第一章 护理工作制度

第一节 护理质量管理制度

一、护理部工作制度

1．护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长实行垂直管理。

2．护理部履行全院护理人员的选留、调配、培训、奖惩、晋升、聘任等职能。

3．护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4．护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5．建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6．健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7．全面实施以病人为中心的护理服务。

8．护理质量控制工作如下。

（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。

（3）每月进行住院患者、门诊患者对护理工作满意度调查。

（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于2次，并有记录。

（5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9．组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10．组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、科护士长例会、护士长例会、全院护理质量讲评分析会、全院护士大会等。

11．教学工作。

（1）有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有总结；各病房设临床教学老师。

（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动。

12．定期对护理人员岗位技术能力评价工作。

二、护理质量管理制度

1．护理质量控制组织：建立护理三级质量控制网。

（1）三级护理质量控制组织。

组长：分管护理副院长

副组长：护理部主任

组员：科护士长及部分护士长

（2）二级护理质量控制组织。

组长：科护士长

组员：本片区的各科室护士长

（3）一级护理质量控制组织。

组长：科室护士长

组员：科室护理骨干

2．建立护理质量标准：详见《湖北省医院护理质量检查标准》及《湖北省三级医疗机构护理示范医院评审标准》。

3．护理质量管理制度。

（1）三级质控组组长负责安排每月质控人员名单和质量控制项目，三级质控组成员严格按照质量标准不定期进行质量控制。

（2）二级质控由科护士长安排本片区护士长进行每月1次的护理质量控制。

（3）一级质控由护士长安排本科室护理骨干进行每周至少1次护理质量控制，周一晨会对上周质控情况进行反馈，及时改进。

（4）各级质控人员不得以私包庇任何科室和人员的失误和差错，当上级质控人员抽查发现此类现象，护理部必须对之进行严格处罚。

（5）二级质控各组组长必须于本月28日之前将质控结果上交护理部。

（6）护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计汇总；质控结果，根据质量标准进行奖惩，护理部将质控考核奖罚兑现通知单交医院质控办，质控办将奖惩经费兑现到科室和个人；护理部主任在护士长例会上将本月质控结果及奖惩进行通报。

（7）各科室护士长组织本科室护理骨干对本月质控情况进行讨论分析，制订改进措施。

（8）对护理质量检查中不能达标的项目或问题，由质控组长开具不符合报告，限期整改，并进行护理追踪，以达到护理质量的持续改进。

三、护理一级质控组工作制度

1．按照科室护理质控方案、护理质量管理目标及措施，确定各项质控人员分工，检查内容同护理部质控组综合检查内容。

2．质控员在病区护士长的领导下，负责病区分管护理质量管理工作的日常监督。

3．质控员采取随时检查，随时记录的检查方法；每周按检查标准至少检查1次。

4．每周汇总自查结果，在护士晨会上反馈，及时改进。

5．每月护士长将护理部质控组检查中存在的问题，结合本科室实际情况提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。

四、护理部管理记录制度

1．护理部应设记录本

（1）参加院周会、院办公会议记录本。

（2）护士长例会记录本。

（3）护士长夜查房记录本：记录夜间查房时发现的护理问题。

（4）护理部日常工作记录本：记录护理部日常工作重要事务。

（5）护理查房记录本。

（6）护理病例讨论记录本。

（7）月质量检查资料汇总：记录本院各种检查评比结果。

（8）月工作量报表小结记录本：记录全院每月护理工作量的分析与小结。

（9）护理质量检查督导文件夹。

（10）护理质量考评及持续改进文件夹。

（11）护理工作月计划小结记录本。

（12）压疮管理文件夹。

（13）护理安全（不良）事件文件夹：护理不良事件上报表、讨论处理结果。

缺陷（差错事故）登记本：登记差错内容、讨论处理结果。

（14）输血、输液反应文件夹：详细记录调查结果。

（15）投诉记录本。

（16）护理科研与护理论文发表登记本。

（17）院内护士外出进修、培训文件夹。

（18）外来人员进修、实习登记本。

（19）护理人员调进、调出和本院护士调动登记本。

（20）护理满意度调查文件夹。

（21）建立各种文件夹，收集上级和本院的各种文件与通知。

（22）接待参观登记本：记录前来参观的单位与人数、联系方式。

（23）护理三系教学档案管理。①会议记录本：记录学院及护理系召开的会议内容。②教学管理文件夹：每年度教学工作计划、教学总结、教师教学质量评估材料、教师培训规划及具体培训措施和考核记录。③教学安排文件夹：课程进度表和教学日历（包括讲课、实验、实习及相应的时间、地点、内容、学时数、教师姓名及职称等）；历年选用教材（讲义）、参考书和各类课程与实习指导的教学大纲、教案。④集体备课及教学研究活动记录本。⑤试讲与评议记录本。⑥试卷管理文件夹：试卷、试题及标准答案、试题质量分析资料、学生考试成绩统计与分析结果。⑦教学科研管理文件夹：教师教学研究论文复印件。⑧教学科研活动记录本：记录教学科研活动及学术交流活动情况。⑨教师档案。⑩教研室应当建立教师教学档案：每位教师承担教学的课程名称、上课时间、上课地点、学时、作业批改、指导实习与实验、指导毕业论文（设计）等教学工作量及教学效果与教学质量评价结果、教学研究论文与教学成绩等获奖情况、教学违规及处理结果等。

