第五章 血液净化技术
血液净化又称人工肾，是利用人工合成膜模拟人的肾脏滤过膜，通过交换清除体内代谢的废物或毒素，纠正水、电解质与酸碱平衡，保持内环境的稳定。最初用来治疗急、慢性肾衰竭，目前血液净化已不仅是单纯的透析疗法，而是广泛应用的人工器官替代治疗，发展成为包括血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗、腹膜透析等多种血液净化模式，治疗适应证也不断扩展，在救治急性中毒、严重心衰、重症肝炎、多发伤、病理产科、急性胰腺炎、脓毒症、多器官功能不全综合征等危重症患者发挥了不可替代的作用。
第一节 透析通路
一、自体动-静脉内瘘
【概述】
动静脉内瘘是维持性血液透析常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点，是尿毒症患者长期血液透析首选的血管通路，一般内瘘的使用可维持4～5年。动静脉内瘘具有以下特征：①充足的血流量，至少200mL/min以上。②血管口径足够大且表浅，易于穿刺。③内瘘的静脉供穿刺使用的距离够长，便于行双针穿刺。④内瘘建立后不影响患者的日常生活。⑤感染及血栓等并发症少。⑥使用寿命尽可能长。常见的动静脉内瘘选择部位有腕部，如头静脉-桡动脉、贵要静脉-桡动脉、头静脉-尺动脉和贵要静脉-尺动脉。目前最常见的方式是头静脉-桡动脉端侧吻合或端端吻合，吻合方式可采用直接缝合法或钛轮钉法。
【适应证】
（一）所有需要维持性血液透析的患者。
（二）糖尿病、系统性红斑狼疮，以及合并其他脏器功能不全的患者。
（三）肾小球滤过率＜25mL/min，或血清肌酐＞4mg/dL（352μmo1/L）。
【禁忌证】
（一）绝对禁忌证：①四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓，或因邻近病变影响静脉回流者。②前臂ALLEN试验阳性者，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。
（二）相对禁忌证：①严重心衰未控制者。②手术部位存在感染者。③同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管者。
【操作方法】
（一）患者取仰卧位或坐位，手术侧上肢外旋外展，平放于手术操作台上。
（二）常规消毒、铺巾，局麻后，在非优势侧前臂桡动脉和头静脉之间纵行切开皮肤约3cm，逐层分离皮下组织，寻找到头静脉，穿套皮筋游离静脉，结扎并剪断近心端分支静脉血管，头静脉游离长度约2～3cm，以能搭到桡动脉处为宜。
（三）术者食指触及桡动脉搏动，游离皮下组织，挑出动脉鞘，穿套皮筋牵拉，用血管钳纵向无创分离打开动脉鞘，仔细分离伴行静脉，游离桡动脉约1.0～1.5cm，并结扎分支，穿套皮筋备用。
（四）牵拉穿套在游离好的头静脉皮筋，近心端血管夹夹住，远心端用1号或0号线结扎。远心端斜行剪断头静脉，5mL注射器接无创针头（套管针外芯）用肝素生理盐水冲洗静脉腔，如头静脉细小，可作液性扩张。
（五）端侧吻合：将穿套桡动脉的皮筋提起，两端血管夹夹住，用眼科镊横向固定，完全显露一段桡动脉。先用针头刺破桡动脉，显微剪沿该破口剪开桡动脉侧壁约6mm的纵向切口，肝素生理盐水冲洗血管腔。先用标号“8-0”无创伤血管缝合线穿过桡动脉切口近心端（从外侧壁进针内侧壁穿出），再从头静脉断端（近心端）穿出（从静脉内侧壁进外侧壁穿出），暂不打结，由助手稍牵拉。再用一根标号“8-0”无创伤缝合线缝合头静脉断端远心端与桡动脉切口远心端，并打结，用刚打完结的缝合线做连续外翻缝合。缝合至吻合口近心端后，打结最开始那根缝合线，并用连续缝合线与该缝合线残端打结固定。上壁可采用间断缝合。缝合完毕，剪断所有缝线残端。缝合过程中应间断用无创针头注入肝素生理盐水冲洗，湿润血管腔。摆正血管吻合口的位置，先松开静脉夹，再松开动脉夹。观察吻合口有无漏血以及血流通畅情况。如有少量漏血，用湿纱布块轻轻压迫后即可止血。如漏血较多，要找准漏血点，用单针缝合。
（六）端端吻合：动脉近心端夹血管夹，远心端结扎，于远心端切断动脉，肝素生理盐水冲洗管腔，采用标号“8-0”无创伤缝合线先作两定点吻合，并作牵引用，然后作动静脉前壁和后壁连续或间断吻合，针距间隔大约1mm，吻合口大小约6～8mm为宜，吻合完毕后，先打开静脉血管夹后打开动脉血管夹。
（七）检查无渗血后，缝合皮肤，注意缝合皮肤不宜过紧，以免压迫瘘口影响瘘的血流量。
（八）无菌敷料覆盖。
【并发症】
常见并发症主要有：①血管狭窄。②血栓形成。③血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤。④充血性心力衰竭。⑤肿胀手综合征。⑥窃血综合征。⑦感染。
【注意事项】
（一）手术中注意事项
1．尽量清理动、静脉血管游离端邻近的分支及周围组织，以免牵扯导致吻合口成角，影响血流量。
2．尽量使动、静脉口径匹配。
3．尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合口。
4．分离静脉时，静脉分支血管靠近主干的残端留取不易过短，以免结扎后引起头静脉狭窄。
5．避免钳夹动脉内膜，以免损伤内膜，易发生血栓形成。
（二）术后护理及使用应注意事项
1．术后抬高术肢，以利静脉回流，减轻水肿。
2．注意观察吻合口处震颤及杂音变化，检查内瘘是否通畅及有无狭窄可能。
3．术肢勿测血压、穿刺及压迫。
4．使用时穿刺针应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。
5．透析后穿刺点压迫止血力度要适当，以免出血及血栓形成。
