等泌尿系症状13例，其中压力性尿失禁11例，占84.6%，尿频9例，占69.2%，排尿困难4例，占30.8%（表9-5）。伴有白带增多、颜色发黄、性交疼痛等妇科症状5例。12例健康自愿受试者均无排便、排尿困难及肛直肠疾病。对照研究发现：①肛直角：OOC组静息相与对照组无显著差别（P＞0.05）；OOC组力排相显著大于对照组（P＜0.05），见表9-6。②会阴位置：OOC组静息相显著低于对照组（P＜0.05），力排相显著低于对照组（P＜0.01），会阴位置更低（表9-6）。③盆底腹膜位置：OOC组与对照组静息相无显著差别（P＞0.05），OOC组力排相显著低于对照组（P＜0.01），见表9-6。④膀胱位置：OOC组静息相、力排相及排便排尿过程中下降值与对照组无显著差别（P＞0.05）。而OOC组中伴泌尿系症状者静息相显著低于对照组（P＜0.05），力排相显著低于对照组（P＜0.01），见表9-6。同时，OOC组多重同步造影诊断直肠内脱垂37例，直肠前突5例，盆底痉挛综合征2例，而物理检查诊断分别为12例、4例、1例，均100%得到多重同步造影检查证实。多重同步造影检查还发现盆底疝9例，膀胱突出6例，会阴下降综合征3例，子宫后倒10例。对照组多重同步造影诊断直肠内脱垂5例，其中合并直肠前突1例，7例未见肛直肠及盆底形态改变。

（三）临床意义

多重同步造影通过全盆腔脏器的显影、动态观察出口梗阻型便秘患者在排便过程中盆腔脏器及盆底的形态和动力学改变及其相互影响，为临床医师提供了一个完整的信息，避免了专科诊断的片面性，使得诊断更为准确可靠。Ihre报道，通过病史及肛门直肠指诊仅能诊断30%～40%的直肠内脱垂或直肠前突，多重同步造影诊断的阳性率高于物理检查，具有诊断和预测的价值。尤其对于泌尿、女性生殖器官的脱垂、盆底疝等物理检查难以发现的隐匿疾病，多重同步造影诊断的阳性率及准确性更高，临床意义更大。对于出口梗阻型便秘这一复杂的功能—形态结构性疾病，多重同步造影检查不失为一种全面、形象、客观、可靠的诊断方法，它为临床医师提供了全方位的信息，对作出准确的诊断提供了依据。

更重要的是，最佳的治疗方式取决于准确的术前诊断，而多重同步造影的信息全面地反映了盆腔泌尿、女性生殖器官及盆底腹膜的位置、形态变化及其对排便的影响，这有助于选择正确合理的治疗方式及是否需要手术和手术的类型，并为手术纠正的范围和程度提供了客观依据。但对伴有潜在的诸如盆底疝、膀胱阴道前膨出、子宫后倒之类的并发症者，非手术治疗无效时必须考虑剖腹术或经阴道前壁修补术，只有这样才能有效地提高治愈率。

多数学者认为出口梗阻型便秘是一种功能性疾病，盆底形态结构变化并非其唯一的病因，多重同步造影虽然较为全面地反映出整个盆底及盆腔脏器形态结构变化及其相互之间的影响，但有时也必须与盆底肌电图、肛门直肠测压、结肠传输试验等相结合，综合评价便秘患者的排便功能。

（龚水根 刘宝华）

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