2．护士长管理应建立的文件夹和记录本

（1）护士业务档案（护理人员考核、基本状况、继续教育学分等）。

（2）护士长工作手册。

（3）护理质量检查分析评价本。

（4）一级护理质量检查评价本。

（5）护理不良事件（护理缺陷、差错讨论）登记本。

（6）护理查房本。

（7）护理病例讨论记录本。

（8）医嘱查对、执行用药记录本。

（9）治疗室物品管理登记本。

（10）抢救用药登记本。

（11）危急值报告记录本。

（12）病人转科交接班记录本。

（13）输血登记本。

（14）麻醉、第一类精神药品交接及使用登记本。

（15）健康教育文件夹（各专科）。

（16）护患沟通记录本。

（17）病区安全检查记录本。

（18）病区财产清点记录本。

（19）业务学习记录本（科室和个人）。

（20）护理培训、三基训练、考试文件夹。

（21）进修、实习带教记录本。

（22）压疮登记文件夹。

（23）病人走失、跌倒/坠床，管道滑脱文件夹。

（24）病人意见本。

（消毒供应中心、手术室建立与临床科室联系沟通记录本）。

（25）各类物品、药品交接班本。

（26）护士长例会记录本。

（27）各种药物说明文件夹。

（28）护理管理手册，各科岗位职责和手册上有所改变的内容以活页形式放入文件夹。

（29）护理风险应急预案与作业指导。

（30）疾病护理常规，各科专科内容以活页形式放入文件夹。

（31）作业指导书（专科护理操作规程）。

（32）护理论文、科研、双新文件夹。

（33）设备保养登记本。

（34）紫外线消毒登记本。

（35）护士星级护理服务考核文件夹。

（36）医院下发的各类文件。

（37）法律法规文件夹。

（38）医院感染管理文件夹。

五、护理会议制度

1．科护士长、护士长会

（1）科护士长会：每周一下午在护理部召开，主要研究、商讨全院护理质量管理、护理教学和护理科研工作，找出存在的问题，提出改进措施，布置下周工作重点。

（2）护士长例会：由护理部组织每月召开1次，分析总结护理质量管理、护理教学和护理科研情况及存在问题，布置下一步工作任务。

（3）全院大周会：医院组织每周1次，护理部主任、科护士长和全体护士长参加。

（4）护理不良事件（差错事故）讨论、分析鉴定会：护理部每月组织1次护理不良事件（差错事故）讨论、分析鉴定会，由医院护理不良事件评定委员会的成员，对科室上报的护理不良事件（差错）进行认真分析、讨论、找出原因，提出处理意见，并制订防范和改进措施。

2．全院护士会

（1）全院护理质量讲评分析会：由护理部每季度组织1次，有各级各类护理人员参加的护理质量评价分析会，分析总结护理质量管理工作情况，对护理质量管理存在的问题进行讲评。

（2）护理学术讲座：由护理部组织，每季度1次。

（3）表彰会：每年5月由护理部组织庆祝“5·12”护士节活动，表彰优秀护士和先进集体。

（4）护理学术交流会：每年护理部组织1次护理经验总结及新业务新技术交流会。

六、病房管理制度

1．病房由护士长负责管理。

2．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4．定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5．保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。

6．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7．患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

附1：病房工作人员守则

1．主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2．工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3．注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。

4．尊重患者，注意保护患者隐私。

5．在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。

6．条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7．对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

8．保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免嘈杂。6点前、21点后（夏季时间22点后）及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。

9．保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。

10．重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。

附2：患者入院须知

尊敬的患者及家属：

欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：

1．请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。

2．住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。

3．住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。

4．患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

5．住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

6．办理住院手续后，服从病房床位安排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出院处理，确有重要原因必须离院者，需签署离院知情承诺书，由此而产生的一切不良后果，责任自负。

7．住院患者可携带少量必需的生活卫生用品，其他物品不得带入病房，严禁带入重要文件、危险品等。钱财等贵重物品自行妥善保管。

8．请按医院规定时间和要求探视。是否陪伴须经主管医师、护士长根据病情决定，陪伴者需开“陪伴证”，持证出入医院。

9．爱护公共财物。勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。不得在病区内使用酒精炉、电饭煲、电炉、电热杯、充电器等，严禁向楼下倒水、扔污物、烟头，如因此发生火险，将追究法律责任。

10．住院期间如因治疗、手术用血，需提前按规定办理用血审批手续。

11．医院欢迎提供改进工作的意见。患者如有不遵守院规或违规者，医院要给予劝阻、教育，必要时通知工作单位或请有关部门处理。

以上各项，患者及家属已阅知，并愿执行。

附3：病房管理要求

1．病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。

2．病室内床单位无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。

3．仪器存放整齐、清洁、有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本，定期检查保持完好。

4．各室内家具摆放整齐、固定、整洁无灰尘。

5．各种护理盘位置固定，盘内有用物名称卡片，并有专人管理。

6．护士站台面、水池及周围环境干净、整齐，无食物及私人用品。

7．各抽屉、柜内物品按要求放置，干净、整齐。

8．配膳室水池中不要随意堆放饭盒、碗筷。

9．病房走廊清洁，无多余物品。

10．禁止随便粘贴宣传画、广告画、告示、通知及便条等。

11．紧急通道及公共阳台不堆放杂物，保证通道畅通。

12．护士休息室整洁美观，床褥叠放整齐，个人用物放在柜内。

13．垃圾筒及时清理，无溢出。

七、早会制度

早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。

1．早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

2．每天早会由夜班护士交待前一天病室内患者情况，并重点交待夜间危重患者情况。

3．主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

4．护士长布置当天护理及其他工作重点，定期总结工作。

5．传达各项会议主要内容。

6．早会时间应于15～30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

附：病房早交班时间要求

1．早交班中时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。

2．早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。

（1）夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。

（2）按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分钟。

（3）交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。

（4）护士长不定期就交班内容进行提问。

八、护理值班制度

1．为确保护理工作连续有效进行，各科室必须建立和完善值班制度。

2．病房护士实行三班轮流值班，各科室值班、排班工作由护士长负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式两份，一份留科室，一份送护理部。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可个人不准私自换班。

3．值班护士必须具备注册执业护士条件和独立胜任本职工作能力。未取得执业护士资格的护士、进修护士、实习护士不得独立值班。

4．各科对夜间、节假日等薄弱护理工作期间，实行护士二线岗位24小时值班制。一线值班护士必须坚守岗位履行职责，二线、三线值班护士由主管护师及以上资格人员或护士长担任。二、三线值班护士要求24小时听从调遣，保持通讯工具的畅通，随叫随到。

5．值班护士因领取血液制品或特殊事件等原因需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交代去向，以保证联络。

6．值班护士当班期间必须及时做好护理文书记录，值班情况按规定扼要记入交接班本，并签字，次日晨会上进行集体交班。

九、护理交接班制度

1．值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。

2．每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

3．值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

4．交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。

5．交班内容及要求。

（1）交清住院患者总数，出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面病室报告、护理记录、留送各种标本完成情况等。

（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（3）交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。

（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。

附：排班原则及要求

1．以病人需要为中心，均衡各班工作量，配备不同数量的护士，合理安排各班次的人力衔接。

2．保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用，提高工作效率。

3．公平的原则，保证护理人员休息，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。

4．节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。

5．掌握排班规律性，不任意更换排班型态，做到相对固定，分工明确。

6．主班安排资深护理人员，相对固定时间1～3月。

十、夜班督导工作制度（护士长夜查房工作制度）

1．了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。

2．负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放置在合适的位置；年老体弱患者的安全措施是否得当等。

3．收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。

4．检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。

5．检查病室是否整洁、安静。

6．每天夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。

7．夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二天早晨向护理部及科护士长交班。

十一、执行医嘱制度

1．值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。

2．执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行栏上签全名，临时医嘱处理者转抄治疗单，执行者执行后在医嘱本上立即用黑色中性笔签全名，并注明执行时间。临时医嘱撤销时医师用红笔填“取消”字样并签名，注明取消时间，若医嘱处理后撤销，护士用红色中性笔在原签名上加签全名，若医嘱未处理，护士可不签名。

