第四节 新生儿黄疸

黄疸是指人体内胆红素增高所引起的皮肤、眼睛巩膜的黄染。胆红素是人体内红细胞衰老死亡后的产物，在肝脏内代谢，通过胆道进入肠道排出体外，亦有少量通过肾脏从小便排出体外，因此正常情况下，人的大便和小便都是黄色的。如果以上环节某一个地方出了问题，例如红细胞破坏增多，胆红素生成过多超过了肝脏的处理能力；肝功能受损，肝细胞对胆红素的处理能力下降；胆道阻塞（如结石）使胆红素不能排出体外，都可以引起黄疸。

黄疸一般情况下是疾病的表现，但新生儿生理性黄疸却是由于特殊的生理特点引起的，而非病理状态。其产生的机理主要是由于红细胞破坏增多（胎儿在子宫内处于低氧环境，因此红细胞生成过多，出生后相对过剩）和新生儿肝脏尚未发育成熟，处理胆红素的能力有限。大部分新生儿在生后2～3天会出现黄疸，4～6天达到高峰，足月儿10～14天消退，早产儿2～3周消退，在此期间小儿除黄疸外一般情况良好，食欲佳，无其他异常情况，生理性黄疸不需要治疗，预后良好。

新生儿黄疸如果有以下特点之一则要考虑为病理性黄疸：①生后24小时内出现黄疸；②黄疸程度深，足月儿＞221μmol/L（12.9mg/dl）、早产儿＞257μmol/L（15mg/d1）；③黄疸进展快，每日上升超过85μmol/L（5mg/dl）；④黄疸持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周，或黄疸消退后又出现；⑤血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/d1）。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。病理性黄疸是疾病的表现，要及时治疗。

一、新生儿溶血病

新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的溶血（红细胞被破坏、溶解），其中ABO溶血最为常见，占新生儿溶血的85.3%。通常母亲是O型血，婴儿是A型（或B型）血。怀孕期间胎儿血液少量进入母亲血液循环，刺激母体产生针对A型（或B型）血的抗体，当再次怀孕（其胎儿ABO血型与上一胎相同），抗体进入胎儿血循环，引起溶血。也可以是母亲接触自然界中存在的A或B血型样物质（如某些植物、寄生虫、伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等就含有血型样物质）产生了此类抗体，因此怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。胎儿在母亲体内时溶血产生的胆红素大部分由母亲的肝脏代谢，出生后由于新生儿的肝脏不能承担溶血所产生的大量胆红素的处理，就出现了以黄疸为主要临床症状的新生儿溶血病。

新生儿溶血病的主要症状是黄疸，多数ABO溶血病的黄疸在生后第2～3天出现，此外患儿还可以出现精神萎靡、嗜睡、少吃不哭等症状。新生儿溶血病如果能及时发现，尽早给予光疗，药物治疗，疗效是令人满意的。少数患儿由于病情严重或治疗不及时，胆红素进入脑内，会引起胆红素脑病（核黄疸），留下严重的后遗症。最后要说明的是ABO血型不合妊娠，产下的婴儿中发生溶血病的只占少数，约1/5发病，第一胎可发病临床表现较轻，因此O型血的母亲大可不必担心。

二、母乳性黄疸

母乳性黄疸，顾名思义，是因为婴儿喂养母乳而出现的黄疸。过去认为母乳喂养的婴儿大约只有1%～2%可出现母乳性黄疸，但近年来由于此病逐渐被重视，其实际发病率可能远高于此值。文献报道母乳性黄疸在病因学上可占新生儿黄疸的82.7%。

母乳性黄疸可分为早发型和迟发型，发病原因是由于此种母乳中β-葡萄糖醛酸苷酶含量多、活性高，使婴儿胆红素在肠道中重吸收增加而引起黄疸。当新生儿开奶迟，摄入量不足，肠蠕动减少时，β-葡萄糖醛酸苷酶在肠道中分解结合胆红素，还原为未结合胆红素，后者易被小肠重吸收进入血循环，加重黄疸。

