第八节 支气管肺炎

支气管肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。支气管肺炎又称小叶肺炎肺炎，多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，但夏季并不例外。甚至有些华南地区反而在夏天发病较多。患病后免疫力不持久，容易再受感染。支气管肺炎多由细菌、病毒、或细菌、病毒“混合感染”引起。

一、发病原因

1．好发因素

婴幼儿时期容易发生肺炎是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易为黏液所阻塞等。

2．病原菌

凡能引起上呼吸道感染的病原均可诱发支气管肺炎，但以细菌和病毒为主，其中肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒最为常见，20世纪90年代以后美国等发达国家普遍接种流感嗜血杆菌疫苗，因而流感嗜血杆菌所致肺炎已明显减少。

二、发病机制

由于气道和肺泡壁的充血水肿和渗出，导致气道阻塞和呼吸膜增厚，甚至肺泡填塞或萎陷，引起低氧血症和（或）高碳酸血症发生呼吸衰竭，并引起其他系统的广泛损害，如心力衰竭、脑水肿、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、消化道出血、稀释性低钠血症、呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒等。

（一）有哪些表现及如何诊断

1．一般肺炎

典型肺炎的临床表现包括以下几种。

（1）一般症状。起病急骤或迟缓，骤发的有发热、呕吐、烦躁及喘憋等症状，发病前可先有轻度的上呼吸道感染数天，早期体温多在38～39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张型或不规则发热。新生儿可不发热或体温不升，弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽与肺部体征均不明显，常见呛奶呕吐或呼吸困难，呛奶有时很显著，每次喂奶时可由鼻孔溢出。

（2）咳嗽。咳嗽及咽部痰声一般在早期就很明显，早期为干咳，极期咳嗽可减少，恢复期咳嗽增多有痰。新生儿早产儿可无咳嗽，仅表现为口吐白沫等。

（3）气促。多发生于发热咳嗽之后。呼吸浅表、呼吸频率加快（2个月龄内＞60次/min；2～12个月＞50次/min；1～4岁＞40次/min）重症者呼吸时呻吟，可出现发绀呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右。

（4）呼吸困难。常见呼吸困难，口周或指甲青紫及鼻翼扇动，重者呈点头状呼吸、三凹征、呼气时间延长等。有些病儿头向后仰以便较顺利地呼吸，若使患儿被动地向前屈颈时抵抗很明显，这种现象应和颈肌强直区别。

（5）肺部固定细湿啰音。胸部体征早期可不明显，或仅呼吸音粗糙或稍减低，以后可闻及固定的中细湿啰音或捻发音，往往在哭闹深呼吸时才能听到。叩诊正常或有轻微的叩诊浊音，或减低的呼吸音，但当病灶融合扩大累及部分或整个肺叶时，可出现相应的肺实变体征。如果发现一侧肺有明显叩诊浊音和（或）呼吸音降低则应考虑有无合并胸腔积液或脓胸。

2．重症肺炎

重症肺炎除呼吸系统严重受累外，还可累及循环神经和消化等系统出现相应的临床表现：

（1）呼吸衰竭。早期表现与肺炎相同，一旦出现呼吸频率减慢或神经系统症状应考虑呼吸衰竭可能，及时进行血气分析。

（2）循环系统。较重肺炎病儿常见心力衰竭表现为：①呼吸频率突然加快超过60次/min；②心率突然加快＞160～180次/min；③骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰指（趾）甲微血管充盈时间延长；④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏显著增大，或在短时间内迅速增大；⑥少尿或无尿、颜面眼睑、或双下肢水肿。以上表现不能用其他原因解释者即应考虑心力衰竭。指端小静脉网充盈，或颜面四肢水肿则为充血性心力衰竭的征象，有时四肢发凉、口周灰白、脉搏微弱则为末梢循环衰竭。

（3）神经系统。轻度缺氧常见表现为烦躁嗜睡，很多幼婴儿在早期发生惊厥，多由于高热或缺钙所致，如惊厥之同时有明显嗜睡和中毒症状，或持续性昏迷，甚至发生强直性痉挛、偏瘫，或其他脑征则可能并发中枢神经系统病变，如脑膜脑炎或中毒性脑病，脑水肿时出现意识障碍、惊厥、呼吸不规则、前囟隆起、脑膜刺激征等，但脑脊液化验基本正常。

（4）消化系统。轻症肺炎常有食欲不振、呕吐、腹泻等。重症可引起麻痹性肠梗阻表现，腹胀肠鸣音消失，腹胀可由缺氧及毒素引起，严重时膈肌上升可压迫胸部，严重时可加重呼吸困难，有时下叶肺炎可引起急性腹痛应与腹部外科疾病鉴别，消化道出血时可呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

根据典型临床症状结合X线胸片所见诊断多不困难，根据急性起病，呼吸道症状及体征，必要时可做X线透视、胸片，或咽拭气管分泌物培养或病毒分离，白细胞明显升高时能协助细菌性肺炎的诊断，白细胞减低或正常则多属病毒性肺炎。

（二）容易与哪些疾病混淆

需与急性支气管炎、肺结核、支气管异物、哮喘伴感染相鉴别，同时应对其严重程度、有无并发症和可能的病原菌作出评价。

（1）急性支气管炎。一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干、湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难，则按肺炎处理。