3．护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，除抢救或手术中不得下口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，并督促医师及时补开医嘱。

4．护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每天核对医嘱2次，参加核对人员签名。护士长每周参与全面核对医嘱不少于2次。

5．凡需下一班执行的临时医嘱，需交代清楚，并在护士工作重点交班本上记录。

十二、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1．具备以下情况的患者，可以确定为特级护理。

（1）病情依据。①病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者。②重症监护患者。③各种复杂或者大手术后的患者。④严重创伤或大面积烧伤的患者。⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）护理要点。①严密观察患者病情变化，监测生命体征。②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。③根据医嘱，准确测量出入量。④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施。⑤保持患者的舒适和功能体位。⑥实施床旁交接班。

2．具备以下情况的患者，可以确定为一级护理。

（1）病情依据。①病情趋向稳定的重症患者。②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。③生活完全不能自理且病情不稳定的患者。④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）护理要点。①每小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理，实施安全措施。⑤提供护理相关的健康指导。

3．具备以下情况的患者，可以确定为二级护理。

（1）病情依据。①病情稳定，仍需卧床的患者。②生活部分自理的患者。

（2）护理要点。①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。⑤提供护理相关的健康指导。

4．具备以下情况的患者，可以确定为三级护理。

（1）病情依据。①生活完全自理且病情稳定的患者。②生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）护理要点。①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。④提供护理相关的健康指导。

附：死亡病员料理事项

1．经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。

2．医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。

3．需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。

4．当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。

5．整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。

6．整理病案，完成护理记录。

十三、护理会诊制度

1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，须先向护理部提出申请。

2．填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话上报科护士长，科护士长上报护理部。

3．科护士长负责会诊的组织协调工作，即确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4．会诊地点常规设在申请科室。

5．护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6．参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7．所填护理会诊单由护理部留档。

十四、护理查对制度

1．医嘱查对制度。

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士至少两名进行查对。

（2）护士执行医嘱应严格“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；核对床号、姓名、药品、浓度、剂量、时间、用法和有效期）。

（3）每天晨间交班后核对夜间更改的医嘱1次，每天集中查对医嘱至少1次，由1人口诵医嘱内容，1人核对电脑，1～2人核对治疗单，并有记录及签名。

（4）转抄或重整医嘱时，须经2人核对无误后，方可执行。

（5）护士一般不执行口头医嘱，如遇抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留空安瓿。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字，执行时间为抢救当时时间。

（6）护士长每周总查对医嘱至少2次。

2．服药、注射、输液查对制度。

（1）护士在服药、注射、输液时，应严格执行“三查七对”及操作规程。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。

（3）静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（4）摆药后必须经第二人核对方可执行。

（5）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。

（6）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

（7）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

3．输血查对制度。

（1）根据医嘱，输血及血液制品申请单需经两人核对患者姓名、血型（含Rh因子）、肝功能，并与患者核实后方可抽血配型。

（2）查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。

（3）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符、交叉配血报告有无凝集。

（4）输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子）无误后方可输入。

（5）输血过程中应严密观察病人输血情况，出现输血反应时及时采取救治措施。

（6）输血完毕应将血袋送往输血科保留24小时并签字，以备必要时送检。

（7）输血单应该保留在病历中。

4．手术患者查对制度。

（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

（2）查对手术名称、交叉配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

（5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

（6）当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

5．查对要求。

（1）在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用两种以上查对的方法（不包括房号查对，房号仅作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。

（2）与患者沟通：在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，操作者要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。

（3）完善关键流程查对措施，即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。

十五、护理查房制度

1．护理查房分类。

（1）护理行政查房：是指由护理部组织的有计划进行的临床护理工作大查房。查房时临床科室护士长汇报科室需解决的问题，护理部主任对科室提出的问题予以现场解决或做工作指导，不能解决的问题以书面形式上报医院有关科室解决。

（2）疑难危重病人护理查房：是指护理问题较多或复合多科护理问题的疑难护理病例，由科室提出会诊申请，护理部组织科室全体护理人员及相关科室主管护师以上的人员参加病例讨论，制订切实可行的护理措施，提高护理质量。具体按护理病例讨论制度执行。

（3）新业务新技术查房：是指由护理部组织的对临床科室开展的新业务新技术临床应用情况的检查、指导，解决开展中的困难和问题，以利于新业务新技术的推广应用。

（4）年轻护士培训指导查房：是指对工作在1～3年的年轻护士进行的专科护理、护理操作、各项规章制度、法律法规、医德医风等的培训工作的指导，以提高临床科室的规范化培训效果，提高年轻护士的工作能力。

（5）护理教学查房：包括两种：一种是由带教老师负责，按护生所在学校的教学大纲组织护生进行的护理查房；另一种是有临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房。

（6）护士长夜查房：指护士长对各临床科室夜间护理工作督导检查，解决夜间护理工作问题，以保证夜间护理工作质量。

2．病房每月进行护理查房1次，护理部每季度组织1次大查房（在1～4类查房中任选一类）。

护士长夜查房：护理部安排全院护士长2人一组，轮流每周2次夜查房；科护士长每月对所管辖科室夜查房1次；病区护士长对本科夜查房每周1次。

3．护理查房中存在的问题要及时反馈，提出整改意见，并进行整改追踪，落实整改措施。

十六、护理病例讨论制度

为了解决护理疑难病例的护理诊断及护理问题，更好地总结护理临床经验，提高护理质量，各科室应选择适当的在院或已出院的病例，定期和不定期的举行护理病例讨论，并建立讨论记录本。

1．护理病例讨论可在全院、各片、科室进行，并分为以下几种类型。

（1）临床护理病例讨论：护理部或科室选择一些对护理诊断与护理问题有意义的典型病例进行讨论。

（2）疑难护理病例讨论：入院涉及多个专科的病例，需要进行病例讨论时可安排专题护理讨论，以尽快明确护理诊断或提出护理问题，更好地实施整体护理。

（3）特殊护理病例讨论：对重大及新开展的手术病例，必须进行护理病例讨论，除科室全体护理人员参加外，必要时邀请医生、护理专家参加，制订手术前后相应护理措施。

（4）死亡病例护理讨论：凡死因不明，疑有护理问题，应进行死亡病例护理讨论，一般在病人死后1周内进行。

2．负责护理病例讨论的科室，事先须做好相应的准备工作。

（1）护理病例讨论的申请以书面的形式上报护理部。

（2）负责主持的科室应将有关资料加以整理，并提供书面摘要。

（3）确定参加人员数量，提前将资料发给参加人员。

3．护理病例讨论会由护士长、护理组长主持，由管床护士报告病例。会议结束时主持人总结，讨论内容做好详细记录。疑难、危重病例讨论本由专人保管，要求字迹工整、清晰。

十七、护理文件书写管理制度

1．护理文件书写包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单。

2．所有护理文件书写均应按《湖北省医疗文件书写规范》所规定格式要求，逐项用黑色中性笔书写。

3．护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4．护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5．修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，应当用双横线划在错字上，字改在侧面，签全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

