三、痰菌阴性活动性肺结核的形成因素

（1）肺结核病是肺部感染结核杆菌而形成的特异性炎性改变。其发病机制主要决定于机体的抵抗力与免疫功能，以及结核菌的数量与毒力二者力量的对比。肺部发生病变根据病理演变有以过敏占优势的渗出性病变，以免疫占优势的增殖性病变，以变质占优势的干酪性病变。各种类型的肺结核病变，一般未用抗结核药物治疗前应该在痰中找得到结核杆菌，但是当结核菌被吞噬在巨噬细胞内，或引流包围在淋巴组织中，或围绕在增殖结节内，以及包围在干酪坏死中，虽然中间存活着大量的结核杆菌，但在痰液中检查常找不到结核菌。

（2）痰结核杆菌检出率受结核杆菌量排出多少影响。取一个内径3mm的环形白金环经浓集法处理的痰液做涂片，均匀地涂布在200mm（10mm×20mm）的范围（图1），每张涂片所需痰量约0.01ml。已知一个油镜视野为0.02mm2，则整张涂片需10000个视野才能全部看到，如果只看100个视野，仅看涂片的1%。

如果痰标本中每毫升中含有5000条结核杆菌，则如上制备的涂片上，这50个痰菌均匀分布在有10000个视野的涂片上，按此计算，200个视野才可有1条杆菌，若检查100个视野，发现1条杆菌的机会仅50%而已。实验室里发出痰涂片阳性报告至少要看到3条抗酸杆菌，按此标准，要检查到3条杆菌，须看600个视野，如仅检查300个视野，则发现3条杆菌的机会仅50%。经实验观察，痰液的结核杆菌检查每毫升痰液内有2万～5万条细菌，涂片才能找到结核菌。因而痰菌在实验室检查过程中程序、技术不规范也是影响因素。不同性质痰标本检出率也有差异，脓性痰最高，白痰次之，稀水痰最低，其不同性质痰液标本也是影响痰菌检出率的因素。

（3）痰液检查方法的不同，同样的排菌量可以有不同的阳性率。在全国结核病年会上用100个痰液标本实验研究，用不同检查方法进行比较，其结果见表4。

（4）L型菌结核杆菌。1735年英国Lister研究所Klienberger发现细胞壁缺陷的变异型，所谓L型菌，抗酸染色时不易发现，可造成痰涂片假阴性。

下述因素可以明确痰菌阴性肺结核病例在日常的结核病防治工作中确实存在：①结核菌被吞噬在巨噬细胞内或引流包围在组织内可以影响结核菌的排出；②结核菌的排菌量的多少和不同性质痰标本直接影响痰菌检出率的高低；③痰菌检查的方法不同可以影响痰菌检出率；④L型结核杆菌细胞壁缺陷的变异。