类风湿关节炎

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种慢性、全身性、自身免疫性综合征，其特征是外周关节的非特异性、对称性炎症，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，部分病人伴不同程度的全身表现。

我国RA的患病率为0.3%～0.4%，美国本病病人约占人群的1%，女性发病率较男性高2～3倍。各年龄组人群均可发病，但25～50岁为本病的好发年龄。病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的小关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见。髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，晨僵常长达1小时以上，出现RA典型的手关节畸形。重症病人关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。除关节症状外，还可出现关节外或内脏损害，如类风湿结节、心、肺、肾、周围神经及眼等病变。

【病因】病因不明。目前认为除环境因素外也有一定的遗传倾向。

【病理】

1．关节病变

（1）滑膜的改变：关节病变由滑膜开始，滑膜充血、水肿。以靠近软骨边缘的滑膜最为明显，滑膜表层细胞增生呈栅栏状，表面绒毛增生。在晚期大部分浸润细胞为浆细胞，关节腔内有渗出液。

（2）肉芽肿形成：在急性炎症消退后，渗出液逐步吸收。滑膜内血管增生，滑膜内血管增多，即成肉芽肿，并与软骨粘连，向软骨内侵入。血管内膜细胞中有溶酶体空泡形成；血管周围有浆细胞围绕，滑膜内并可见“类风湿细胞”聚集。

（3）关节软骨及软骨下骨的改变：由于滑膜出现的肉芽组织血管导向软骨内覆盖侵入，逐渐向软骨中心部位蔓延，阻断了软骨由滑液中吸收营养，软骨逐步被吸收。同时由于溶酶体内的蛋白降解酶、胶原酶的释放，使软骨基质破坏、溶解，导致关节软骨广泛破坏，关节间隙变窄，关节面粗糙不平，血管翳机化后形成粘连，纤维组织增生，关节腔内形成广泛粘连，而使关节功能明显受限，形成纤维性强直。待关节软骨面大部吸收后，软骨下骨大面积破骨与成骨反应同时发生，在骨端间形成新骨，而致关节骨性强直。

由于关节内长期反复积液，致关节囊及其周围韧带受到牵拉而延长松弛。再加上关节面和骨端的破坏，使关节间隙变窄，关节韧带更为松弛。由于关节炎症及软骨面破坏，病人因疼痛常处于强迫体位。关节周围的肌肉发生保护性痉挛。关节周围的肌肉、肌腱、韧带和筋膜也受到病变侵犯而粘连，甚至断裂，最后导致关节脱位或畸形位骨性强直。

2．关节外表现

（1）类风湿性皮下结节：类风湿性皮下结节是诊断类风湿的可靠证据，结节是肉芽肿改变，其中心坏死区含有IgG和RF免疫复合物。周围为纤维细胞、淋巴细胞及单核细胞所包围，最后变为致密的结缔组织。

（2）肌腱及腱鞘、滑囊炎症：肌腱及腱鞘炎在手足中常见，肌腱和鞘膜有淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润。严重者可触及腱上的结节，肌腱可断裂及粘连，是导致周围关节畸形的原因。滑囊炎以跟腱滑囊炎多见，在肌腱附着处常形成局限性滑膜炎，甚至可引起局部骨质增生或缺损。滑囊炎也可能发生在窝部位，形成窝囊肿。

【临床表现】类风湿关节炎通常呈隐匿发病，进行性关节受累，但也可急性发病，同时累及多个关节。炎症关节最敏感的体征是关节肿胀与压痛，多数活动性炎症关节最终出现滑膜增厚。典型病例在手小关节（尤其是近端指间关节和掌指关节）、腕、足、肘及踝关节呈对称性受累，但首发症状可出现在任何关节。关节畸形可发展迅速，最终可出现严重的屈曲挛缩，功能完全丧失。主要的症状和体征如下。

1．关节疼痛和肿胀 最先出现关节疼痛，开始可为酸痛，随着关节肿胀逐步明显，疼痛也趋于严重。关节局部积液，温度增高。反复发作后，患肢肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。关节压痛程度常与病变严重程度有关。病人常主诉开始活动关节时疼痛加重，活动一段时间后疼痛及活动障碍即明显好转。关节痛与气候、气压、气温变化有相关关系。

2．晨僵现象 在早晨睡醒后，出现关节僵硬或全身发紧感，起床活动一段时间后症状即缓解或消失，多超过30分钟。与其他关节病的晨僵现象的区别在于类风湿的晨僵是典型、经常而持久的。