6．因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间。

7．危重患者应当根据病情变化随时记录，记录时间应当具体到分钟。对一般病情稳定的患者，至少3天记录1次，病情较稳定、慢性病患者至少7天记录1次。

8．护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，未取得护士职业执照的护士、实习护生和进修护士书写的护理文件，应当由带教老师负责审阅、修改并签名。签名应清楚可辨认，不得故意潦草或仿照他人签名。

9．护理文件应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。

10．护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训。

11．建立健全护理病历全程质量监控、评价、反馈制度。

（1）护士长每周检查一次护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题，并有记录。

（2）护理部每季度组织一次护理病历书写质量检查，对护理病历书写中存在的问题，及时反馈纠正，并在护士长例会进行通报，达到护理病历书写质量的持续改进。

十八、病房医嘱计算机录入管理制度

由于各医院的计算机管理应用软件系统存在着较大差距，内涵也不同，病房医嘱计算机录入管理制度应结合医院实际情况，但应保障医嘱执行系统准确、可靠、实时，要确保各项医疗护理活动的安全性。

1．系统支持。

（1）信息中心负责医嘱系统的全面技术支持。

（2）要补充新的医嘱、给药频率、给药方式、成组医嘱时，可向医嘱系统管理员提出申请，临床操作人员无权补充及变更。

2．用户管理。

（1）医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

（2）操作人员经过培训方可上机操作，有自己的用户名和密码，不得提供他人使用。

（3）对医嘱系统的使用范围，有严格的授权限定，

3．医嘱处理。

（1）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行，确保医嘱录入时间是自动生成，不得人工填写。

（2）撤销医嘱慎重，要有相应的规范与程序，撤销权限通常为护士长，或护士长授权委托的护士，其他人员无权修改与变更医嘱。

（3）停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱――排斥型医嘱外）必须在机上操作，又要在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

4．领药/退药。

（1）凡病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。借取办法遵循医院及药房规定。

（2）主班护士每天下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

（3）患者转科之前要完成领药和退药，不能将已领药品带入新科室。

（4）毒麻药医生开专用处方后，将专用处方与毒麻药单一同交药房领药。

（5）贵重药按照医院规定的程序审批后，药房确认发药。

（6）出院后仍需带输液药物者，按临时领药处理。

5．患者信息处理与查询。

（1）及时处理患者动态数据：核对患者病历号与姓名的一致性，患者床位的调整和转科处理，对出院患者，见出院医嘱后应及时为患者办理出院，让出床位。当天出院患者必须当天完成出院处理。

（2）医嘱处理系统的查询功能仅供本科医护人员查看患者基本信息、医疗信息和费用信息等。

6．对医嘱处理系统进行管理。

各医院的医嘱处理系统均符合卫生部《医院信息系统基本标准》的规定要求，应有医嘱系统的操作手册及信息安全管理的制度。

十九、患者膳食管理制度

1．患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。

2．开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。

3．开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。

4．注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

5．要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。

6．观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。

7．每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。

8．患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。

9．经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

二十、健康教育制度

随着社会的进步、生活水平不断提高，人们对健康的理解也随之加深，更加追求完整意义的健康状态。在我国医院是健康教育的主体，承担着大量的科普性质的健康教育工作。通过健康教育，能够使广大群众增加卫生知识，有利于防病、治病。因此，各病房及门诊应定期以多种形式向患者及家属进行健康教育。

1．健康教育形式。

（1）个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具体指导。

（2）集体讲解：确定主题。门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况及患者作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。

（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

（4）座谈会：在患者病情允许的情况下，护理人员组织患者对主题进行讨论并回答患者提出的问题。

（5）展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

（6）视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院患者活动区域进行宣教。

2．健康教育内容。

（1）住院患者健康教育内容主要包括如下。①介绍医院规章制度：查房时间、探视陪伴管理制度、膳食制度。②介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用。③相关疾病知识的宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、出院患者健康指导等。

（2）门诊患者健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。

3．健康教育流程。

（1）评估健康教育对象的学习需要及接受能力。

（2）制订相适应的目标。

（3）拟定适宜的健康教育内容。

（4）根据教育对象选择健康教育形式。

（5）实施健康教育计划。

（6）对健康教育结果进行评价。

流程图：

二十一、医务人员沟通制度

1．医务人员相互沟通是指医生、护士、医技人员在医疗活动中相互沟通、查对、反馈，做到有效沟通，避免医疗不良事件的发生。

2．医生与护士之间沟通。

（1）患者入院后，医生进行详细的病史询问和体格检查，结合患者的病情，向管床护士交代病情和注意事项，护士在发现患者病情变化或对诊疗活动有疑问时应及时向医生反馈。如遇到疑难复杂病例，科室应组织科内病历讨论、院内专家会诊，必要时报医务处和分管院长，统一认识后由上级医师对家属进行解释沟通，医护人员都应参加上述活动。

（2）医生抢救病人执行口头医嘱时，护士必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，抢救结束护士应督促医生6小时内补开医嘱。

3．医生与医技之间沟通。

（1）在实施检查前，医生通过填写检查申请单和电话等方式，交代患者病情、检查目的以及注意事项，以便给检查科室提供参考，提高检查报告的阳性率。检查科室及时将检查结果反馈给临床医务人员。

（2）发现药物不良反应，临床医务人员立即向药学部反映，并填写药物不良反应报告表。药学部应尽快安排药师到科室了解情况，协助临床医务人员尽可能减少药物不良反应对患者的损害。

（3）发现输血不良反应，临床医务人员应立即向输血科反映，输血科立即到科室了解情况，协助临床医务人员尽可能减少输血不良反应对患者的损害。

4．医生与医生之间沟通。

做好交接班。值班者必须在交班前完成本班的各项工作，接班者正常班下班前15分钟到达病区，接受交办的医疗工作。危重病人、当天术后病人必须进行床边交班。

5．护士与护士之间沟通。

值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好各项记录。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

二十二、护理部（各护理单元）与相关部门的工作协调制度

护理部或各护理单元与医院其他部门存在密切协作配合的关系，在工作中时常会与其他部门联系，为了达到院内信息交流的畅通，互相协调配合，确保各项工作按期完成的目的。特做如下规定。

