12．治急暴鼻衄病人（肾病尿毒症并发鼻腔黏膜破裂大出血，危急病症）

【诊疗经过】

由于前面讲到呕血，我就再讲几个重症的血证案例。刚才我已经提到过衄血了，衄血有鼻衄、有齿衄、有目衄、有肌衄。再讲一个病例是鼻衄重症，这个人是一个30岁的男子，姓覃，2011年5月，他在某大医院住院，患的是肾病尿毒症。住了月余，突然在1周前鼻子大出血，即鼻衄。因是在医院里住院，医院立即想办法给他止血，用了一些止血的药，没止住，血越流越凶，医院诊断是鼻腔黏膜破裂大出血。由于血止不住，于是发病危通知。本来就是肾炎尿毒症，发了病危通知以后，这个病家就急急忙忙在医院找个担架把病人抬到我的门诊上。病人抬进来还没挂号，就直接把病人往门诊室内的诊断床上一放，把那担架上的被子往他头上一垫，一个人就撑住他的头和背部。我一看那个病人身上是血，被子上也是血，满脸都是血，我说：“怎么搞的呀，什么问题？”他们说：“是从湘雅医院抬过来的，发了病危通知。”我说：“出血多久了？”他们说：“出血1个星期了。”我说：“哪儿出血？”两个鼻子是用棉球沾了云南白药以后，给他塞进去的，这是湘雅医院采取的措施。这个云南白药的棉球把鼻子堵住以后，病人的血从嘴巴里面流出来了，所以当时看到的是口中流血，乍一看还以为是外伤呢。只见病人嘴里流血，一会儿棉花团被血浸湿后从鼻孔中掉下来了，鼻子里的血一冲就出来了，由于出血多了把棉球冲掉了，立马又要换棉球，又要沾上那个云南白药，把它塞进去。这是鼻腔大出血，是严重的鼻衄。病人面色淡黄，鼻衄不止，舌淡，脉数而芤，又数又芤，这是一个既有大出血又有大失血的病人。

这个病人的情况呀，要比前面讲的那个60多岁的妇女的情况还要严重，为什么呢？他有大失血，还有肾病尿毒症在先，而且仍然出血不止。病家着急，来了五六个人，家人们哭哭啼啼，因为医院已经发病危通知了，他们又是边远山区的农民。我安慰他们说：我给你想想办法看看吧。用第一个方独参汤，第二个方犀角地黄汤，第三个方泻心汤，三方合用。有两个方都是前面说过的治那个大呕血的病人用过的方。只加一个方，就是独参汤。独参汤就是一味人参，这一味人参称为独参汤是干嘛的？是治大脱血的。就是暴出血之后，救急的时候，必须用人参来固脱。西医可以输血，可以强心，可以注射，中医没有这个办法，只能用独参汤，马上就灌，这是救急的。它可以挽救元气，挽救虚脱。但只用独参汤不行呀，还要急速止血，独参汤只能固虚脱，不能止血。止血用什么？他明明是个大热证，鼻衄暴出血还是属于前面讲的“火逆冲上”，而且脉数而芤。舌为什么淡呢？因为已经没什么血了，所以他舌淡，脉数而芤，芤是失血后的脉象，“数者，热也”，所以还是用犀角地黄汤合泻心汤原方，就加一味人参。开几付药呢？开5付药，嘱病家此药要频煎频服。5付药吃完，这个病人来了，不是抬进来的，是他老婆把他扶着走进来的，没有用担架，走到我门诊室，在我旁边坐下来了。我说：“你是哪来的？”他说：“我就是5天前来看病的那个。”他老婆讲就是5天前抬进来的那个。“啊！”我说：“是你啊，你的血止住了？”“血完全止了。”血止了就能坐起来了，但是没精神，精神萎靡不振，头昏，双腿无力，面色淡黄。他原来有肾病尿毒症呀，再加上大出血之后，元气没恢复。我说：“医院应该要把你收进去继续治肾病啊。”他说：“医院我不去了，我现在就吃中药。”后期我就给他用归芍地黄汤加人参。后期的治疗，约半年许，一个是补肾，二个是养气血，这个病人治好了。

【简要阐述】

（1）关于鼻衄、齿衄的中医辨证　中医怎么认识鼻衄？怎么治疗鼻衄？

鼻衄就是鼻出血，鼻属肺，肺开窍于鼻，所以鼻有病，首先责之于肺，这是毫无疑问的。肺上有病怎么会出鼻血呢？一般是肺热，肺热造成血热妄行。这个肺热有两种，一种是肺阴虚的虚热，一种是肺胃的实热。如果是肺阴虚的虚热，应该有口干、舌红、脉细数，我们习惯要用甘露饮。如果是实热，肺与胃上有实热，兼见口干、口渴、口苦、口臭、心烦、舌红、苔黄、脉数，我们一般用加减玉女煎，这是常法。除此以外，还有肝火犯肺，肝火怎么犯肺呢？肝者，木脏也；肺者，金脏也。木火刑金，这是我们中医病机学里面的一个术语。肝火可以犯肺，称为木火刑金，造成鼻衄，这是有可能的。如果鼻衄而兼见口苦、心烦、头眩、目赤、舌红、脉弦数有力，那就要泻肝火，泻肝火可以用栀子清肝饮。这是属于中医内科学范围内的知识。我要顺便在这儿讲一下鼻衄。

衄血除了鼻衄以外还有齿衄，就是牙齿出血。这个牙齿出血，要么病在胃，要么病在肾。因为齿龈属于胃，但是齿龈既为胃之络，而齿又为骨之余。牙齿和齿龈这个地方既与胃相关，又与肾相关，它的经脉是连属的。属于肾的是阴虚火旺，属于胃的是胃火太旺。如果是属于胃火，出现的齿衄，兼见齿龈肿痛，或口臭便秘，舌苔黄，脉滑数，一般要用清胃散，或者加减玉女煎。如果是肾阴虚，阴虚火旺的，兼见口渴夜甚，齿牙松动，舌红，脉细数，要用滋水清肝饮，大补阴丸，或者茜根散。这是属于中医内科学里面的知识，其他的我就不讲了。

（2）治疗虚实夹杂危候，必须虚实兼顾　这个病人有个特点，就是虚实夹杂的危候，他所出现的虚，应该是危候；实，也是危候。第一，这个虚，因严重失血已经造成血脱。为什么已经造成血脱呢？他本来就患有肾炎尿毒症，有贫血的前提；又由于一个星期鼻衄大出血，失血过多，所以脉芤舌淡，面色淡黄，这个严重的失血、血脱，是有生命危险的，所以这个“虚”是有危险的。

第二，这个“实”也是有危险的，暴出血而血不止，既已失血，又有火热，这是虚中夹实。这个时候如果一味的去固元气，他因火热太盛而出血不止，还是有生命危险的。如果像治前面那个病例一样，我立马就给他一个泻心汤与犀角地黄汤，只顾泻火凉血止血，却不给他固元气，那将致元气随血而脱，随泻火而脱。所以这个时候治疗的关键，就在于虚实兼顾，这样才能够力挽狂澜。此时既要考虑他虚的一面，又要考虑他实的一面，两点都要考虑，必须慎之又慎，不可顾此失彼。当一个好中医极不容易啊！当病人临危的时候，你去受命抢救，更加不容易啊！

（3）中医治病，急则治标，缓则治本　《金匮要略》指出：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”此病人肾衰竭是痼疾，暴衄是卒病。其肾衰竭在缓，暴衄在急，故必先治其暴衄，而后治其肾衰竭。此乃急则治标，缓则治本之大法。