3．多个关节受累 常由掌指关节或指间关节发病，其次则为膝关节。发病时受累关节常为1～3个关节，而以后受累关节可发展到3个以上。受累关节常为对称性。但也有一部分病人呈非对称性受累，第一次发病关节1～3个月后可出现另一些关节肿胀、疼痛。以后反复交替发作和缓解。关节症状可持续数月、数年或数十年。有些甚至四肢大多数关节均被涉及。

4．关节活动受限或畸形 晚期关节活动受限并呈现不同程度的畸形，手指及掌指关节常呈现梭形肿胀、钮孔畸形、鹅颈畸形，腕关节常强直于尺偏位，腕关节融合。肘关节半屈曲固定及前臂旋转功能消失。膝关节呈内、外翻畸形，髋关节则多强直在屈曲内收位。

5．关节外表现 腕管综合征可能是由于腕关节滑膜炎所致，窝囊肿破裂酷似深静脉血栓形成。10%～30%病人有类风湿结节，通常发生在皮下易摩擦的部位（如鹰嘴附近和前臂伸侧表面皮肤），在其他身体受压部位也可能见到。皮下结节不是早期表现，但对诊断有帮助。其他关节外表现有内脏结节、引起小腿部溃疡和多发性神经炎及血管炎、胸膜或心包积液、淋巴结病、Felty综合征、干燥综合征、巩膜外层炎等。可有发热，通常为低热。

【辅助检查】

1．实验室检查80%病例可有正色素性（或轻度低色素性）正细胞性贫血，血红蛋白一般大于100克/升，90%病人血沉加快。60%～80%病人可测出IgM类风湿因子（RF），后者为抗变性γ球蛋白的抗体。虽然类风湿因子对于类风湿关节炎并非特异，而且在许多疾病（包括多种其他风湿性疾病、肉芽肿病、慢性肝病、亚急性感染性心内膜炎等）和部分正常人都可发现，类风湿因子滴度增高可提供有力的诊断依据。高滴度类风湿因子提示预后不良并且常常与疾病进展、类风湿结节、血管炎和肺病变有关。治疗和病情自然改善均可影响滴度，当关节炎症活动缓解时，滴度也常常下降。

2．X线检查 在发病前几个月内X线检查仅能看到软组织肿胀。随后出现关节周围骨质疏松、关节间隙变窄（关节软骨受累）及边缘侵蚀。X线检查的恶化率与临床恶化率一样，变异很大。但侵蚀作为骨破坏的征象可发生在第一年。一般将类风湿关节炎的X线改变分为四期。

Ⅰ期（早期）:①X线检查无破坏性改变。②可见骨质疏松。

Ⅱ期（中期）:①骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏。②可见关节活动受限，但无关节畸形。③邻近肌肉萎缩。④有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎。

Ⅲ期（严重期）:①骨质疏松加上软骨或骨质破坏。②关节畸形，如半脱位、尺偏倾斜，无纤维性或骨性强直。③广泛的肌萎缩。④有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎。

Ⅳ期（末期）:①纤维性或骨性强直。②Ⅲ期标准内各条。

【诊断】1987年中华风湿病学会对原分类诊断标准作了修订，符合以下7条标准中至少4条可诊断为类风湿关节炎：

（1）晨僵：关节及其周围僵硬感至少持续1小时，病程大于或等于6周。

（2）3个或3个区域以上关节部位的关节炎：医生观察到14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起），病程大于或等于6周。

（3）手关节炎：腕、掌指或近端指间关节炎，至少有一个关节肿胀，病程大于或等于6周。

（4）对称性关节炎：两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称），病程大于或等于6周。

（5）类风湿结节：医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节。

（6）类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5%。

（7）放射学改变：在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变，必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明显的骨质脱钙。

【治疗】

1．内科治疗原则 治疗类风湿关节炎的原则是迅速给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛和炎症，尽早使用病情改善药，以减少或延缓骨破坏。在类风湿关节炎尚不能被根治的情况下，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高病人的生活质量，是内科治疗的最高目标，因此，治疗时机非常重要。早期积极、合理治疗是减少致残的关键。药物的选择要符合安全、有效、经济、简便原则。

中华风湿病学会推荐对类风湿关节炎病人一经诊断即开始病情改善药治疗。应首选MTX，视病情可单用也可采用两种或两种以上的病情改善药联合治疗。一般对单用一种病情改善药疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎病人可采用机制不同的病情改善药物联合治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。无论采用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和病人对疾病活动性的总体评价。

