第23章 中西医结合护理常规(21)

（1）自发性气胸：肺大疱可以没有任何症状。在突然用力，如剧烈咳嗽、提重物或体育运动时压力突然增加，肺大疱破裂，气体自肺内进入胸膜腔，形成自发性气胸时，可能出现呼吸困难，气急、心慌，脉搏加快等，气胸使胸膜腔负压消失，气体压缩肺组织使其向肺门部萎陷，萎陷的程度取决于进入胸腔的气体的多少，以及肺及胸膜原有病变的病理情况，进入胸腔的气体量大，肺组织原有病变轻，顺应性尚好的，肺萎陷较多，有时可达到一侧胸腔的90%，气体迅速进入胸腔，肺组织急速萎缩，则症状严重，甚至有发绀。如果患者除肺大疱以外，尚合并有肺气肿、肺纤维化、肺组织长期慢性感染等病变，肺大疱破裂时虽然有一部分气体进入胸腔，而肺组织萎陷程度可以较轻，但因为患者原有肺功能已减退，症状也较重。X线可见被压缩的肺形成的气胸线，如果有粘连存在，则气胸线不规则。肺大疱破裂后，其中一小部分裂口较小，肺组织萎缩后裂口自行闭合，漏气停止，胸腔积气逐渐吸收，胸腔负压恢复，肺复张痊愈。

（2）张力性气胸：若肺大疱破裂后形成活瓣，吸气时胸腔负压增高，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，气体不能排出，尤其是咳嗽时，声门关闭气道压力增高，气体进入胸腔，声门开放后，气道压力减低，裂口又闭合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔内气体量增加，就形成张力性气胸。张力性气胸时患侧肺组织完全萎缩，纵隔被推向健侧，在健侧肺组织亦被压缩的同时心脏大血管移位，大静脉扭曲变形，影响血液回流，造成呼吸循环严重障碍，患者可出现呼吸困难、脉快、血压下降，甚至窒息、休克。患侧胸廓隆起，多伴有患侧皮下气肿，气管明显向健侧移位，病情危重，常需要急诊处理。

（3）自发性血胸：肺大疱引起的自发性血胸，多数由肺尖部的大疱或大疱周围的肺组织与胸顶粘连及粘连撕裂活动出血。粘连带中的小动脉直径可达0.2cm，血管起源于体循环，压力较高，同时胸腔内是负压，更增加了出血的倾向。另外，由于肺、心脏、膈肌运动的去纤维化作用，胸腔内的血液不凝固，因此出血很难自动停止。临床症状可因出血的快慢而不同，出血缓慢时，患者可表现为逐渐加重的胸闷，呼吸困难，X线可见膈角变钝，或胸腔积液的抛物线影像。出血迅速时，短期内可以有休克表现。

（4）自发性血气胸：肺大疱及周围肺组织与胸壁的粘连被撕裂时，如果粘连带中有血管破裂，同时肺组织也被损伤，就形成自发性血气胸。近年来，一些学者指出膈肌活动幅度可能在自发性血气胸的发生中起决定性的作用，在屏气、用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度增大，对胸顶的粘连索带产生骤然直接或间接的拉力，由于肺组织较胸膜疏松，故易在肺侧撕裂造成既出血又漏气的血气胸。若撕脱在索带的壁侧或中央段，则仅出现血胸。瘦长型青年膈肌活动幅度较大，并因体瘦胸肌多不发达，更依赖腹式呼吸，但中年以后腹腔内脂肪积累逐渐增多，在不同程度上限制了膈肌活动，故即使存在上述病理改变，也很少发病。女性以胸式呼吸为主，发病率较低。右肺为三叶，其叶间隙对猛然的向下牵拉起一定的缓冲作用，且右肺下尚有肝脏，可能是右侧发病较少的原因。因此，自发性血气胸患者有年龄轻、男性多于女性、左侧多于右侧、多为瘦长体型等特点。双侧自发性气胸也时有发生，多是左侧先发，右侧后发，个别情况下是双侧同时发生，病情危急，甚至有生命危险。

（5）肺大疱继发感染：多数情况下，肺大疱均发生在八级以上支气管远端，绝大多数是不感染的，但如果引流支气管堵塞，肺大疱支气管内充满炎性分泌物，患者可出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，有时经抗感染治疗后，临床症状好转，而胸片上感染的征象仍可持续较长一段时间。