二、临时性中心静脉导管留置术
【概述】
临时性中心静脉留置导管是临时建立的短期使用的血液透析用血管通路，将导管留置身体的大静脉，通过导管引出足够的血流量，以满足血液净化治疗的需要。本法穿刺后可立即使用，导管可留置数周，甚至数月，且穿刺操作简单，易掌握。可用于留置导管的有颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉。目前所应用的临时性中心静脉导管种类有单腔和双腔导管两种。临床最常使用的是双腔导管。经皮颈内静脉留置导管是临床应用最多，操作较容易，并发症发生率低，保留时间相对较长，且不影响活动，是建立临时中心静脉血管通路的首选。以下以临时经皮颈内静脉留置导管手术为例，介绍临时透析通路。
【适应证】
（一）有透析指征的急性肾衰竭。
（二）急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。
（三）有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。
（四）初次血液透析的患者尚未建立长期血管通路或长期透析患者瘘管血流量不佳者。
（五）内瘘成熟前需要透析的患者。
（六）患者原来的长期或临时留置导管感染，需要临时留置新导管者。
（七）腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。
（八）其他原因需临时血液净化治疗。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证有：
（一）端坐呼吸、不能平卧者。
（二）已有上腔静脉狭窄或广泛腔静脉系统血栓形成者。
（三）颈部有创伤，颈部较大肿瘤及解剖结构变异者。
（四）穿刺局部有感染者。
（五）凝血功能障碍者。
（六）神志异常，不能配合者。
【操作方法】
（一）患者取仰卧位，肩后垫枕头，头向穿刺对侧转动45°，选择右侧颈内静脉进行留置导管，局部常规消毒、铺巾、局麻后以右侧胸锁乳突肌肉缘与喉结水平线交点为穿刺点，触摸到颈内动脉搏动后向内轻推，距动脉搏动处外约0.5cm为穿刺点。建议有条件的单位采取彩超探查定位后穿刺。
（二）5mL注射器抽少许肝素生理盐水作探查，持针与皮肤成约45°角，针尖对向乳头方向，向外、下、后方刺入，边进针边抽吸。
（三）当吸出暗红色血液时表明已进入颈内静脉，拔出探查针，换穿刺针接5mL注射针筒，沿相同角度和方向刺入皮肤，边进针边抽吸，当吸出暗红色血液时，轻推回血，如无阻力，表示血流通畅，再稍推进少许，轻轻撤下针筒，插入引导钢丝20～25cm，退出穿刺针。
（四）沿引导钢丝用扩张器扩张皮下隧道，然后顺导丝置入导管。
（五）退出引导钢丝，用20mL注射针筒抽吸导管动静脉端，了解回血是否通畅，用肝素盐水抗凝，动脉端1.4mL，静脉端1.6mL，夹紧导管夹，末端用肝素帽封闭。
（六）导管尾端缝合固定，无菌敷料覆盖。
（七）建议术后行X线检查证实导管位置正确后方可放心使用。
【并发症】
可能发生的并发症有：①穿刺部位出血、血肿。②感染。③血栓形成。④留置导管位置不良、血流量不理想。⑤空气栓塞。⑥损伤胸膜引起血气胸。⑦喉部血肿、喉返神经损伤。⑧心律失常。
【注意事项】
（一）操作中的注意事项：①严格无菌操作。②导丝未经证实留在血管内，不得勉强置入导管。③操作过程中动作要轻柔，引入导丝及退出导丝均要轻柔，不得强行拔出导丝，可导致血管撕裂等严重并发症。④导管进入血管前尽可能不注入肝素。⑤导管上端的硅胶段不得残留空气。⑥用扩张器时用力要均匀、适度，不得脱离导丝强行扩张。⑦颈内静脉穿刺对体位要求较高，正确的体位是穿刺成功的前提。⑧如穿刺针误入动脉或难以确定是静脉，应拔出穿刺针，充分压迫。一般误穿动脉需压迫20min左右，确认无出血后再继续穿刺。若多次误穿动脉则建议改换其他部位。
（二）护理及使用注意事项：①导管出口处必须用消毒纱布包扎，并定期消毒更换无菌敷料，每次透析后应更换敷料。②每次透析后要向导管内保留肝素盐水以防止导管内凝血。③每次透析前应先抽出导管内的肝素盐水和可能形成的血栓。④若怀疑导管感染，可予导管内保留抗生素和肝素盐水，如仍无效，则需拔出导管。
三、长久性经皮下隧道留置带涤纶套管术
【概述】
长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管是用软硅胶材料、特夫龙或硅胶塑料制成。可分为双腔导管及单腔导管。涤纶套可确保导管长期留置皮下，不需要长期缝合，也减少了感染的发生，而且不增加回心血量、不影响血流动力学，免去病人反复穿刺的痛苦。
【适应证】
（一）血管条件差，无法建立自体前臂动静脉内瘘，也不能行腹膜透析的患者。
（二）心力衰竭、不宜行动静脉造瘘的患者。
（三）低血压而不能维持内瘘血流量的患者。
（四）严重动脉血管疾病的患者。
（五）内瘘尚未成熟而急需血液透析的患者。
（六）肾移植前过渡期的患者。
（七）不能建立内瘘，也不能进行肾移植的患者。
（八）晚期恶性肿瘤、预期生命期有限的患者。
（九）不愿意接受血管穿刺的患者。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证有：
（一）端坐呼吸、不能平卧患者。
（二）已有上腔静脉狭窄患者。
（三）手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤。
（四）颈部有创伤，解剖结构变异患者。
（五）有严重出血倾向患者。
（六）神志异常，不能配合患者。
【操作方法】
（一）部位：与临时经皮静脉留置导管相同，临床上多选择颈内静脉和锁骨下静脉。