对所有病人都应检测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的病人应当密切随访直至病情控制。处于缓解期的病人可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。病情改善药可以延缓疾病进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗，直至最终停用。

尽管类风湿关节炎对许多病人的生活带来很大影响，但必须说服病人积极进行受累关节的最大限度的运动和锻炼。对病情活动伴剧痛的严重病例，可能需短期的卧床休息。急性炎症过程被控制之前，为防止挛缩，进行被动性锻炼要小心，避免发生剧烈疼痛。当炎症消退时，为使肌群康复应进行主动锻炼，保持关节正常活动范围，但不能使之疲劳。在炎症控制后能够预防屈曲挛缩和成功地使肌力恢复。已形成的屈曲挛缩需要加强锻炼，并使用连续性夹板固定或矫形外科措施。

2．常用药物治疗 类风湿关节炎的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素和植物药。

（1）非甾体抗炎药：本类药物种类较多。非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。虽能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，故必须与改善病情的抗风湿药联合应用。由于非甾体抗炎药使前列腺素的合成减少，故可出现相应的不良反应，胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应如因肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。非甾体抗炎药还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等。少数病人发生过敏反应（皮疹、哮喘），以及耳鸣、听力下降、无菌性脑膜炎等。

（2）慢作用药物：加用慢作用药物的最适宜时机正在研究中，对加速进展的疾病应尽早使用。一般来说，如用阿司匹林或其他非甾体抗炎药治疗疼痛与肿胀3～4个月仍无效，应考虑加用一种慢作用药物，如金制剂、青霉胺、羟氯喹或柳氮磺吡啶。甲氨蝶呤作为一种二线改善疾病的药物，早期应用正被逐渐推广。在严重活动性病例应早期合理应用甲氨蝶呤（3～4周即可起效），剂量2.5～15毫克，每周1次顿服，通常从7.5毫克/周开始，根据需要逐渐加量。须监测肝脏功能，嗜酒及糖尿病者应避免应用。慢作用药物的联合应用往往比单一药物更有效。

（3）肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素能迅速控制临床表现，可用来维持关节功能，从而使病人继续从事日常的工作。但病人应注意长期用药后会发生的有关并发症和肾上腺皮质激素停药后的反跳现象，必须在仔细且通过长期评估确定其潜在危险性较低后方可使用。使用肾上腺皮质激素的禁忌证包括：消化性溃疡、高血压、未经治疗的感染、糖尿病和青光眼。

泼尼松剂量不应超过7.5毫克/天，除非病人有严重的全身表现，如血管炎、胸膜炎或心包炎的病人。关节内注射长效皮质类固醇可暂时帮助控制1～2个极度疼痛关节的局部滑膜炎。由于皮质类固醇酯为晶体，所以注射后约2%病人在几个小时内局部炎症会暂时加重，过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松10毫克或等效其他激素制剂）可缓解多数病人的症状，并作为改善病情的抗风湿药起效前的“桥梁”作用，或非甾体抗炎药疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用改善病情的抗风湿药。激素治疗类风湿关节炎的原则是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

（4）植物药制剂

1）雷公藤：雷公藤多苷30～60毫克/天，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞及血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头疼和失眠等。

2）青藤碱：青藤碱20毫克，饭前口服，每次1～4片，每日3次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数病人出现白细胞减少。

3）白芍总苷：常用剂量为600毫克，每日2或3次，不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。

3．手术治疗 随着对类风湿关节炎深入研究，人们逐步认识到外科手术疗法对类风湿关节炎的治疗可以起到防止或延缓病情发展以及矫正畸形，恢复关节功能的作用。

①滑膜切除术。②关节清理术。③截骨术。④关节融合术。⑤关节成形术。⑥人工假体置换术，类风湿膝关节炎骨质破坏严重者疼痛，或伴有畸形可考虑行人工膝关节置换，对于较早期的病人，非手术治疗无效，进行人工全膝置换并不太困难。对于晚期类风湿膝关节炎的病人常伴有屈曲畸形或内、外翻畸形，则人工全膝置换有一定难度，手术后效果也较差，术后并发症多。

【预后】判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、C反应蛋白和血小板）等。

类风湿关节炎临床缓解标准：①晨僵时间低于15分钟。②无疲劳感。③无关节痛。④活动时无关节痛或关节无压痛。⑤无关节或腱鞘肿胀。⑥血沉（魏氏法）女性小于30毫米/小时，男性小于20毫米/小时。符合5条或5条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸腔炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。