10．治老年中风昏迷发热1个月的病人（脑梗死，危重病症）

【诊疗经过】

陈某，男，78岁，湖南新化县人，2014年2月底就诊。病人在某省级医院住院治疗了1个月。因发热不休、昏迷不醒用担架抬至门诊，西医诊断为“脑梗死”。这个病人发热1个月以来，体温都在38℃～39℃之间，昏迷不醒、喉中痰声漉漉，小便不通需导尿，大便不通需用开塞露。舌苔黄腻，脉细滑数。

这个病中医诊断为痰热闭阻清窍之中风阳闭证，用化痰清热、开窍醒神的方法治疗，处方是涤痰汤加大黄、黄芩、滑石、麝香。加大黄是为了通大便，加黄芩、滑石是为了清热利小便，加麝香是为了开窍醒神，涤痰汤本来就是涤痰开窍醒神的方子。

服药10剂后，发热已退，体温恢复正常，神志转清，病人呼之有反应，能睁眼，二便已通，导尿管抽掉了，也不需要用开塞露了。这不就是明显好转了吗？于是，原方不动，再进20剂。服药共30剂后，病人于4月6日来诊室，情况就大不一样了。病人是自己走进来的，走路较慢，神疲乏力，语言、反应略显迟滞，大便稍干。随同他前来的两个女儿一进门就大呼感谢，因为病人当初是昏迷不醒的，而现在已神志清楚，能走路、能说话了。只是走路无力，因为病人的年纪太大，正气还没恢复，所以仍以涤痰汤原方再加少许麝香。涤痰汤中有人参可以大补元气，又开了1个月的药。5月中旬，病人再次来到门诊，诉诸症显退，唯觉体力不佳，时有头晕，食纳尚少。舌苔薄白，脉细滑。改六君子汤加天麻，以取全功。现在病人已基本痊愈。

【简要阐述】

（1）关于中风中脏腑的辨治要点　脑梗死是西医病名，不是中医病名，它属于中医“中风”的范畴。中风又分中经络和中脏腑，凡神志昏迷的病人都属于中脏腑。中脏腑里又有闭证和脱证两大类：闭证的证候是卒倒无知，不省人事，牙关紧闭，痰涎上涌，口噤不开，两手握固，大小便闭塞，肢体痉强，舌喑不语。而脱证的昏迷，诊断要点是口开目合，撒手遗尿，身如酣睡，汗出如珠。这就是临床所见的中风昏迷病人的两种情况。闭证是邪气闭塞，脱证是元气虚脱；闭证是实证，脱证是虚证，我们就是从病人的表现来判断的。闭证是邪气闭阻清窍，它又有两种：一种称为阳闭，一种称为阴闭。阳闭是痰热，阴闭是痰饮加寒邪。阳闭有热象，如面赤、烦躁、体温升高、大小便闭塞、舌苔黄腻、脉滑数；阴闭有畏寒肢厥、静而不动、面色淡白、舌苔白滑、脉沉细，这是两种完全不同的表现。所以，治阳闭要清热化痰开窍，治阴闭要温阳散寒、化痰开窍，两者治法也不一样。这就是我们临床诊断的区别，也是中风中脏腑的辨治要点。

（2）中医治疗中风要着眼于化痰　中风，顾名思义就是中风邪。可是后世认为，中风不仅是外中风邪，更重要的有内风，各种因素引起的内风，后世称之为“类中风”；外中风邪称之为“真中风”。金元四大家关于中风有3种不同的认识：李东垣主气虚，刘河间主火盛，朱丹溪主湿盛生痰。这三种说法都是对的，他们在各自不同的临床实践中认识到了中风的病因各有不同。我经过几十年临床，见过无数中风病人，发现中风不论是中经络还是中脏腑，它的病因固然有中风邪、有瘀血、有火热，但最常见的是痰浊。因此，我们治疗中风尤其要重视化痰，特别是中风昏迷的闭证。不要只祛瘀血，这是错误的。是否中风都治痰呢？也不是。痰证有痰证的特点，比如喉中痰声漉漉，口中流涎，昏迷不醒，舌蹇语涩，舌苔腻滑，脉弦滑，刚才这个病人就有这些特点。朱丹溪说：“按《内经》以下，皆谓外中风邪，然地有南北之殊，不可一途而论……西北二方亦有真为风邪所中者，但极少尔。东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”他讲的是痰的病理机制，实际临床上，中风昏迷是以痰为主，固然有属于风的，属于火的，也有属于瘀血的，但是以痰为主，这一点我们不能忽视。