【治疗原则】

（1）无症状的肺大疱不需治疗，伴有慢性支气管炎或肺气肿的患者，主要治疗原发病变。继发感染时，应用抗生素。

（2）肺大疱体积大，占据一侧胸腔的70%～100%，临床上有症状，而肺部无其他病变的患者，手术切除肺大疱可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善。

（3）手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大疱切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。

（4）肺大疱破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式引流等非手术疗法治愈，但反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大疱，同时可使用四环素或2%碘酒涂抹胸腔以使胸膜粘连固定，防止气胸复发。

（5）合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）评估患者有无咯血、胸痛症状，有无咳嗽、咳痰、寒战高热情况。

（3）评估患者心理状况。

（4）评估患者吸烟否。

【一般护理】

（1）按外科及本系统的一般护理常规执行。

（2）环境安静、舒适、温度适宜。

（3）术前护理：做好术前宣教工作，应向家属及患者讲解胸腔镜手术的基本步骤与开胸手术的不同之处及优点和适应证。使患者了解自己的病情，消除紧张情绪，从而取得最佳配合。

（4）心理护理：护理人员应耐心地进行疏导和解释，给予诚挚的安慰和鼓励，消除其思想顾虑，使其能积极配合手术治疗。

（5）术前肺功能训练

1）胸式呼吸：训练患者由鼻部慢慢吸气，使胸廓扩张，然后从嘴部慢慢吐出。

2）腹式呼吸：患者取仰卧位、半卧位或半坐卧位，两膝轻轻弯曲，使腹肌松弛，一手放在胸骨柄部，以控制胸部起伏，另一手放在脐部，以感觉腹部隆起程度和呼吸时当凸隆的腹部下陷1/3时稍用力向上向内推压，帮助腹肌收缩。这呼吸是深吸气时腹部徐徐凸隆后，憋气约2秒，然后缩唇呼气，腹部凹陷。呼气时间是吸气时间的2倍。

3）咳嗽运动：患者可采用坐姿或半卧位，将手掌轻按胸部，当咳嗽时以手支撑伤口令患者做一深呼吸，然后用嘴呼气，当自肺部深部咳嗽时，做1次短呼吸，连续3次短呼吸后，咳1声。

4）必要时按医嘱给予雾化吸入，每天2次，每次15～20分钟。

（6）术后护理

1）按外科及本系统的一般护理常规执行。

2）卧床休息，避免过多搬动。

3）半卧位，给予易消化的食物，保持大便通畅，防止大便用力。

4）严密观察病情，如出现呼吸困难，紫绀，大汗淋漓，四肢湿冷，血压下降等立即报告医师，协助抢救。

【健康教育】

（1）饮食无特殊要求，但应增加营养，多食优质蛋白、多食富含维生素的食物，少食刺激性食物、饮料，忌烟酒，避免感染。

（2）患者及家属常常担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故围术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激反应。

（3）术前戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。

（4）预防并发症时，呼吸道的护理尤为重要：术后应给低流量持续吸氧，鼓励深呼吸，每2小时翻身拍背1次；做好心理护理，避免因疼痛或担心引流管脱落而拒绝咳嗽咳痰；患者应学会正确的排痰方法，如：在深吸气后屏气，轻咳数次，将痰咳至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽把痰咳出；若痰液黏稠者，应多饮水，以稀释痰液，便于痰液排出。

（5）出院后指导患者注意休息，适当运动、散步、慢跑等以增强体质，预防呼吸道感染，加强肺功能锻炼，如深呼吸、吹气球等，若出现胸痛、胸闷等不适应及时就诊，定期复查。

第二节 肺癌

【概述】

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近数十年世界各国发病率死亡率明显增高，肺癌早期诊断是提高治疗效果的有效途径，影像学和痰液脱落细胞学的检测进展对早期诊断提供了有利条件，肺癌治疗效果在近十年中没有显著提高，治愈率为10%左右，其中主要原因是生物学特性复杂，恶性程度高，80%病人在确诊时已属晚期，应以手术、放、化疗、免疫及中药等多学科综合治疗。祖国医学认为，肺癌属于“肺积”、“咳嗽”、“发热”、“胸痛”等范畴，多由于邪毒犯肺、宣降失司、津液不布、气滞血瘀、瘀血与宿瘀结缘而为癌肿。