（二）可用静脉切开置管法或经皮穿刺置管法。采用静脉切开法时，静脉必须是可游离的，静脉切开后置入导管。经皮穿刺法采用Se1dinger技术，导入引导钢丝后，无损伤固定导丝。
（三）皮下隧道：在导丝出口处及预定导管尾端皮肤出口处各作长约1～1.5cm横行切口，送入导管前使用细探条打通带有轻微弧形的皮下隧道，隧道长度应使涤纶套距皮肤切口处约2cm。
（四）通过引导钢丝将预留置导管置入，该过程中必须使用两种不同的扩张器。小扩张器与临时留置导管相同，大扩张器带有撕脱型外套，留置导管通过撕脱型外套送入血管，送入导管的同时，撕开外套管并拉出。
（五）置入导管后，肝素生理盐水封管，关闭夹子，拧上肝素帽，缝合两处切口，缝合固定导管尾端，无菌敷料覆盖。
（六）术毕，X线下检查留置导管的尖端位置，正常应位于上腔静脉接近右心房的开口处。
【并发症】
可能发生的并发症有：①穿刺部位出血、血肿。②导管位置不良，导管打折，血流量不足。③感染。④血栓形成。⑤中心静脉狭窄。
【注意事项】
（一）操作中的注意事项
1．必须安排在手术室、放射介入室或透析操作室中进行，以确保严格无菌操作。
2．尽量在超声引导下穿刺置管或在放射介入科进行操作。
3．导丝未证实留在血管内，不得勉强置入导管。
4．操作过程中，动作要轻柔，尤其是撕脱扩张器外套时，切忌动作粗暴，否则易致血管撕裂等严重并发症，同时撕脱扩张器外套时动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓塞。
5．导管血管段与皮下隧道段的夹角度应尽量大于120°，否则血流量不佳。
6．导管出口处缝合时应在导管两边均有缝线，否则易发生肉芽肿感染。
（二）护理及使用注意事项
1．导管出口处必须用消毒纱布包扎，每次透析后应更换敷料。
2．每次透析后要向导管内保留肝素盐水以防止导管内凝血，必要时可用尿激酶封管。
3．若怀疑导管感染，可予导管内保留抗生素和肝素盐水，并全身应用抗生素治疗，若无效，则需考虑手术切开涤纶套处，然后拔出导管。
四、移植血管通路术
【概述】
移植血管通路主要适用于自身血管条件差（如静脉纤细、短缺、闭塞等）、不适于其他方法者。移植血管通路的吻合方式有直桥式、袢式、间插式、跨越式等。目前临床上选择的手术部位及方式主要有：桡动脉与贵要静脉之间的直形连接，肱动脉与贵要静脉之间的直形或袢状连接。移植血管通路移植血管分为自体血管、人造血管和同种或异种生物学血管三种。
【适应证】
（一）上肢血管纤细不能制作自体动静脉内瘘者。
（二）由于反复制作动静脉内瘘使上肢动静脉血管耗竭，不能再建立自体内瘘者。
（三）由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏者。
（四）原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥者。
【禁忌证】
（一）绝对禁忌证：四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓者。
（二）相对禁忌证：同自体动静脉内瘘术。
【操作方法】
（一）取用自体血管：患者仰卧位，下肢外展，常规备皮后用记号笔标记大隐静脉走行，消毒、铺巾。1%利多卡因局部麻醉后，在卵圆窝部做一小切口，游离大隐静脉，根据需用血管长短，于大隐静脉走行方向做纵行切口或若干小切口，将大隐静脉进一步游离，结扎并切断附近的小分支，完全游离所需大隐静脉后，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端，取出大隐静脉，用40mg/dL肝素盐水反复冲洗，然后放入生理盐水中备用。仔细止血后，缝合皮下组织及皮肤。
（二）血管移植
1．根据血管移植术式和拟做吻合的动静脉位置选择皮肤切口，切口形状和长度则应根据静脉的走行、皮下隧道的位置及形状来设计。
2．游离血管：钝性分离皮下组织，分别暴露和游离一段长2～3cm拟吻合的动静脉。
3．皮下隧道：用皮下隧道器做襻式（U形）或直桥式（J形）皮下隧道，深浅要适中。
4．冲洗血管腔：将游离好的动静脉用血管夹分别阻断其血流，如为端侧吻合则在血管壁上做一纵向切口，长度与移植血管直径相当，端端吻合（仅限于桡动脉远心端）则在拟吻合血管远端结扎切断，以0.1%～0.2%肝素盐水反复冲洗动静脉管腔。
5．吻合血管：修建移植血管两端，采用6-0或7-0无损伤缝合线与自体动静脉连续或间断吻合。
6．开放血流：一般先开放动脉端血管夹，待移植血管内空气由静脉端吻合口针眼排除后，再开放静脉血流，若有局部渗血，轻压止血，有活动性出血点应补针。用手触摸吻合口，可触及血管震颤。
7．检查无渗血后，缝合皮肤，无菌敷料轻压包扎，一般不需要放置引流条。
【并发症】
主要并发症有：①感染。②血栓形成及血管狭窄。③血清性水肿。④假性动脉瘤。⑤其他，如充血性心力衰竭、窃血综合征、肿胀手综合征等处理均同自体血管内瘘。
【注意事项】
（一）术后常规使用抗生素3～10天（自体移植血管3～7天，人造血管7～10天）。
（二）术肢抬高以减轻水肿，避免压迫移植血管。
（三）术后适当给予阿司匹林或肝素、低分子肝素，预防血栓形成。
（四）移植血管应于手术后4～6周血清性水肿消退后开始使用。
（五）自体移植血管成熟时间6～8周，建议2～3个月后使用。
（六）使用时穿刺针应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。
（陈国涛）
第二节 血液透析
【概述】
血液透析（hemodia1ysis, HD）是利用半透膜两侧溶质的弥散进行的，主要清除水分及小分子溶质。需要建立血管循环回路，选择透析器、透析机与透析液，制定透析处方进行实施。