早发型黄疸的特点：早发型母乳性黄疸易被忽视，因黄疸出现时间及高峰时间与生理性黄疸相似，即在出生后2～3天出现，并于第4～6天最明显，然后在两周内消退，但胆红素的最高值超过生理性黄疸。

晚发型黄疸的特点：通常所称母乳性黄疸一般均指此型。出现时间较晚，常紧接生理性黄疸之后发生，与生理性黄疸重叠且持续不退；亦可在生理性黄疸减轻后加重，即常在出生后7～14天出现，2～3周达到高峰，胆红素可达342μmol/L（20mg/dl）,4～12周后下降。

母乳性黄疸婴儿停止母乳喂养2～3天后，黄疸即明显下降，借此可确定诊断，3天无明显降低者可排除母乳性黄疸。再恢复母乳喂养，胆红素可轻度上升，但不会比以前高。婴儿除黄疸外，一般状态良好，生长发育正常。诊断母乳性黄疸要排除溶血、感染、肝炎综合征及胆道闭锁等其他原因引起的黄疸。

母乳性黄疸轻者无需特殊处理，黄疸明显，当胆红素高达256.5μmol/L（15mg/dl）以上时，可暂停母乳喂养2～3天，改用其他乳制品，必要时可以与光疗配合。暂停期间，宜用吸奶器将母乳吸出，以保持乳汁分泌，待黄疸减轻或消退后，再继续母乳喂养，此后，即使有轻度黄疸，也不必再停母乳。

母乳性黄疸预后良好，对婴儿的生长发育并无多大影响，患儿胃纳良好，体重增加正常，不需要特殊的药物治疗，因此一旦确诊为母乳性黄疸，家长可尽管放心，没有必要带着孩子反复去医院求治。

三、新生儿肝炎综合征

一提到肝炎，许多人便想到成人所患的传染性病毒性肝炎，但实际上新生儿肝炎综合征与成人所患的病毒性肝炎有很大区别。后者的病原体常常为乙型肝炎病毒，慢性病例不易治愈，常发展为肝硬化、肝腹水，治疗较为困难。

新生儿肝炎综合征的发病率并不很高，多为宫内感染的继续，病原菌来自母体，以病毒引起者多见，多数为巨细胞病毒，少数为乙肝病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒等。原虫（如弓形虫）和细菌亦可引起新生儿肝炎综合征，但较为少见。新生儿肝炎综合征的主要临床症状是黄疸，表现为生理性黄疸持续不退或退后又出现，其他症状如食欲缺乏、呕吐、腹胀亦可出现，大便由黄变为淡黄，尿色变深，肝脏出现肿大，化验血胆红素升高（以结合胆红素升高为主），谷丙转氨酶升高（少数病例无变化），经过加强护理和适当治疗后，黄疸逐渐消退，症状好转，食欲改善，大便变黄，肝脏缩小到正常范围，病程约4～6周，对生长发育无影响。少数重症者黄疸日趋严重，大便呈陶土色、油膏状，小便如浓茶，肝脏肿大明显，腹膨隆，病程较长，可致肝硬化，肝功能衰竭，预后不良。新生儿肝炎综合征约60%～70%可治愈，转为肝硬化或死亡者较少。

新生儿肝炎综合征宜给予综合性治疗：要注意合理的营养，补充维生素、能量合剂加强护肝治疗，短期内使用肾上腺皮质激素可减轻黄疸，中医称新生儿黄疸为“胎黄”，治疗以茵陈为主，中成药茵栀黄注射液静滴疗效好。

附：如何防止乙型肝炎病毒的母婴传播，对孕母在乙肝急性期或恢复期所生的婴儿，于生后24小时内，3个月、6个月时各注射高效价免疫球蛋白一次，每次0.5～1ml/kg，可使婴儿乙肝感染及携带率大幅度下降；如果产妇乙肝表面抗原阳性，新生儿于出生后15分钟内即肌注乙肝疫苗30μg，以后1个月、6个月时各接种一次乙肝疫苗，每次30μg，约有70%的保护率。