（2）支气管异物。有异物吸人史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。

（3）支气管哮喘。婴幼儿和儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。患儿具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。

（4）肺结核。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气急和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部啰音不明显。

（三）可以并发哪些疾病

若延误诊断或病原体致病力强者（如金黄色葡萄球菌感染）可引起并发症如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、肝炎、胰腺炎、脾肿大、消化道出血、肾炎、血尿蛋白尿等。如在肺炎治疗过程中中毒症状或呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升均应考虑有并发症的可能如脓胸、脓气胸、肺大疱等。

（四）应该如何治疗

1．护理

病室应保持空气流通室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜，给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，经常变换体位减少肺淤血以利炎症吸收及痰液的排出，为避免交叉感染，轻症肺炎可在家中或门诊治疗，对住院患儿应尽可能将急性期与恢复期的患儿分开，细菌性感染与病毒性感染分开。

2．氧气疗法

是纠正低氧血症，防止呼吸衰竭和肺脑水肿的主要疗法之一。因此有缺氧表现时应及时给氧。最常用鼻前庭导管持续吸氧，直至缺氧消失方可停止，新生儿或鼻腔分泌物多者以及经鼻导管给氧后缺氧症状不缓解者，可用口罩、鼻塞、头罩或氧帐给氧，给氧浓度过高、流量过大、持续时间过长容易导致不良副作用，如弥漫性肺纤维化或晶体后纤维增生症等，严重缺氧出现呼吸衰竭时，应及时用呼吸器间歇正压给氧，或持续正压给氧以改善通气功能。

3．抗菌药物治疗

抗生素主要用于细菌性肺炎，支原体肺炎衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。治疗前应作咽部分泌物或血液胸腔穿刺液培养加药敏试验，以便于针对性选用有效药物，在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；重者患儿宜静脉联合用药。根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌。青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林（羟氨苄青霉素）；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类。②金黄色葡萄球菌。甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平。③流感嗜血杆菌。首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。④大肠杆菌和肺炎杆菌。首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸。⑤肺炎支原体和衣原体。首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。

4．抗病毒药物治疗

国内用利巴韦林治疗病毒性肺炎有一定疗效，如呼吸道合胞病毒、腺病毒，对晚期的病例疗效不明显。干扰素可抑制细胞内病毒的复制，提高巨噬细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎有一定疗效。

5．糖皮质激素

糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。

使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中静脉点滴。疗程3～5天。

6．并发症及并存症的治疗

（1）发生感染中毒性休克、脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。

（2）脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。

（3）对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。

7．对症治疗

咳嗽有痰者不可滥用镇咳剂，因抑制咳嗽而不利于排痰。为避免痰液阻塞支气管可选用祛痰剂，如复方甘草合剂、10%氯化铵溶液等。痰液黏稠可用糜蛋白酶5mg加生理盐水15～20ml超声雾化吸入，干咳影响睡眠和饮食者可服用0.5%可待因糖浆，每次0.1ml/kg，每日可用1～3次，该药能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸故不能滥用，或用右美沙芬，每次0.3mg/kg，每日3～4次，有镇咳作用，但不抑制呼吸。

8．两种较特殊的肺炎

（1）金黄色葡萄球菌肺炎。病原为金黄色葡萄球菌（简称金葡菌），金葡菌是一种化脓性细菌，其毒力和侵袭力均很强，引起的肺炎症状重，进展快，甚至可以威胁患儿生命。

致病菌多由呼吸道入侵或经血行播散入肺。新生儿、婴幼儿发病率高，由于滥用抗生素致耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。

临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热；患者面色苍白、烦躁不安；咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀；重症者可发生休克；消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿啰音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。

X线检查：胸部X线可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内应重复摄片。病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢，重症病例在2个月时可能还未完全消失。

外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移和中毒颗粒。婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少，但中性粒细胞百分比仍较高。

葡萄球菌肺炎抗菌治疗应早期、联合、静脉给药、长疗程，选用敏感抗生素，在体温正常后2～3周可停药，一般总疗程至少6周以上。

（2）肺炎支原体肺炎。病原体为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。支原体肺炎是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。本病全年均可发生，占小儿肺炎的10%～20%，密集人群可达50%。

年长儿起病缓慢，潜伏期约2～3周，病初有全身不适、乏力、头痛。2～3天后出现发热，热型不定，可持续1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。刺激性咳嗽为本病突出的症状，病初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1～4周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到干、湿啰音，但多快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。

婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出；可闻及湿啰音。

部分患儿有多系统受累，可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、血小板减少、格林-巴利综合征、肝炎、各种皮疹等。有人认为小儿若发热、咳嗽，同时有其他系统、器官受累，血沉快，但中毒症状不重，就考虑支原体肺炎。

肺部X线改变。其特点可呈支气管肺炎的改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见。也可为间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影。甚至为均匀一致的片状阴影与大叶性肺炎改变相似者。其他X线发现可有肺门阴影增浓和胸腔积液。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润；有时呈薄薄的云雾状浸润影。

体征轻微但胸片阴影显著；咳嗽重但肺部体征轻是支原体肺炎的特点。检测血中支原体IgM抗体有诊断意义。

支原体由于无细胞壁结构，青霉素类、头孢类抗生素无效，必须选用大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素，疗程2～3周，以免复发。