【适应证】
（一）尿毒症综合征。
（二）容量负荷过重所致的脑水肿、肺水肿。
（三）尿毒症并神经、精神症状。
（四）尿毒症性心包炎。
（五）血尿素氮≥28mmo1/L，血肌酐≥707 μmo1/L，内生肌酐清除率（Ccr）<10mL/min。
（六）血钾≥6.5mmo1/L。
（七）HCO3-<6.8mmo1/L。
（八）可逆性的慢性肾功能衰竭、肾移植前准备、肾移植后急性排斥导致的急性肾功能衰竭，或慢性排斥，移植肾失去功能时。
（九）其他：如部分药物中毒、高钙血症、代谢性碱中毒、溶血时游离血红蛋白>80mg/L。
上述适应证中血钾大于6.5mmo1/L、经药物治疗无效，急性肺水肿，尿毒症脑病，尿毒症心包炎等为急症透析指征。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证如下：
（一）恶性肿瘤晚期。
（二）非容量依赖性高血压。
（三）严重心肌病变而不能耐受血液透析。
（四）精神病患者和拒绝接受透析治疗者。
（五）颅内出血及其所致的颅内压增高。
（六）严重休克和心肌病变所致的顽固性心力衰竭、低血压。
【操作方法】
（一）建立血管通路。
（二）治疗前核对A、B浓缩透析液浓度、有效期：检查A、B透析液连接，检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，打开透析机自检，自检通过后，按照无菌原则安装管路及透析器。
（三）密闭式预冲：启动透析机血泵80～100mL/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。将泵速调至200～300mL/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体，冲洗完毕后根据透析处方设置治疗参数。
（四）上机建立体外循环：测量患者生命体征，通过血管通路将患者连接于透析机，查对姓名、床号，设置血泵流速50～100mL/min，打开血泵，开始透析治疗，记录透析机参数，监测生命体征变化，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上，按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。据患者病情变化调整透析处方，逐步完成预定透析方案。
（五）回血下机：患者透析完成后，无菌操作原则下，消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口，插入无菌大针头，放置在机器顶部，调整血液流量至50～100mL/min，关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接，打开血泵，用生理盐水全程回血。夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉端，加压处理穿刺部位或肝素封管，整理用物，测量生命体征，记录治疗单，签名治疗结束。嘱患者平卧10～20min，生命体征平稳，穿刺部位无出血，向患者交代注意事项，送患者安全返回。
【并发症】
可能发生的并发症有：①低血压。②低血糖。③肌肉痉挛。④恶心和呕吐。⑤透析失衡综合征。⑥透析器反应。⑦透析器破膜、管路漏血、血路管脱落、空气栓塞。⑧头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、心律失常、溶血、发热、出血、体外循环凝血等。⑨长期透析可发生营养不良、钙磷代谢紊乱、贫血、甲状旁腺功能亢进等，需动态随诊处理。
【注意事项】
血液透析是有创操作，治疗风险及费用均较高，需严格把握适应证，仔细设定透析处方，治疗中严密观察监护，以免发生严重并发症。
（陈新河）
第三节 血液滤过
【概述】
血液滤过（hemofi1tration, HF）模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。可分为前稀释置换法（置换液在血滤器之前输入）、后稀释置换法（置换液在血滤器之后输入）或混合稀释法（置换液在血滤器前及后输入），也可将透析与滤过同时结合进行。
【适应证】
适合急、慢性肾衰竭患者及多器官功能不全、内环境紊乱严重者，特别是伴以下情况者：
（一）常规透析易发生低血压。
（二）顽固性高血压。
（三）常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭。
（四）严重继发性甲状旁腺功能亢进。
（五）尿毒症神经病变。
（六）心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重患者。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证同血液透析。
【操作方法】
同血液透析。
【并发症】
主要并发症同血液透析，还可出现其他并发症：①致热源反应。②败血症。③由丢失综合征。④反超滤。
【注意事项】
血液滤过清除率高，长期应用应注意保证患者营养，以免出现严重营养不良。
（陈新河）
第四节 血液灌流
【概述】
血液灌流（hemoperfusion, HP）基本原理是吸附，将患者血液建立体外循环，通过灌流器中吸附剂吸附清除毒物、药物、代谢产物的一种血液净化治疗方法或手段，常与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。
【适应证】
（一）急性药物或毒物中毒。