1．护理部或各护理单元在遇到困难或本部门不能解决的问题时，必须以书面形式即信息交流函的形式向有关部门递交情况报告，及时反馈所需信息。

2．有关部门需要护理部或各护理单元配合完成的各项工作任务，护理部或各护理单元需将完成任务情况及时反馈给相关部门。

3．对重大协调问题需组织相关部门召开协调会，共同商讨解决问题的方法。

4．对各项协调问题均实行追踪制。

二十三、工休会制度

1．医患沟通会以病房为单位，每月召开1次，必要时可临时召开。

2．医患沟通会可由病房主任或主治医师、护士长、管床护士主持召开，全体住院病人及陪护家属参加。

3．医患沟通会主要内容包括：介绍住院规则；卫生、健康、安全宣教；征求病人家属意见；鼓励病人参与病房管理，改进工作。

4．医患沟通会应有专门的记录本进行记录。

5．病房对病人提出的正确意见应作处理，并将结果告知病人。

二十四、病人意见收集管理制度

1．护理部制订护理服务质量考核标准和病人满意度调查表，以问卷形式，定期组织人员发放满意度调查表，对调查结果进行分析及反馈。

2．医院设立投诉电话，随时接受病人的意见及建议。每个病区设有意见簿，病人随时可以将意见填写在意见簿上，由护士长每月查看并及时解决病人所提意见。

3．护理部每季度召开全院护理质量评价分析会，认真分析、反馈来自病人的信息，使护士长和护士了解各科病人对护理服务的满意度，以便进一步改进护理工作；对于满意度未达标的科室，将从科室质控和护士长考核中兑现，对于病人不满意的护士或病人点名批评的护士，经核实后，在会上点名批评并给予相应的处罚；对病人满意的护士给予一定的奖励。

二十五、护患沟通制度

1．应用护患沟通常用文明礼貌用语，建立全方位、全过程“护患沟通机制”，遵循“病人第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。在病人住院期间护理人员应主动与病人沟通，耐心解答病人及家属提出的问题，使病人及家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使病人安心、家属放心。

2．护理人员与病人或家属沟通时应体现尊重对方，注重沟通技巧，耐心倾听对方的倾诉，注意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，对病人的疑问尽可能地做出满意地解释。

3．护理人员与病人或家属沟通时避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方接受医护人员的意见和事实。

4．护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。

二十六、保护性医疗制度

1．对病人态度和蔼，礼貌用语，避免恶性刺激。

2．有关病情恶化，预后不良的情况，不要直接告诉病人，必要时由负责医师或上级医师进行解释，并向病人家属和组织交待清楚。

3．不要对病人谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

4．对危重、痛苦呻吟、病情恶化的病人，有条件者应分别安置，以免影响其他病人，增加恶性刺激。

5．病历及会诊记录不得交给病人，如病人需要做检查或会诊时，必须有医护人员陪同。

6．病人死亡后，应立即进行尸体料理并送太平间，不得在病房停留过久。

二十七、探视、陪伴管理制度

1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

2．陪伴适用原则。

（1）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。

（2）病情有可能突然发生严重并发症者。

（3）疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。

（4）各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

（5）各种介入治疗、手术后者。

（6）语言沟通障碍、失明及失聪者。

（7）有自杀倾向者。

（8）年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。

（9）医师认为诊疗需要陪伴的其他患者。

3．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

4．陪伴者须遵守下列规定。

（1）与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

（2）自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。

（3）节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。

（4）陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。

（5）有事离开患者，必须通知医护人员。

（6）不得私自将患者带离至院外。

5．陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。

二十八、财产物资管理制度

1．各科室对设备、家具、器材、被服须建立账目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求账物相符，保证物资安全。

2．财务收入与支出要详细登记并有两人签字。

3．设专人负责物资、被服请领、保管及报废等工作。

4．每周一以前做出下周的请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每周只领取1次。

5．各科室领取正常消耗器材、物品时应由本单位负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才以旧换新。

6．科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。

7．各种物资、被服的报废，需经总务、设备处审核后，方可办理报废手续。

8．任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。

二十九、物品损坏、赔偿制度

1．凡在本院工作的一切工作人员包括实习生、进修生及临时工，对公共财物均有爱护、使用和保养的责任，如有丢失、损坏，除赔偿外还要根据情节轻重及当事人平常表现及对问题的认识程度，给予不同程度的处理。

2．偶因工作不慎，致使仪器丢失或损坏，如当事人平常工作细心、谨慎、爱护公物确属表现好者，可酌情减少赔偿费，但要进行教育。

3．因工作不慎而丢失或损坏仪器、器材、耗材，可根据情况赔偿，价值在100元以内，赔偿50%，价值100元以上者，酌情处理，但最低不能少于50元。

4．对使用仪器、器械时，毫不爱护、漫不经心或保管不善，工作粗心大意，违反操作规程致使仪器设备丢失或损坏者，价值100元以下的应全部赔偿，超过100元的酌情赔偿，但最低不能少于100元。

5．凡因使用年久和已有破痕者或因质量太差确实不耐用之物品，虽精心爱护、小心使用，但仍免不了破损者，可免予赔偿。

6．损坏仪器、器材经修理尚能正常使用者，当事人要负责修理费的全部或部分，原则同上。

7．凡丢失或损坏仪器、器材，当事人均应主动报告科室负责人并及时书面报告主管部门，如隐瞒不报，一经查出，除应全部赔偿外，并根据情节轻重给予不同程度的处分。

8．不论赔偿价值的全部或部分，均按新旧程度折价计算。赔偿费由主管部门开条财务处从工资中扣出。

9．患者及非本院工作人员无论在何种情况下使用仪器、器材造成损坏，一律照价赔偿，赔偿费交门诊收费处或住院处。

三十、请假、休假、院内调动、离院制度

1．请假、休假制度。

（1）病假需凭医院盖章后的假条请假，如果因急症在院外就医，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定1～3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条，要经科主任签字、医院盖章后补报生效。

（2）事假应由本人提出书面申请，经护士长、护理部主任批准后生效。职工请事假3天以上（含3天）者，由护士长、护理部主任签批并报人事科备案。

（3）有病或有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休或工休假处理，一般情况不允许电话请假，特殊情况例外。

（4）应上夜班，但因疾病不能到岗者，必须当天下午4时前交假条，以免影响工作和人员安排。

（5）因病来院看病，当天不能上班者，必须按上班时间到病房向护士长请假，然后去看病交假条，超过上班时间半小时未来请假者按旷工处理。

（6）凡节假日、周六、周日及夜班，因病因事须请假者，必须经护士长批准，一律按病、事假处理，不能用补休、工休假等代替。

（7）原则上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长根据工作情况适当安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因学习影响工作。

