第九节 支气管哮喘

支气管哮喘（bronchial asthma），简称哮喘。是一种表现反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。多数始发于4～5岁以前。积极防治小儿支气管哮喘对防治成人支气管哮喘意义重大。

一、病因及发病机理

与遗传有关的过敏性体质（特异反应性体质）是发生哮喘的最确定危险因素，多数患儿有婴儿湿疹、过敏性鼻炎及食物（药物）过敏史，常有家族史，病儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。

诱发因素有：①呼吸道感染。呼吸道病毒感染是哮喘发作的重要病因，尤以呼吸道合胞病毒、鼻病毒和副流感病毒为甚。呼吸道病毒感染仅是哮喘急性发作的诱因，而非病因。这些经呼吸道病毒感染引起哮喘的患儿实际上已经是特异反应性体质个体。②过敏原。通常自呼吸道吸入，引起哮喘最主要过敏原为尘螨、屋尘、真菌、花粉、羽毛等，其次为食物，主要为异性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼虾、香料等，食物过敏以婴儿期为常见，4～5岁以后逐渐减少。③非特异性刺激物质。如灰尘、烟（包括香烟及蚊香）、气味（工业刺激性气体、烹调时油气味及油漆味）等。空气污染日趋严重，也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一。④气候。儿童患者对气候变化很敏感，如气温突然变冷或气压降低，常可激发哮喘发作，因此，一般春秋两季儿童发病明显增加。⑤精神因素。儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显，但哮喘儿童也常受情绪影响，如大哭、大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作。⑥运动。运动常可激发哮喘，又称运动性哮喘，多见于较大儿童，剧烈持续（5～10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘。

二、临床表现

起病或急或缓，婴幼儿发病前，往往有1～2日的上呼吸道感染，与一般支气管炎类似。年长儿起病比较急，且多在夜间，可能与夜间气候变化、室内积存较多的变应原如螨、屋尘等以及肾上腺皮质激素在夜间分泌减少有关。发作大多经几小时至1日后逐渐平复。特别严重的病例，起病一开始即呈危重型哮喘，或持续较长时间，甚至数日，称哮喘持续状态。

发作时症状：患儿烦躁不安，出现呼吸困难，以呼气困难为主，往往不能平卧，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸困难。有时喘鸣音可传至室外。患儿面色苍白、鼻翼翕动、口唇、指甲发绀，甚至冷汗淋漓，面容惶恐不安，往往显示危重状态，应予积极处理。

发病初期仅有干咳，以后即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出黏稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有发热，胸部体征在吸气时出现三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿（但在儿童患者，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征）。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性啰音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎听不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。

临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿啰音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原所致者，先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部水肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。

发作间歇期症状：此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。

支气管哮喘患儿的痰液一般是无色黏稠而透明的，有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞。多数患儿痰黏稠不易咳出，量少，待症状缓解时，咳出多量黏稠的泡沫的痰后，呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。

咳嗽变异性哮喘：儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。

三、诊断及鉴别诊断

（一）儿童哮喘诊断标准

（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②证实存在可逆性气流受限。a．支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇（Salbutamol）]后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%。b．抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%；③最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。

符合第（1）～（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为哮喘。

（二）咳嗽变异性哮喘的诊断标准

（1）咳嗽持续超过4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主。

（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。

（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。

（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。

（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%。

（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。

以上（1）～（4）项为诊断基本条件。

主要与以下疾病相鉴别。

1．毛细支气管炎

此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒3型。但婴儿患毛细支气管炎易于病后半年内反复咳喘，约1/2发生哮喘，危险因素包括过敏性体质、哮喘家族史等。

2．喘息性支气管炎

好发于1～4岁，临床先有明显的呼吸道感染，随症状炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难并不严重，非骤然发作和突然停止，病程约持续1周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。

3．气管、支气管异物

有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧气管内，喘鸣音及其他体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。X线胸透可见纵隔摆到，胸片可见肺气肿或肺不张，支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。

（1）治疗。治疗原则为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗炎、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎，避免触发因素和自我保健。