（二）尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。
（三）重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。
（四）脓毒症或系统性炎症综合征。
（五）银屑病或其他自身免疫性疾病。
（六）其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。
【禁忌证】
对灌流器及相关材料过敏者禁用，其他相对禁忌证同血液透析。
【操作方法】
（一）灌流器与血路的冲洗：开始治疗前将灌流器以动脉端向下、静脉端向上的方向固定于固定支架上。动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上，启动血泵，速度以200～300mL/min，预冲盐水总量2000～5000mL为宜。预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。
（二）上机进行灌流：冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），然后开动血泵（以50～100mL/min为宜），逐渐增加血泵速度。当血液经过灌流器即将达到静脉端血路的末端出口时，与已经建立的灌流用血液通路正确牢固地连接。
（三）按照灌流处方参数核对参数。
（四）结束治疗与回血：急性药物中毒抢救结束后可采用空气回血。
【并发症】
可能出现的并发症有：①生物不相容性。②吸附颗粒栓塞。③贫血。④体温下降。⑤空气栓塞。⑥其他体外循环相关的并发症同血液透析。
【注意事项】
特别注意观察灌流器内凝血、泡器内凝血、滤网堵塞、患者生命体征的监测。血液灌流时，部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，治疗结束后数h或次日外周组织中的药物或毒物再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加重导致反跳，一旦出现反跳迹象，可以再次进行灌流治疗。
（陈新河）
第五节 血浆置换
【概述】
血浆置换（p1asma exchange, PE）基本过程是将患者血液经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。血浆置换包括单重血浆置换，双重血浆置换（doub1e fi1tration p1asmaphere-sis, DFPP）。单重血浆置换是利用离心或膜分离技术分离并丢弃体内含有高浓度致病因子的血浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白溶液。DFPP是使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔径更小的血浆成分分离器，将患者血浆中相对分子质量远远大于白蛋白的致病因子，如免疫球蛋白、免疫复合物、脂蛋白等丢弃，将含有大量白蛋白的血浆成分回输至体内，它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来控制血浆蛋白的除去范围。DFPP能迅速清除患者血浆中的免疫复合物、抗体、抗原等致病因子，调节免疫系统，清除封闭性抗体，恢复细胞免疫功能及网状内皮细胞吞噬功能，使病情得到缓解。
【适应证】
（一）风湿免疫性疾病：系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）、难治性类风湿性关节炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。
（二）免疫性神经系统疾病：重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Gui11ain-Barrè syndrome）、Lambert-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病等。
（三）消化系统疾病：重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。
（四）血液系统疾病：多发性骨髓瘤、高γ-球蛋白血症、冷球蛋白血症、高粘滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性微血管病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒性综合征（TTP/HUS）、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病等。
（五）肾脏疾病：抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。
（六）器官移植：器官移植前去除抗体（ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植等）、器官移植后排斥反应。
（七）自身免疫性皮肤疾病：大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、坏疽性脓皮病等。
（八）代谢性疾病：纯合子型家族性高胆固醇血症等。
（九）药物中毒、药物过量（如洋地黄中毒等）、与蛋白结合的毒物中毒。
（十）其他浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
