3．必须因证选方

因，就是凭借、依据，依据病人的证型选择一个合适的方。《论衡》云“医之治病也，方施而药行”。医生治病首先识方，先选方而后用药。孟子曰：“不以规矩，不能成方圆。”方药施行是讲究规矩的。我们的古人，最早的中医，治病都是有汤方的。《黄帝内经》有13个方，《马王堆医书》有52病方，张仲景《伤寒论》有113个方，《金匮要略》有245个方。汉朝以前开始，我们的古人临床用药都是有方的，都很有章法、规矩。而我们这一代人不能把老祖宗的规矩丢了，现在有很多医生不能开方，因为他的基本功不好，背不了几个方，每天开的都是自拟方。方剂是在长期反复实践中摸索、总结得来的，这就应该是验方。尽管几千年来，方剂数以万计，但是真正常用的方剂不多，而且有些方剂仅仅在古方的基础上加减一两味药，就变成一个新方，这其实还是古人的原方。我们为什么不下点功夫背一些方剂呢？有些人过去没有这个基本功，现在让他背也记不住，就干脆使用自拟方。另外有些医生以第一味药作为方子的名字，诸如陈皮汤、银花汤、神曲汤等，这是不行的。中医开处方是要开方剂的，没有方剂是没有规矩的。假如现在大家当学生，你的老师开处方的时候根本就没有方剂，没有规矩，每次都是用那么几味药，那么跟师学习的时间再长也学不到什么东西。所以，方剂学不可小视，中医治病，理法方药要俱全。理，即我之前讲的辨证分析；法，是根据这个证型来确定一个治疗法则。法，是空洞的东西；方，才是实实在在的东西。因此我们学中医要有一道绝对的基本功就是方剂，方剂学是非常重要的。我们学方剂，第一要背方剂，第二要掌握，第三要运用。背，就要背熟。现在有些医生不能背方剂，自然开不出汤方；背会了方剂，但是没掌握也是不行的。每个方剂均由不同的药物配伍组成，均有不同的功用，每个方剂的主治都有针对性的病机和主症，把病机、主症和主方搞错了，就叫方证不符。这样背了方剂不能准确运用就等于白背了，所以要掌握方剂。方剂要运用熟练，方子越用就会越熟，用得很熟练的时候你就不需要背方剂歌诀了。我学方剂的时候也是要背方歌，有些方歌不好背，需要背很多次，有些不同的书上的方歌也不一样。我现在不需要背了，因为这些方子都用得很熟练了，一下子就可以把方子开出来，这就是用方的功夫。我的学生跟着我都有这样的功夫，长期跟着我坐门诊，写处方，每次坐门诊要开出几百个汤方，我这么念出来，他们就写，自然就记住了，这就是用的功夫。用了之后就牢固了，牢固了就成了自己的东西，你就会知道这个方是怎么组成的，方剂中药物的君臣佐使是怎样的，方剂的主要作用是什么，这个方剂在什么时候需要加减药物，这就形成了一个自然的规律，我们对古人的东西就有进一步的认识和发展。方剂用得好，其中的奥妙是无穷的。古人的方剂，绝大多数是验方、秘方，不像我们现在的方剂水分多，自己杜撰了一个所谓的秘方，就宣称祖宗八代都是名医，是祖传下来的秘方。其实我们真正的祖宗是我们历代的名医，他们给我们留下的东西都是宝贝，只看我们能不能学会、掌握、运用，这是关键。

我举个例子给大家听，讲一讲用方剂的奥妙。例子是关于吴鞠通的大定风珠。吴鞠通《温病条辨》曰：“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”其实，这个条文中还应有一个症状，就是手足心热甚于手足背。为什么有这个症状？因为大定风珠是三甲复脉汤加五味子、鸡子黄而成，而三甲复脉汤主治中有这个症状。根据吴鞠通的描述，热邪太久，劫夺真阴，肾阴耗竭，水不涵木，导致虚风内动。一方面是真阴欲竭，另一方面是虚风内动，于是出现瘛疭动风，这种风我们称之为虚风，治法滋水涵木熄风，方用大定风珠。针对这样一个主症和病机来使用大定风珠。

我曾在“文化大革命”期间治疗过一个名叫张国平的乙脑患儿，家里人用箩筐将其挑到我的诊室，当时小孩蜷缩在箩筐中轻度抽搐，低烧，体温38℃，家人说小孩发病已有3个月，在西医院诊断为“乙脑”，现在属于乙脑后遗症，医院已经不接收。当时孩子只有四五岁，舌黑而焦起芒刺，鼻孔都是黑的，即叶天士所讲“黑如烟煤”，声音嘶哑，奄奄一息，手足不停地抽动。治疗用大定风珠，原方不动，半个月即不再抽风，3个月治好了。