吸入治疗是目前治疗哮喘最好的方法，吸入的药物以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且所用药物剂最较小，只有少量药物进入血液循环，全身不良反应轻。常用方法有用氧气或压缩空气作为动力，通过雾化器吸入药物，也可采用压力式定量气雾装置（俗称的喷雾剂），较小儿童可以与有活瓣的面罩储雾罐配合使用，较大儿童可以吸入干粉剂。常用吸入的药物有糖皮质激素和β2受体激动剂，前者常用有布地奈得（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮），后者常用有沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（喘康速）。其他还有抗胆碱药，如溴化异丙托品（爱喘乐），可与β2受体活动剂联合吸入。病情缓解后应吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。

抗哮喘常用药物还有茶碱类药物、肥大细胞膜稳定剂（如色甘酸钠）、白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）。在无法避免过敏原或药物治疗无效时，可考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗，如用花粉或尘螨提取物进行脱敏治疗。适用于外源性哮喘。系针对引起机体过敏反应的某些变应原，采用自小剂量开始，逐步增加浓度，使体内反应素IgE下降，达到病因治疗和病因预防的双重作用。脱敏疗法一般应坚持2～3年，对单一过敏原过敏者疗效较好，儿童效果比成人好。

（2）哮喘持续状态的治疗。保持患儿安静，必要时可使用镇静剂，给予吸氧，补充液体和纠正酸中毒。短期静脉注射糖皮质激素（如甲基泼尼松龙），亦可静脉滴注氨茶碱、β2受体激动剂吸人或静脉给药以缓解支气管痉挛。出现严重持续性呼吸困难者，应行机械呼吸（呼吸机）。

（3）预防。支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活、学习影响较大，应尽早进行预防。

避免接触过敏原和找出诱发因素：治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节，注意预防呼吸道感染，消除病灶（如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等），避免过劳、淋雨、奔跑及精神情绪方面的刺激。应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，如接触花粉，有条件可以改善环境或易地生活。

防止病毒感染：呼吸道感染尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘发作有密切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。

锻炼身体：体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要，可与药物治疗同时进行。体格锻炼可促进血液循环及新陈代谢，改善呼吸功能，增强肌肉张力，提高机体对温度和外界环境变化的适应能力，参加体育锻炼还可促进食欲，保持精神愉快，提高机体的抗病能力。此外，还应建立规律的生活制度，因地制宜循序渐进地增加运动量，进行冷水洗脸、洗脚等锻炼，及夏季参加游泳活动等均为有益的锻炼方式。只要在医生指导及一定药物的治疗下，持之以恒，体育锻炼是预防哮喘发作，调节机体机能状态的重要措施。

减少病儿的精神刺激和思想负担：哮喘也是一心身性疾病，由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关，因此医务人员必须告诉家长对待哮喘患儿应避免以下两种不正确倾向：①过分宠爱和迁就，结果使患儿逐渐形成不正常的性格，疾病可随情绪变化而波动。②对病孩关心太少，甚至对其产生厌弃和冷淡的态度，以致增加病儿心理上的压力，对病情不利。患儿也往往因病假缺勤，学习和体育锻炼方面的压力大，如不能正确处理，则会增加其精神负担，故对哮喘患儿，应在一定的医务人员监督下，鼓励他们多参加集体活动，学会自我管理，每天记录哮喘日记，提高战胜疾病的信心。医生还应对家长和患儿（年长儿）详细解释引起哮喘的发病因素和防治措施，鼓励家长、患儿与医生密切配合共同战胜疾病。患儿只要坚持治疗，多可减少发作直到基本痊愈。也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更，至青春期获得自然痊愈。

（4）预后。儿童哮喘的预后较成人好，死亡率约为（2～4）/10万；哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。80%病儿到青春期可完全治愈，70%在10岁以后停止发作。但有些学者认为，虽然这些患儿临床已无症状，但有的仍有气道高反应性，故只有临床症状消失的同时，呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈。

有关青春期后症状好转或停止发作的原因，可能与以下因素有关：①青春期后神经内分泌功能基本成熟，特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制；②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗法，使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低；③随环境条件改善，避免和过敏原的接触；④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作。

（程志忠 田琳 任志红）