（一）对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。
（二）药物难以纠正的全身循环衰竭。
（三）非稳定期的心、脑梗死。
（四）颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。
（五）存在精神障碍而不能很好配合治疗者。
【操作方法】
（一）按照医嘱配置置换液，查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录，给予患者抗凝剂。
（二）根据病情需要确定单重或双重血浆置换，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。
（三）上机：开机，机器自检，根据病情设置血浆置换参数，设置各种报警参数。血浆置换中密切观察患者生命体征，包括每30min测血压、心率等，密切观察机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。
（四）回血：置换达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参数和结果。
【并发症】
常见的有：①过敏和变态反应；②低血压；③溶血；④免疫球蛋白丢失；⑤血行传播病毒感染；⑥出血倾向。
【注意事项】
血浆置换需应用大量血浆，注意血源性传染病及严格把握指征，不可滥用。
（陈新河）
第六节 单纯超滤
【概述】
单纯超滤（iso1ated u1trafi1tration）是单纯依赖增加负压，扩大透析膜跨膜压力差达到清除水分为目的的一种血液净化方法，与透析不同之处在于没有透析液的渗透浓度参与超滤，与血液滤过不同之处在于不需要补充置换液，同时不能满意清除代谢废物，不发生丢失综合征。
【适应证】
（一）常规透析发生低血压者。
（二）药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿。
（三）难治性、顽固性心力衰竭。
（四）急、慢性肺水肿的急救。
（五）老年人心血管不稳定者。
（六）肾移植术前超滤脱水利于耐受术中补液。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：
（一）严重低血压。
（二）致命性心律失常。
（三）存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。
【操作方法】
（一）开机自检。
（二）正确无菌操作，按顺序依次安装管路，连接透析器或血滤器，注意应将透析器或血滤器的滤出液出口在上端，以避免滤器膜外室中产生气体。
（三）连接预冲液袋，预冲液推荐选择可用于静脉输入的袋装生理盐水1000mL，进行密闭式预冲，尽量避免使用瓶装生理盐水做预冲液，以减少开口。对于临床上有高凝倾向的患者，推荐使用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30min。
（四）打开血泵开关，进行预冲，要求血泵速度小于180mL/min，依次将动脉壶、肝素管、滤器和静脉壶等部位的气体排尽，确保整个管路系统充满液体，调节动静脉壶液面在2/3处。预冲液体量按照不同透析器或滤器说明书的要求去做，如无特殊要求，不应少于800mL生理盐水。
（五）按照预设超滤处方设置超滤参数，完成超滤。
（六）完成目标超滤量后，将血流量调整至80～100mL/min，用生理盐水回血后下机，结束单纯超滤治疗。
【并发症】
可能发生的并发症有：①滤器破膜漏血、滤器和管路凝血。②出血。③低血压。④心律失常、猝死等。⑤其他同血液透析。
【注意事项】
对于心血管状态不稳定的患者，单纯超滤过程中有出现致命性心律失常，甚至猝死的可能，对这样的患者原则上推荐采用缓慢连续性超滤（SCUF）模式治疗。单纯超滤过程中因血液浓缩、血液黏度上升而使血流阻力增加，因此对于红细胞比容较高的患者，应适当增加抗凝药物的剂量。单纯超滤过程中，血液中电解质成分将随水分等比例清除，因此超滤结束后患者体内钠离子总量将降低，而超滤引起的有效循环血容量的下降，将刺激交感神经兴奋，促使钾离子从细胞内移向细胞外，因此，超滤结束后患者血清钾水平可能升高。
（陈新河）
第七节 血浆吸附
【概述】
血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后血浆回输至患者体内。血浆吸附根据吸附剂的特性主要分为两大类：一类是分子筛吸附，即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等。另一类是免疫吸附，即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附等。
【适应证】
（一）肾脏和风湿免疫系统疾病：系统性红斑狼疮和狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、Wegener肉芽肿、新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、溶血性尿毒症综合征、免疫性肝病、脂蛋白肾病、冷球蛋白血症、类风湿性关节炎、单克隆丙种球蛋白血症、抗磷脂抗体综合征等。
（二）神经系统疾病：重症肌无力、Gui11ain-Barrè综合征等。
（三）血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、血友病等。
（四）血脂代谢紊乱：严重的家族性高胆固醇血症、高三酰甘油血症等。