（8）上班时间离岗要向护士长请假（时间不得超过30分钟，超过者按半天事假计算，未请假者按旷工处理）。

（9）护士长休假或外出，需事先向科护士长请假，科护士长休假或外出，需事先向护理部主任请假。

2．院内调动。

（1）职工本人提出书面申请，并写明详细调动理由。

（2）护理人员需护理部讨论批准，同意并签字后交人事科。

（3）人事科提交院长办公会讨论批准。

（4）本人接到人事科正式通知后，应与原科室结清关系后，到人事科办理内部调动手续。

（5）人事科为其开具内部调动介绍信，到新科室报到上岗。

3．离院

（1）护理人员呈交调出或辞职申请，逐级签字上报护理部审批，再报人事科。人事科提交院长办公会讨论。批准后，人事科通知科室，科室通知本人尽快办理调离手续。未接到人事科正式调离通知之前，应遵守医院规章制度，坚持上班，否则按旷工处理。

（2）离院手续。职工凭人事科转单到各有关部门（科室）认真办理结清关系手续，结清者由部门（科室）盖章，其中本人所在科室和房管科除盖章外尚需负责人签字。

（3）结清各部门（科室）关系后，凭转单到人事科办理工资关系、行政关系介绍信。由人事科将档案转至相关单位。

三十一、护理投诉管理制度

1．凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术原因而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或通过有关部门反馈到护理部，均为护理投诉。

2．护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

3．护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的原因分析和处理经过，整改措施。

4．护理部接到护理投诉后，及时反馈到科室护士长，并到科内核查事情经过。当事科室要组织全科护士讨论分析事发原因，总结经验，接受教训，制订整改措施。

5．根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。

（1）给予当事人批评教育。

（2）当事人认真做书面检查，并在护士长处备案。

（3）向投诉患者诚意赔礼道歉，取得患者的谅解，根据情节严重程度扣发奖金。

（4）出现赔付情况的医疗纠纷的处理：因医疗争议发生赔付的，责任人应承担实际赔付金额的10%～100%，具体赔付比例由医院医疗纠纷鉴定专家组根据纠纷性质予以裁定。

6．护理部每月在全院护士长例会上进行通报，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。

三十二、护理新技术准入制度

1．在医院医疗技术管理制度的框架内建立护理新技术、新业务准入管理体制和申报、准入流程，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，未经批准的不得开展。

2．开展护理新技术、新业务应是结合临床诊疗和护理管理工作的实际需要，与医院功能、任务和业务能力相适应，应当是在核准的执业诊疗科目内。

3．开展近期在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在院内尚未开展过的项目和未使用的临床护理新手段被认定为新技术、新业务。

4．护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，应包含确保病人安全的内容。凡增加或撤销项目必须经护理部同意并报主管院领导批准后方可进行。

5．临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。

6．护理部应定期对护理新项目进行检查、考核与评价，在正式被批准临床应用后，护理部应及时制订操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。

三十三、护理制度、操作常规变更批准制度

随着医学与护理学的不断发展，医疗技术的不断更新，护理人员水平逐步提高，护理管理制度、护理操作常规需要不断修改完善，以加强护理管理，适应护理工作的需要，现就护理制度、操作常规变更作如下规定。

1．护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。

2．护理制度、操作常规变更由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。

3．变更程序。

（1）对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。

（2）对新出现的工作，需要制订新的护理制度或操作常规。

（3）将修改的或新制订的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。

（4）护理制度、操作常规变更后或新制订的，应设置3～6月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。

（5）护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。

4．变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。

5．重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。

三十四、参加护理学术活动的有关规定（含进修人员）

1．医院支持护理人员参加中华护理学会举办的全国性护理学术会议或湖北省护理分会举办的学术活动。

2．护理人员参加学术会议或向会议投递论文，必须经各科护士长审阅后，上报护理部同意后有效。文章须被会议录用，并作大会发言者可参会。副主任护师、主管护师可参加省外交流，护师限在省内交流。

3．凡参加学术活动的护理人员，会前要做好认真的准备，会议期间要全身心地参加会议，认真学习和交流，会后要向护理部写出书面的汇报，重点是参会的体会及改进本院护理工作的建议，并将交流的论文及论文证书复印件交护理部，作为资料保留。如未向护理部汇报，取消下次参会资格。

4．凡经护理部同意参加的学术交流会议，其费用（包括会务费、路费、住宿费由院方按规定报销，路费限火车票硬卧费用，住宿费按医院财务规定执行）。

5．参加会议时间，包括路途及会议时间，周六、周日计算在内，最多8天。超过天数一律使用个人工休假。启程前，需向护士长明确离院及返回上班时间。

三十五、护理人员技能定期评估制度

为全面提升护理队伍专业水平及综合能力，护理部要有计划、定期地对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评估，确保护士能随着医学的发展，不断更新知识、提高技能，更好的胜任护理工作，确保每一位护理人员均具有必备的相关护理技能，确保护理服务技能的一致性及连贯性。

1．护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育的需要，结合护理队伍的具体情况，制订护士培训计划及分层次、分阶段组织实施，并定期进行培训有效性评价。

2．培训及评估内容包括：专业理论和技能、质量意识、医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新技术、新业务的培训、应急措施等。

3．培训及评估方法。

（1）护理部年度有计划地组织全院护理查房，通过护理病例讨论及护理计划的制订、实施，提高护理人员的综合护理水平。

（2）每月组织全院护士理论讲座，普及基础理论及推广新知识，每季度进行护理人员理论考试。

（3）护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训，经考核合格认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为病人提供护理技术服务。对从事麻醉、急诊、ICU等专业的护理人员应具备较高水平的复苏技术与支持技术。

4．各科根据专科特点制订专科培训计划，并组织专科理论、技能的培训通过考核对培训效果进行评估。

5．各专科定期组织护师、护士轮转，拓宽护士专科技能的学习和掌握，并进行出科考核。

6．新护士参加护理部、各科组织的理论及技能的培训及考核。

7．护理管理部门要为每一位护士建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件，包括护理注册证书或执业证明、技术准入、上岗许可等文件（或复印件），有关教育、培训和工作经历的资料等，技术评估的结果要用于岗位任职资格。

三十六、护士轮转制度

为提高年轻护士的专业护理水平，增强观察问题、解决问题的能力，进一步开阔思路及眼界，熟悉各专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。

