论又曰。太阳病。脉浮紧。发热身无汗。自衄者愈。此以表邪欲解。不从汗而从血。所以衄后当愈也。由此观之。则有因衄而愈者。以经通而解散也。有治衄仍当发散者。以邪之将解未解而因散其余邪也。若寒气不甚。而用麻黄桂枝。似属太刚。易以柴、葛之类可也。
柯琴曰。已脱血而复汗之。津液枯竭。故脉急紧而目直视。亦心肾俱绝矣。
【纲】仲景曰。太阳病。脉浮紧。发热身无汗。自衄者愈。
【目】成无己曰。此经中之邪。已随而散解。故愈。故知衄者。不待麻黄、桂枝发散者也。
陶华曰。衄血固为欲解。若衄不止而头汗出。其身无汗。乃发热汗不至足者。亦为恶候。当明辨之。
李中梓曰。血紫黑成块。脉迟细。口不渴。小便清。理中汤加丹皮。汗后热退。鼻血不止。新汲水浸草纸数层。贴项上。及项脊温则易。必止。
鳌按。李氏草纸外治法。施之杂病则稳妥。若治伤寒。还宜酌量。
鼻鼾鼻鸣
【纲】仲景曰。太阳中风。阳浮阴弱。阳浮热自发。阴弱汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤。发汗已。身犹灼热。脉浮自汗。身重多眠。鼻鼾。语言难出。不可下。
不可火。
【目】赵嗣真曰。风温则鼻鼾。中风则鼻鸣。由风气壅塞。卫气不利所致。阳明少阳三阴。虽亦有中风。然亦不在表。故鼻不鸣而不鼾也。
吐血
【纲】仲景曰。脉浮。热甚。反灸之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥吐血。
【目】朱肱曰。伤寒吐血。由诸阳受邪热。初在表。应发汗。而不发汗。毒热入深。络于五脏。
内有瘀积。故吐血也。瘀血甚者。抵当丸。轻者。桃仁承气汤。兼服犀角地黄汤、三黄丸。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。抵当汤。
李杲曰。余治一贫士。脾胃虚。致补剂愈。继而居旷室。卧热坑。咳而吐血数次。余谓此久虚弱。外有寒形。而有火热在内。上气不足。阳气外虚。当补表之阳气。泻里之虚热。盖冬居旷室。
衣服单薄。是重虚其阳。表有大寒。壅遏里热。火邪不得舒伸。故血出于口。因思仲景治伤寒脉浮紧。当以麻黄发汗。而不与之。遂成衄。却与麻黄汤。立愈。与此甚同。因与麻黄人参芍药汤。
鳌按。此言误灸所生之变也。吐血。比衄更甚矣。
【纲】仲景曰。凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。
【目】朱震亨曰。杂病吐血咯血。责为实邪。伤寒吐血咯血。皆由误汗下并火逆而致。诚非伤寒病热之微甚者也。是为坏病。宜随其逆而调之。惟少阴厥竭误汗一症。强动经血。故云难治也。
楼英曰。吐血者。诸阳受邪。其邪在汗。当汗不汗。致使血毒入脏。积瘀于内。遂成吐血。凡见眼闭目红。神昏语短。弦冒逆妄。烦躁漱水。惊狂谵语。吐衄。背冷足寒。四肢厥逆。胸腹急满。大便黑利。小便频数。皆瘀血症也。虽有多般。不必悉具。但见一二。便作血症主张。初得此病。急宜用药。至于络续不已。经数时而腹痛者。此又难于料理也。
陶华曰。经曰。服桂枝汤吐者。其后必吐脓血。犀角地黄汤。大下后。寸脉沉迟。尺脉不至。
咽喉不利。唾脓血者。此有两症。一为阳毒。宜阳毒升麻汤。一为阴毒。宜甘桔汤加半夏、生姜。
血热者。黄连阿胶汤、地榆柏皮汤、三黄泻心汤。咽喉闭塞。不可发汗。发汗则吐血。气欲绝。
手足厥冷。蜷卧不能自温。当归四逆汤。
鳌按。此指凡热淫于内者言也。故桂枝汤反能助阳。使热势涌越。致伤阳络而吐脓血也。
蓄血
【纲】仲景曰。太阳病。六七日。表症仍在。而反下之。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。
以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经瘀热在里也。抵当汤主之。太阳病。脉沉结。少腹硬。小便自利。其人如狂者。血结症也。抵当汤主之。伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。
下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解外。外解已。但少腹急结。乃可攻之。宜桃仁承气汤。
【目】朱肱曰。太阳症。下焦有热。少腹必满。应小便不利。而小便反利者。下血症也。抵当汤。
张介宾曰。观仲景诸论。则知伤寒蓄血者。以热结在里。抟于血分。留于下焦而不行。故易生烦躁也。然又有阳明症喜忘。亦为蓄血之症。故诊伤寒。但见少腹硬满而痛。盒饭问其小便。若小便自利者。知为蓄血之症。盖小便由于气化。病在血而不在气。故小便利而无恙也。血瘀于下者。
血去则愈。其在仲景。则以抵当汤丸主之。愚谓但以承气之类加桃仁、红花以逐之。或其兼虚者。