（五）肝衰竭：重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合并高胆红素血症患者等。
（六）器官移植排斥：肾移植和肝移植排斥反应、群体反应抗体（PRA）升高、移植后超敏反应等。
（七）重症药物或毒物的中毒：高脂溶性且易与蛋白结合的药物或毒物中毒，可选择血浆灌流吸附，或与血液透析联合治疗效果更佳。
（八）其他疾病：扩张性心肌病、β2微球蛋白相关淀粉样变、银屑病、甲状腺机能亢进等。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：
（一）对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史。
（二）严重活动性出血或DIC，药物难以纠正的全身循环衰竭。
（三）非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。
（四）存在精神障碍而不能很好配合治疗者。
【操作方法】
（一）开机自检，核对血浆分离器、血浆成分吸附器、管路等型号，按治疗方式、机器、治疗方式及各种耗材的产品说明书进行安装连接、预冲。
（二）查对患者姓名，检查生命体征并记录。按设定处方设定血浆吸附治疗参数包括血液泵、血浆泵、废液泵和肝素泵流量、血浆处理目标量、温度，设定各种报警参数。
（三）开始连接患者，进入血浆吸附临床程序。引血至管路开始治疗。
（四）达到治疗量后，进入回收程序，观察并记录患者生命体征、病情变化、治疗参数及治疗经过。
【并发症】
主要并发症有：①低血压。②过敏反应。③溶血。④出血。⑤凝血。⑥穿刺局部血肿、气胸、腹膜后出血。
【注意事项】
密切观察机器运行，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化，特别是开始治疗半小时以内的抗凝充分非常重要，密切观察各种滤器情况，血浆颜色，注意有无溶血的发生，如有破膜应及时更换相应滤器。密切观察患者生命体征，包括每30min测血压、心率等。
（陈新河）
第八节 连续性血液净化
【概述】
连续性肾脏替代治疗（continuous rena1 rep1acement therapy, CRRT）是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。连续肾替代治疗不仅能够稳定内环境，起脏器支持保护作用，也能调节免疫功能。CRRT相对于透析而言，具有血流动力学影响小、可实行静脉高营养、炎症介质清除效率高、对重建免疫自稳态有益等多方面的优点，是多脏器损伤支持治疗的最重要措施之一，CRRT的治疗已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
【适应证】
（一）肾脏疾病：重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
（二）非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热、病理产科等。
【禁忌证】
无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：
（一）无法建立合适的血管通路。
（二）严重的凝血功能障碍。
（三）严重的活动性出血，特别是颅内出血。
【操作方法】
（一）建立血管通路。
（二）开机自检，管路预冲。
（三）CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整，关闭动脉夹和静脉夹。
（四）按处方设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100mL/min以下为宜。
（五）打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。
（六）将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。
（七）逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，记录CRRT记录。
（八）治疗结束时，按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100mL/min以下，开启血泵回血。回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。签署CRRT记录，总结患者出入量。
【并发症】
CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。主要有：①低血压。②电解质紊乱，低/高钠血症，低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡。③感染。④机械因素相关并发症。⑤另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易出血，但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。⑥丢失综合征治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。⑦低体温置换量较大时应注意干法加温置换液。
【注意事项】
CRRT治疗费用较高，病人危重，需注意严格把握指征，治疗中密切观察监护，检查管路是否紧密、牢固连接，核对患者治疗参数设定是否正确，准确执行医嘱。专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理，确保治疗顺利进行及患者安全。