今年年初的时候，我的诊室来了一个常德的女性病人，30多岁，四肢颤抖，双手为甚，不能拿碗筷，在医院多次诊断均为帕金森病。就诊时发现该病人手足心热，脉细数，舌红无苔，抓住上述诸症，辨证为阴虚证，方用大定风珠。服药1个月后震颤减轻了80%，第2个月彻底好了。别人说帕金森病治好了是个奇迹，其实帕金森病很难治，只能说这里又治好了一个。帕金森病有的能治好，有的很难治好，也不是都能用大定风珠治疗的。

有次我在香港浸会大学讲课，他们问帕金森病怎么治疗，我在解答这个问题的时候提到几个方。帕金森病有气血不足、肝风内动、水不涵木3种主要病因，气血不足者用定震丹，肝风内动者用镇肝熄风汤，水不涵木者用大定风珠。我有一位很优秀的学生名叫李敏，是香港浸会大学的教授，她成立了一个帕金森病的研究室，曾经用大定风珠加味，治疗帕金森病人，取得了满意的疗效。而《温病条辨》中吴鞠通并未用大定风珠来治疗震颤证，但我为什么用此方来治疗呢？因为吴鞠通讲了阴虚动风，真阴欲竭，水不涵木，虚风内动，正好符合这个病机，所以我用了。这其实就是把古人的方子在临床上拓展使用。

大定风珠不仅可以治疗内科的疾病，还能治疗妇科的疾病。我曾经治疗了一个子痫的病人，姓杜，那时候我还在农村当医生，外出看病的时候经过一个村落，当时村支部书记拦着我，说村上有个病人早上死了，但是到中午了身体还是不冷，请我去看看。病人当时昏睡于地铺上，状若死人，其脖子、手足僵硬，双手紧握拳头，角弓反张，但是体温与正常人相同。按常规人死后是先冷而后僵，这个病人却先僵而不冷，说明有问题。切脉却发现病人无脉。我让病人家属找来一面小镜子，擦干净后放在病人鼻子前面，半分钟后再看，发现镜子上竟有一层水汽。我说病人没死，让家属立马把病人抬到床上。我虽然是“空手道”医生，但是我会扎针，我的身上随身带着针灸针，让家属找来白酒消毒，针刺双侧合谷，持续运针；并让村支书派人去砍竹子，烧取竹沥，并用生姜捣汁，然后撬开其口，灌服竹沥、生姜汁。少许，病人喉中长鸣一声，而后病人神志逐渐清醒。追问家属得知病人月经4个月未行，胎珠已结，近段时间每天都有抽搐，昨晚抽搐到天亮，就出现了上述症状，这就是“子痫昏厥”。此时结合病人舌红少苔，脉细滑数，方用大定风珠，考虑到病人是孕妇，加用天麻、钩藤。病人的病不仅被治好了，更重要的是小孩也保住了。这就是大定风珠治疗“子痫”活生生的例子。

事实告诉我们古人的方剂不可小视。《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》以及一些内科大家的方剂，我们都要重视。如果一个医生不懂方剂，怎么能治好病？现在中医分科分得很细，有妇科、儿科、外科、眼科等，同样都要背方剂。学妇科的要熟悉《傅青主女科》《医宗金鉴·妇科心法要诀》，学儿科的要熟悉《医宗金鉴·幼科心法要诀》，学外科的要熟悉《医宗金鉴》的外科方，学眼科的要熟悉《审视瑶函》。我的老朋友张怀安老先生，湖南省最好的中医眼科专家，他的本事就是对《审视瑶函》这本书及其中的方剂都很熟悉。这么一位有名的眼科专家凭的就是书读得好，方剂记得熟，他开的眼科处方都是有汤方的。我们年轻的中医，自己要有主见，开处方一定要养成规矩，要学会选用汤方，运用汤方，原则就是方证相符，古人曰方证合拍。不是光凭某一味药去治病的，不要随便加减，乱加减就不是古人的方。我告诫我的学生们，一定要背500个汤方，是有道理的。中医大家岳美中老师讲过一句话：“学中医，要从方剂入手。”新中国成立初期的名老中医，每个人开处方都是有汤方的。到我们这一代有点脱节了，大家都不要汤方了，这样水平就下降了。

以上所讲这三条“必须”：必须四诊合参，必须辨证分析，必须因证选方，这是中医看病的三要素，更是中医看病的基本法则。