以玉烛散下之。则蓄血自去。而病无不除矣。
柯琴曰。此亦太阳病误下热入之症也。太阳病。六七日不解。脉反沉微。宜四逆汤救之。此因误下。热邪随经入腑。结于膀胱。故少腹硬满而不结胸。小便自利而不发黄也。太阳经少气而多血。
病六七日而表症仍在。阳气重可知。阳极则扰阴。故血燥而蓄于中耳。血病。则知觉昏昧。故发狂。此经病传腑。表病传里。气病传血。上焦病而传下焦也。少腹居下焦。为膀胱之室。厥阴脉所聚。冲任血海所由。瘀血留结故硬满。然下其血而气自舒。攻其里而表自解矣。沉为在里。凡下后热入之症。燥血结于膀胱而发狂。营气不敷之故也。有热。即表症仍在。少腹但满而未硬。其人未发狂。只以小便自利。预知其为有蓄血。故小其制而丸以缓之。阳气太重。标本俱病。故如狂。血得热则行。故尿血。血下则不结。故愈。冲任之血会少腹。热极则血不下而反结。散结先发表。而用桃仁承气。不用抵当者。以少腹未硬满也。首条。以反不结胸句。知其为下后症。末条。以尚未可攻句。知其为未下症。结急者易解。只须承气。硬满者不易解。必仗抵当。
李中梓曰。少阴下血。桃花汤。腹满身热下脓血。黄连阿胶汤、地榆散。
王肯堂曰。按犀角地黄汤以治上血。如吐血衄血是也。桃仁承气汤以治中血。如蓄血中焦不利脓血是也。抵当汤丸以治下血。如血症如狂之类是也。上中下三焦。各有主治。此条当作三症看。起至下者愈。是一症。至当先解外。是一症。盖其人如狂。是下焦血。非桃仁承气症也。自外解至末。又是一症。恐是下只去得下焦血。而中焦道远。未能尽去。故尚留于少腹耳。又抵当汤丸。其中虻虫、水蛭。性为猛厉。不若四物汤加酒浸大黄各半下之为妙。
下血便脓血
【纲】仲景曰。太阳病。下之。其脉促。不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者。
必咽痛。脉弦者。必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者。必欲呕。脉沉滑者。协热利。
脉浮滑者。必下血。
【目】魏荔彤曰。此条兼言太阳中风伤寒。邪仍在表。误下而变症不一也。脉促而不结胸。阳气犹充。不为阴药所结。旋欲透表而愈。故为欲解。此下之无害者。幸也。外此则脉浮。病虽在表。
而风邪已为阴药引之入胸。与阳相结。故成结胸也。若脉虽浮而紧。此寒伤荣而误下也。故寒邪与肝热相激而咽痛。结胸者不咽痛。陷胸之症也。咽痛者不结胸。非少阴甘草桔梗汤之症。仍太阳麻杏甘石汤之症也。此犹下后之易审治者也。至脉弦者。阴药引寒邪入胁而拘急。然非少阳柴胡之症。
惟宜于太阳胁下满诸条内比类求治。脉细数似少阴。然头痛不止。症仍太阳。乃下后之阳伏郁而为细数。仍应于太阳误下诸条内。求表里兼治之法。然此数者。其脉俱仍带浮。犹易认也。更有脉沉紧。全非太阳矣。然误下后之沉紧。阳为阴郁。逆而上冲作呕。则仍应从太阳诸条内。求表里兼治之法。更有沉滑而协热利。应于太阳下利诸条求治。此二者。不可因脉沉而不浮。遽谓非太阳也。
至脉或浮滑。为表为里。又难认矣。然于必下血。知其为太阳犯本。惟应于太阳犯本下血诸条求治也。总之。误下变症多端。要人细为审谛。总不容舍太阳别求。一误再误。促人命期。
【纲】仲景曰。太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。
当先解外。外解已。但少腹急结者。乃可攻之。宜桃仁承气汤。
【目】鳌按。此小便尿血也。缘阳气太重。标本俱病。血得热则行。故尿血。若热极则血反结。
少腹为膀胱之室。故膀胱之热结。少腹必急结。用桃仁承气以攻其里之结血。所以解之也。
【纲】仲景曰。淋家不可发汗。发汗必便血。
【目】魏荔彤曰。膀胱气化。何以有血。以素日膀胱腑中。原有蓄热。以伤寒水之化元。再发太阳经汗。标伤连属于本。水不足而血妄溢。此血与伤风犯本之圊血。相类而实不同。彼为标表不解所郁。犯及本府阴分。此为标表汗出所累。伤及本经阳分。阴分之血。属在下焦血海所注。故从大便出。阳分之水。化气不充。血热溢入。故从小便出。
鳌按。此条便血。亦是小便尿血也。盖淋家之膀胱。本为热所素闭。又发其汗。故膀胱愈扰。
血从小便出也。凡论中所言下血。有大便小便之不同。学人审之。
【纲】仲景曰。太阳病。以火熏之。不得汗。其人必躁。过经不解。必圊血。名为火邪。
【目】柯琴曰。他条以火发汗而衄血。是阳邪盛于阳位。故在未过经时。此条以火熏不得汗而圊血。是阳邪下陷入阴分。故在过经不解时。
【纲】仲景曰。病患无表里症。发热。七八日不大便。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵当汤。若脉数不解。而下利不止。必协热而便脓血也。
【目】柯琴曰。合热协热。内外热也。内外热极。阳盛阴虚。必伤阴络。故不大便者。必有蓄血。热利不止。必大便脓血。宜黄连阿胶汤。