（陈新河）
第九节 腹膜透析疗法
【概述】
腹膜透析和血液透析一样，是尿毒症患者肾脏替代治疗方法之一，随着透析导管、透析液连接管路的不断改进，腹膜透析变得简单易行，透析相关感染也明显减少。腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用），水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的。和血液透析相比，腹膜透析不需要特殊的设备，病人可以自己在家中进行，不影响工作，腹膜透析对血液动力学影响小，不使用全身抗凝剂，尤其适用于老年人及心血管系统不稳定的患者、有出血倾向的患者。腹膜透析对患者残余肾功能及残余尿量的保护明显优于血液透析，对提高透析患者生活质量有重要意义。
【适应证】
（一）慢性肾衰竭。
（二）急性肾衰竭。
（三）各种中毒性疾病。
（四）急、慢性肝功能衰竭。
（五）容量负荷过多。
（六）急性胰腺炎。
（七）经腹腔营养和药物治疗。
【禁忌证】
（一）已证实的腹膜功能衰竭。
（二）腹腔感染。
（三）腹膜广泛粘连、纤维化。
（四）腹壁广泛感染。
（五）精神或生理异常无法独立进行腹膜透析。
（六）无法纠正的机械缺陷，如外科无法修补的疝、腹裂等。
【操作方法】
（一）间歇性腹膜透析（IPD）：每次向腹腔内灌注腹透析液500～1000mL，保留30～60min后引流，再重复灌注，每天交换10～20周期，一般夜间腹腔内不保留。适用于腹腔置管术后新开管的腹透患者和有明显体液潴留者。
（二）持续性不卧床腹膜透析（CAPD）：每个透析周期向腹腔内灌注透析液2L，日间透析液留腹4～5h，晚上10～12h，每天透析液交换4～5次，是维持性腹膜透析患者最常用和最基本的治疗方式。
（三）自动腹膜透析（APD）：患者在夜间睡眠时，将腹膜透析管与自动腹膜透析机连接，设置腹透交换剂量、交换频率、留腹时间等参数，通过计算机程序控制的自动循环腹膜透析机完成腹透，清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天（10～14h）不需再更换透析液。该法操作简单，患者白天可自由活动，并且可减少腹膜炎的发生率。
【并发症】
主要并发症有：①腹膜炎。②腹透管外出口及隧道感染。③疝。④腹壁及外生殖器水肿。⑤胸水。⑥血性腹透液。⑦代谢性并发症。
【注意事项】
（一）腹透相关感染仍是制约腹透患者能否长期治疗的关键，严格的无菌观念、规范的腹透操作、感染的早期诊治非常重要。
（二）腹透管是患者重要的“生命线”，要严格的保护和管理。
（三）严格科学的饮食管理可有效地提高患者生存质量，保证治疗效果。
（四）腹膜透析多居家进行，有情况应随时与医生或腹透管理护士联系。
（李涛）
第十节 腹水超滤回输术
【概述】
顽固性腹水，经内科治疗效果不佳，伴有电解质紊乱，需行腹水超滤回输术，促进腹水消退，缓解腹腔压力。
【适应证】
（一）肝硬化顽固性腹水。
（二）肝肾综合征。
（三）其他：如心源性腹水、肾病综合征等。
【禁忌证】
（一）癌性、感染性、内源性内毒素性腹水。
（二）肝性脑病。
（三）食管、胃底静脉曲张破裂出血、凝血功能障碍。
（四）重要脏器功能障碍。
【操作方法】
（一）患者取平卧位，床头可抬高约15°～30°，使腹水借重力作用全部集中到下腹部。
（二）以左下腹和右下腹为穿刺点，局部常规消毒后行局部浸润麻醉，按迷路方法分别穿刺入腹腔，见腹水后连接于人工肝支持系统的动脉端（输出端）然后与超滤器上下两端的管口相连接，腹水借蠕动泵的动力经导管循环，流速为90～160mL/min，使中空纤维外侧保持负压，腹水超滤浓缩的部分经另一穿刺针输回腹腔，而水及小分子物质则通过导管排入装废弃液的桶内。形成封闭式腹腔回输，如此反复进行，直至达到超滤要求。一般每次滤出水及小分子物质约4000～8000mL。术后用腹带加压包扎腹部24h。
（三）术后复测血压，静脉滴注白蛋白。
【注意事项】
（一）输出端应为带有侧空的穿刺针。
（二）术中密切观察患者一般情况及腹水性状。
（王昌艳 柯昌征）
第十一节 人工肝血浆置换术
【概述】
部分替代肝脏的功能，清除体内的胆红素和毒素，补充凝血因子。
【适应证】
（一）重症肝炎（急、慢性肝衰竭）、血清总胆红素超过300μmo1/L。
（二）重症肝炎，伴有肝性脑病或肾功能不全者。
（三）急性药物、毒蕈、鱼胆等中毒者。
【禁忌证】
（一）休克或收缩压低于80mmHg。
（二）出血倾向严重者，如特殊需要，可用无肝素操作。
（三）严重高血压，收缩压大于220mmHg。
（四）严重感染、败血症。
（五）精神病患者或不愿合作者。
（六）严重心脏病、伴有心力衰竭者。
（七）晚期肿瘤。
【操作方法】
（一）建立血管通道及肝素化法，同血透。
（二）血浆分离装置：多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为0.4～0.6m2，孔径0.2～0.6μm，最大截流分子量为300道尔顿。
（三）将患者的动、静脉分别与血浆分离器动、静脉管道连接，调整血泵速度与负压，维持血液流速200mL/min，控制超滤血浆量30～60mL/min，装置时间为90～120min, 2次/周，每次超滤血浆总量为4L左右。术后常规补充白蛋白，监测生命体征。
【并发症】
主要并发症有：①空气栓塞。②低血压。③寒战、发热。④痉挛。⑤出血。⑥头痛。⑦感染。
【注意事项】
（一）术前、术中、术后密切观察生命体征。
（二）术后注意观察穿刺部分出血情况。
（三）术中、术后若出现过敏反应，应及时给予对症处理。
（龚钰清）