第二节 患者紧急状态时的护理应急程序

一、患者突然发生病情变化时的应急程序

1．应立即通知值班医生。

2．立即准备好抢救物品及药品。

3．积极配合医生进行抢救。

4．必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。

5．某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。

二、患者突然发生猝死时的应急程序

1．发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。

2．通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。

3．向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。

4．如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。

5．做好病情记录及抢救记录。

6．在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。

三、患者有自杀倾向时的应急程序

1．发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。

2．通知主管医生。

3．做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。

4．通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。

5．详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。

四、患者自杀后的应急程序

1．发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。

2．判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。

3．抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）。

4．立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。

5．协助主管医生通知家属。

6．配合相关领导及有关部门的调查工作。

7．做好各种记录。

8．保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。

五、患者坠床/摔倒时的应急程序

1．患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。

2．初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。

3．医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

4．病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。

5．遵医嘱开始必要的检查及治疗。

6．必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。

7．协助医生通知患者家属。

8．认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。

六、患者外出（或不归）时的应急程序

1．发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。

2．通知医务处和护理部，夜间通知院总值班。

3．查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。

4．尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。

5．患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。

6．若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。

7．认真记录患者外出过程。

七、患者发生输血反应时的应急程序

1．患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。

2．报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。

3．对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。

4．应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

5．按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。

6．怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。

八、患者发生输液反应时的应急程序

1．患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。

2．同时报告医生并遵医嘱给药。

3．情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。

4．做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程。

5．发生输液反应应及时报告相关部门。

6．保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

九、患者发生静脉空气栓塞时的应急程序

1．发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气。

2．通知主管医生及病房护士长。

3．将患者置左侧卧位和头低脚高位。

4．密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。

5．病情危重时，配合医生积极抢救。

6．认真记录病情变化及抢救经过。

十、输液过程中出现肺水肿时的应急程序

1．发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度降至最低。

2．及时与医生联系进行紧急处理。

3．将患者安置为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。

4．高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20%～30%的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。

5．遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。

6．必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。

7．认真记录患者抢救过程。

8．患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。

十一、患者发生化疗药外渗时的应急程序

1．立即停止化疗药液的注入。

2．发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。

3．用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。

4．外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。

5．避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。

十二、患者发生误吸时的应急程序

1．当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

2．及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

3．监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

4．做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

5．通知家属，向家属交代病情。

十三、患者发生躁动时的应急程序

1．当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。

2．监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。

3．遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

4．通知家属，向家属交代病情。

5．遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。

6．做好护理记录。

十四、患者发生精神症状时的应急程序

1．立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。

2．同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。

3．协助医生通知患者家属。

4．要求24小时家属陪护。

5．如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。

6．协助医生请专科会诊。

7．遵医嘱给予药物治疗。

8．遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。

十五、住院患者发生消化道大出血时的应急程序

1．发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。

2．立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备，积极配合抢救。

3．迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。

4．及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。

5．给予吸氧。

6．作好心理护理，关心安慰患者。

7．严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。

8．准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血量防止发生并发症。

9．熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。

10．遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4～8℃,1次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。

11．采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100ml加去甲肾上腺素8mg,30分钟后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。

12．认真做好护理记录，加强巡视和交接班。

十六、病房发现传染病患者时的应急程序

1．发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门（医务处、护理部、院感染办公室等）。

2．根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。

3．保护同病室的患者。

4．患者应用的物品按消毒隔离要求处理。

5．患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。

十七、病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序

1．病房一旦发现疑似或确诊SARS患者，立即启动应急预案。

2．立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。

3．在SARS领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防护等工作。

4．密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医院领导、有关科室及部门通报疫情。

5．备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。

6．患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。