1．新护士全科轮转，包括内、外、妇、儿、急诊科、ICU，每病区工作1～3个月。

2．轮转时携带轮转表，交由所到科室带教老师，根据轮转表现如实填写。

3．轮转结束后需进行理论考试，其考试结果记录于个人档案中。

三十七、患者入院、出院工作制度

1．入院制度。

（1）在患者入院之前准备好床单位，对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救准备工作。

（2）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。

（3）病房护士应在5分钟内将病人安置到病床，完成护理体检。

（4）责任护士30分钟内向病人解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。

（5）通知负责医生检查病人，并在医嘱开出后5分钟内给病人做上治疗或处置。

（6）完成护理评估，根据患者的需要制订护理计划。

2．出院制度。

（1）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，通知住院处结账。

（2）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。

（3）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。

（4）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。

（5）清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。

（6）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。

（7）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。

（8）病人不宜出院而病人或家属要求出院者，需由病人或家属签名盖章；应出院而不出院者，通知所在单位协商解决。

3．转院转科制度。

（1）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。

（2）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。

（3）转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其他必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。

（4）转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。

（5）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。

三十八、病人出、入院工作流程

1．入院手续。

（1）根据患者病情，由医生开具入院证。

（2）接到入院通知后，病人持有效证件及押金到住院处办理入院手续。保存好交费收据，以备出院时使用。

（3）急重症病人由导医或急诊护士先通知病区，再护送至病房，及时补办住院手续。

2．新病人到病房后。

（1）病人持入院手续到护士站时，主管护士起立，主动热情接待病人，根据病情及时安排床位，办理相应手续；小组护士接病人到床旁。如暂时不能安排床位时，向病人讲明原因并给予妥善安排。

（2）主管（责任）护士接病人到床旁，核对病人姓名，测体重、血压、脉搏、呼吸、体温并记录在体温单上。轻病人嘱休息，将随身携带物品妥善放置；重病人协助安排卧位，检查病人病情状态；交接皮肤、输液情况及特殊用药；通知医生，遵医嘱及时进行治疗。

（3）请病人及家属详细阅读《病人入院须知》，填好相应条款并分别签字，此须知签字后由护士妥善保存。

（4）带病人（若为重病人则带家属）熟悉病室环境及病区管理制度，认真作好入院宣教，如住院期间不能外出，病区内不许吸烟、饮酒，住院期间要穿病号服等；详细介绍入院须知，包括病室环境、作息时间、陪住制度、饮食制度、医生查房时间、呼叫器使用、物品保管、防火防盗、责任护士等。

（5）通知家属备齐住院用物（脸盆、毛巾、漱口杯、牙膏、牙刷、水杯、饭盒、饭勺），将不用或多余物品带回，保持病室清洁。

（6）通知配膳员为病人加餐、订餐。

（7）由责任护士或小组护士对新病人做入院评估，提出护理问题，制订护理措施。

（8）详细介绍病人自理及配合完成的护理措施的目的、意义及注意事项。

（9）主管护士书写一览卡、床头卡及新病人病历。

3．出院手续。

（1）病人出院由主管医生决定，提前一天告之患者，向病人进行必要的病情交代。

（2）出院单据由病房派专人送至住院处，接到住院处可以办理出院的手续通知时，请家属到住院处办理手续。

（3）病房见到出院结账单后，将出院小结交付病人，病人即可离院。

4．出院护理。

（1）接到病人可以出院的通知后，即做出院宣教，包括病情观察、运动、饮食、复查时间、正确用药，交代注意事项并征求意见以改进工作。

（2）出院当天由责任护士向病人及家属讲解出院手续办理方法。

（3）整理病历，将全部病历放于出院病历抽屉内，上锁，及时交病案室。

（4）整理病人单位：通知护理员对病人单位做终末消毒，用消毒液擦床、桌、椅、输液架、暖瓶等。

（5）更换新的床罩、被套、枕套，迎接新病人。

三十九、病人转入、转出工作流程

1．由病房主管医生确定转入或转出，并开具医嘱。

2．见医生医嘱后，转出病人由病房责任护士通知病人收拾用物。

3．转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医护同时护送。

4．主管护士将转出病人所有病历按转出要求书写、进行登记，转出时，将病历交与新病房主管护士。

5．转至新病室后，由医生交待病情，护士交待病人皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。

6．转入病人接到转入通知后，由主管护士或责任护士准备病人床单位。

7．病人转入后，主管护士接病历看是否完整。

8．小组护士接病人到床旁，并协助病人安排好卧位。

9．检查病人皮肤状态、病情、生命体征、输液、引流等，并将病人的客观情况记录在护理记录单上，特殊问题做好交接班。

10．妥善安排病人物品。

11．向病人介绍新病房相关规定，环境，以取得病人配合。

12．手术病人返病室后，责任护士记录返病室时间，查看病人的生命体征、意识状态、伤口、引流、输液以及皮肤状态，并记录在护理记录单上。

13．将麻醉方式、手术名称记录在护理记录单上。

四十、病人外出检查制度

1．遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行性评估后，方可离开病区外出检查。

2．送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

3．对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。

4．准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。

5．运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

6．送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。

7．离院外出检查应遵循医院相关制度。

四十一、各项护理操作前告知程序

1．遵医嘱落实各项护理操作，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

2．操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

3．严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言行为文明规范。

4．将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

5．操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

6．无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

四十二、医疗设备使用及保养管理制度

1．医疗设备使用管理制度。

（1）设专人负责管理，保证仪器处于完好备用状态。

（2）建立各种仪器操作规程，要求医护人员正确掌握仪器的性能，能够熟练、准确操作，能处理简单故障。

（3）定期进行清洁，定期检查仪器性能是否正常，有异常情况及时联系维修，并做好故障维修登记。

（4）各种仪器使用前要进行核对、调试，以保证安全性和有效性。

2．医疗设备保养管理制度。

（1）医疗设备保养适用于万元以上设备，如呼吸机、监护仪、除颤仪等。

（2）各科室建立设备使用登记本、保养本，由护士长安排专人负责管理保养、登记、上报等工作。

（3）使用完毕，由当班人员及时进行有关部件的消毒、擦洗、整理等。

（4）新设备未使用之前充电12小时以上，长时间不使用的设备每月充电1次。

（5）日常保养：每天1次，主要是进行表面清洁，紧固易松动的螺丝和零件，检查使用过程中工作是否正常，零件是否完整等。

（6）一级保养：一周1次，主要是进行内部清洁，检查有无使用过程中的异常情况，作局部检查和调整。

（7）二级保养：一月1次，由设备保养人和修理人员共同进行预防性修理，对设备主体部分或主要部件作检查，调整精度，必要时更换易损部件。

四十三、呼吸机使用消毒保养管理制度

1．呼吸机由专人负责管理、登记，定期检测维护。

2．呼吸机必须由培训过的医护人员使用。

3．每台呼吸机固定编号，使用中的呼吸机每天晨用抹布擦拭机器表面浮灰，控制屏使用无绒软布清洁。

4．呼吸机使用完毕，机体表面用稀释消毒水、控制屏用家用玻璃清洗剂擦拭，呼吸管道取下完全拆分开各个部件，集中交消毒供应中心消毒处理，一次性呼吸管道按医疗废物管理处理。