【病因和病机】

肺癌的病因尚不完全明确，现认为与下列因素有关：

（1）长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素。

（2）某些化学物质放射性物质。长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质合，肺癌的发病率较高。

（3）人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也能对肺癌的发生产生影响。

【临床表现】

1.症状体征

肺癌的临床表现与肺癌的部位、大小、是否压迫和侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。

（1）早期：特别是周围型肺癌多无症状。癌肿增大后，常出现：

1）刺激性咳嗽。当癌肿继续长大且继发肺部感染时，可有脓性痰液，痰量也较前增多。

2）血性痰，痰中可带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血则很少见。

3）部分肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。

（2）晚期：除食欲减退、体重减轻、倦怠及乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时的征象：

1）压迫或侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹。

2）压迫或侵犯喉返神经：声带麻痹、声音嘶哑。

3）压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。

4）侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促。癌肿侵犯胸膜及胸壁：有时可引起持续性剧烈胸痛。

5）侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难。

2.中医证型

（1）气滞血瘀：胸痛气急、痛有定处、胀闷、咳嗽不畅、痰中带血或咯血。舌质暗红，有瘀点或瘀斑，脉弦细或涩。

（2）痰热壅肺：咳嗽胸闷，咳黄黏稠痰或痰中带血，伴发热口干或便结尿黄。舌质红、苔黄、脉滑数。

（3）脾虚痰湿：咳嗽痰多，痰白而粘，胸脘作胀，胃纳不振，胸闷憋气，身困乏力。舌质偏淡胖，苔白腻，脉濡或细滑。

（4）阴虚内热：咳嗽少痰或干咳无痰，可有痰中带血，手足心热，胸痛气急，心烦口干，午后低热，便干尿黄。舌质红绛，苔薄黄，脉细数。

（5）气阴两虚：短气而喘，言语无力，咳声低弱，咳嗽少痰，自汗或盗汗，口干少饮。舌质红或淡红，苔薄黄，脉沉细弱。

【诊断】

（1）胸部X线和CT检查：在肺部可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。若有支气管梗阻，可见肺不张；若肿瘤坏死液化可见空洞。

（2）痰细胞学检查：肺癌，尤其较大支气管的中央型肺癌，表面脱落的癌细胞随痰咳出，故痰中找到癌细胞即可明确诊断。

（3）支气管镜检查：诊断中心型肺癌的阳性率较高，可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，并可取或穿刺组织作病理学检查，亦可经支气管取肿瘤表面组织或取支气管内分泌物进行细胞学检查。

（4）其他：有纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺活组织检查、转移病灶活组织检查、胸腔积液检查等。

【治疗原则】

综合治疗。以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等方法：

（1）手术治疗：目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，尽可能保留健康的肺组织。据统计，我国目前肺癌的手术切除率为85%～97%，总的5年生存率为30%～40%。

（2）放射治疗：是从局部消除肺癌病灶的一种手段，主要用于手术后残留病灶的处理和配合化疗；晚期病人采用姑息性放射疗法以减轻症状；为提高肺癌病灶的切除率，部分病例可在手术前进行放射治疗。一般于术后1个月左右，病人健康状况改善后开始放射疗法，剂量为40～60gy，疗程约6周。

（3）化学治疗：对分化程度低的肺癌，特别是小细胞癌，疗效较好。亦可单独用于晚期肺癌病人以缓解症状，或与手术、放射疗法综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。

（4）中医中药治疗：按病人临床症状、脉象、舌苔等辨证论治，一部分病人的症状可得到改善并延长生存期。

（5）免疫治疗

1）特异性免疫疗法。

2）非特异性免疫疗法。

【护理评估】

（1）按中医整体观念，运用望、闻、问、切的方法评估病证、舌象、脉象及情志状态。

（2）术前评估

1）健康史及相关因素。

2）身体状况。

3）心理和社会支持状况。

（3）术后评估术后有无大出血、感染、肺不张、支气管胸膜瘘等并发症。

【一般护理】

（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）鼓励病人摄取足够的营养，宜进高蛋白，高碳水化合物，高维生素，清淡易消化饮食。