5．每台呼吸机在使用前应安装模肺试运行半小时以上。运转正常后再接病人使用。使用中如发现仪器运行异常或监测指标不符，及时上报护士长，必要时调换整机，并详细注明故障情况，贴附在仪器侧面，便于交接班掌握和维修联系。

四十四、除颤仪使用消毒保养管理制度

1．除颤仪设专人负责管理、登记、定期检测维护。

2．除颤仪必须由培训过的医护人员使用。

3．除颤仪固定编号，固定放置在专用推车上，便于随时移动使用。每天晨用无绒抹布擦拭机器表面浮灰，除颤电极板使用软布清洁。

4．抢救病人使用完毕后，对该除颤仪及导线进行消毒处理：导线及仪器表面用肥皂水或稀释消毒水抹布擦拭，屏幕用家用玻璃清洗剂或清水湿布擦拭。确保无污渍、无血迹、无异味。消毒完毕整理导线，整齐缠绕放置，必要时对导线进行戊二醛熏蒸消毒处理。

5．若长时未用由专人每月开机运行30分钟，并模拟除颤，检测各项性能指标。

6．使用中如发现仪器或导线异常，立即调换导线或除颤仪，及时上报护士长，并详细注明机器故障情况，贴附在仪器侧面，便于交接班掌握和维修联系。

7．除颤仪维修后由维修人员在维修记录本上详细登记，科室接收者确认维修后情况。

四十五、监护仪使用保养制度

1．将仪器安置在干燥通风处。

2．设专人负责管理，定期进行清洁，定期检查监护仪各项工作性能是否正常，异常情况及时联系维修，并做好故障维修登记。

3．监护仪使用完毕进行清洁、擦拭消毒处理，用无绒的湿布擦洗，仪器表面用稀释的弱性肥皂水，触摸屏及连接导线用95%酒精或弱性肥皂水擦拭清洁，并将导线环绕，整理捆绑后妥善放置。

4．用后及时在仪器使用保养登记本上记录使用日期、时间，并签名。

四十六、注射室工作制度

1．各种注射均应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

2．严格执行查对制度，对病员热情、体贴，注射时应细致准确。

3．密切观察注射后的情况，发生不良反应或意外，应及时报告医师并配合处理。

4．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子；器械要定期消毒、更换；保证消毒液的有效浓度；注射应做到一人一针一管。

5．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

6．准备好各种抢救药品、器械，固定位置，定期检查并及时补充或更换。

7．室内空气、物品、地面要每天消毒，定期采样培养，每月1次，发现问题及时解决。

四十七、治疗室工作制度

1．严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽。非工作人员不得在室内逗留。

2．严格执行查对制度，防止差错事故发生。

3．器械物品固定放置，及时清领、上报损耗，严格交接班手续。

4．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，毒、麻、限、剧药及贵重药品应加锁保管，严格交接班。

5．无菌物品和非无菌物品严格分开放置，无菌物品须注明灭菌日期，超过1周应重新灭菌。

6．各种导管用后必须立即清洗干净，并作消毒处理后备用。

7．经常保持室内清洁，每做完一项处置要随时清理。每天定时作空气消毒1次，每月作空气培养1次。

8．治疗室内不得存放生活用品，冰柜内不得存放私人物品。

四十八、换药室工作制度

1．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2．严格区分清洁区、污染区。物品定点定位放置，私人物品不得带入室内。

3．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌；无菌容器、无菌包一经打开，有效期不超过24小时。

4．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

5．使用后的无菌物品，经初步清洗后，由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌。

6．换药室内每天消毒1次，每月做1次细菌培养。

四十九、层流室管理制度

1．进入层流室必须更换消毒衣裤、换鞋、戴好口罩、帽子，严重上呼吸道感染禁止入内。

2．每晨清水擦拭室内物品表面，清洁拖把拖地，拖把专用，用后清洁消毒处理。

3．排风口过滤网每周清洁1次，层流机房每半月清洁1次。

4．层流室尽可能地减少开启，过道后门禁开，工作人员出入可经层流室过道前门、侧门。

5．严禁在非探视时间进入病房，如有特殊事件需要进入病房，须由主管医师签字同意后方可进入，每次探视人员仅限1人。

7．严格遵守陪住制度，陪住人员必须持有陪住证方可进行陪住。

8．禁止陪住人员在其他病房内随意走动，以免影响其他患者治疗。

9．除必要生活用品之外，尽量减少病人用物以免造成交叉感染。

10．探视时间结束后请家属尽早离开病房，以确保患者晚间治疗及休息。

五十、病人支助中心工作制度

1．在护理部领导下开展各项工作。

2．24小时为全院临床科室服务，辅助病区护理工作。护送住院病人做急诊检查；为临床科室到血库取血；中午、夜间病区急诊取药；正常班次时间收取临床科室急查标本（中午、夜间由检验部收取）；为病人联系陪护。

3．对服务中心各级护理人员制订培训计划，并督促落实考核。

4．引进新的服务项目，完善服务内容，推广先进的服务中心经验。

5．对服务中心质量进行持续改进，每月组织1次质量评价反馈会。

6．每月参加护士长例会及每周参加院周会，及时上报考核情况，落实反馈意见。

7．协调各临床科室、后勤支持系统与临床护理工作的关系，加强各部门之间的服务互动性。

8．组织对服务中心各级人员理论、实践考核，为临床科室提供优秀后备人员。

五十一、特殊护理岗位人员准入制度

1．特殊护理岗位是指：急诊科、ICU、CCU、血液透析室、产房等特殊区域。

2．凡在特殊护理岗位工作的护理人员必须具备中专以上学力，有护士执业证书，有一定的基础理论知识和临床护理经验，护理技术操作熟练。

3．ICU、血液透析室护士必须通过3～6个月院外进修或院内岗位培训，且具有2年以上的临床护理工作经验。

4．CCU护士必须通过3～6个月院外进修或院内岗位培训。

5．急诊科抢救班的护士必须具有3～4年的急救护理工作经验，有一定的急救理论知识，急救技术操作熟练。

6．产房工作的助产士必须持有助产执业证书。

7．消毒供应中心操作高压蒸汽灭菌锅人员必须持证上岗。