第23章 柴胡汤证

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。此言非伤寒五六日而更中风也,言往来寒热有三义,少阳自受寒邪,阳气衰少,既不能退寒,又不能发热,至五六日,郁热内发,始得与寒气相争,而往来寒热之一也,若太阳受寒,过五六日,阳气始衰,阳气始衰,余邪未尽,转属少阳,此往来寒热之二也,风为阳邪,少阳为风藏,一中于风,便往来寒热,不必五六日而始见三也,少阳脉循胸胁,邪入其经,故苦满,胆气不舒,故默默,木邪犯土,故不欲饮食,相火内炽,故心烦,邪正相争,故喜呕,盖少阳为枢,不全主表,不全主里,故六证皆在表里之间,仲景本意重半里,而柴胡所主又在半表故少阳证,必见半表,正宜柴胡加减,如悉入里,则柴胡非其任矣,故小柴胡称和解表里之主方。寒热往来,病情见于外,苦喜不欲,病情得于内,看喜苦欲等字,非真呕真满不能饮食也,看住来二字,见有不寒热时,寒热往来,胸膈苦满,是无形之半表,心烦喜呕,默默不欲饮食,是无形之半里,虽然七证皆偏于里,惟微热为在表,皆属无形,惟心下悸为有形,皆风寒通证,惟胁下痞硬属少阳,总是气分为病,非有实可据,故皆从半表半里之治法。

血弱气虚,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,藏府相连,其痛不下,邪高痛下,故使呕也。此仲景自注柴胡证,首五句,释胸胁苦满之因,正邪三句,释往来寒热之义,此下多有阙文,故文理不连属也。小柴胡汤柴胡(半斤)、半夏(半斤)、人参、甘草、黄芩、生姜(各三两)、大枣(十三枚),以水一斗二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚。若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,加栝蒌根四两。若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两。若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温服,取微汗愈。若欬者,去人参大枣生姜,加五味子半升,干姜二两。柴胡感一阳之气而生,故能直入少阳,引清气上升而行春令,为治寒热往来之第一品药,少阳表邪不解,必需之。半夏感一阴之气而生,故能开结气,降逆气,除痰饮,为呕家第一品药,若不呕而胸烦口渴者去之,以其散水气也。黄芩外坚内空,故能内除烦热,利胸膈逆气,腹中痛者,是少阳相火为害,以其苦从火化,故易芍药之酸以泻之,心下悸,小便不利者,以苦能补肾,故易茯苓之淡以渗之。人参甘草,补中气和营卫,使正胜则邪却,内邪不留,外邪勿复入也。仲景于表证不用人参,此因有半里之无形证,故用之以扶元气,使内和而外邪勿入也,身有微热,是表未解,不可补,心中烦与欬,是逆气有余,不可益气,故去之,如太阳汗后身痛,而脉沉迟,下后协热利,而心下硬,是太阳之半表半里证也,表虽不解,因汗下后重在里,故参桂兼用。先辈论此汤,转旋在柴芩二味,以柴胡清表热,黄芩清里热也,卢氏以柴胡半夏得二至之气而生,为半表半里之主治,俱似有理,然本方七味中,半夏黄芩,俱在可去之例,惟不去柴胡甘草,当知寒热往来,全赖柴胡解外,甘草和中,故大柴胡去甘草,便另名汤,不入加减法。

伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。柴胡为枢机之剂,凡寒气不全在表,未全入里者,皆服之,证不必悉具,故方亦无定品。

呕而发热者,小柴胡汤主之。伤寒则呕逆,中风则干呕,凡伤寒中风,无麻黄桂枝证,但见喜呕一证,则发热者,便可用柴胡汤,不必寒热往来而始用也,发热而呕,则人参当去,而桂枝非所宜矣,其目赤耳聋,胸满而烦者,用柴胡去参夏,加栝蒌实之法,脉弦细而头痛发热者,从柴胡去参加桂之法。

伤寒五六日,头痛汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便鞕,脉沉细者,此为阳微结,必有表复有里也,脉沉亦在里也,汗出为阳微结,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里矣,此为半在里半在表也,脉虽沉细,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。大便硬谓之结,脉浮数能食曰阳结,沉迟不能食曰阴结,此条俱是少阴脉,谓五六日又少阴发病之期,若谓阴不得有汗,则少阴亡阳,脉紧汗出者有矣,然亡阳与阴结有别,亡阳咽痛吐利,阴结不能食不而大便反硬也,亡阳与阳结亦有别,三阴脉不至头,其汗在身,三阳脉盛于头,阳结则汗在头也,邪在阳明,阳盛,故能食,此谓纯阳结,邪在少阳,阳微,故不欲食,此谓阳微结,宜属小柴胡矣,然欲与柴胡汤,必究其病在半表,而微恶寒,亦可属少阴,但头汗,始可属之少阳,欲反复讲明头汗之义,可与小柴胡而勿疑也,上焦得通,则心下不满而欲食,津液得下,则大便自软而得便矣,此为少阴少阳之疑似证。右论小柴胡主证。

伤寒四五日,身热恶风,头项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。身热恶风,头项强,桂枝证未罢,胁下满,已见柴胡一证,便当用小柴胡去参夏,加桂枝栝蒌,以两解之,不任桂枝而主柴胡者,从枢故也。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满者,小柴胡汤主之。潮热已属阳明,然大便溏而小便自可,未为胃实,胸胁苦满,便用小柴胡和之,热邪从少阳而解,不复入阳明矣,上条经四五日,是太阳少阳并病,此是阳明少阳合病,若谓阳明传入少阳,则谬矣。

阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解也。不大便属阳明,然胁下硬满而呕,尚在少阳部,舌上白胎者,痰饮溢于上焦也,与小柴胡汤,则痰饮化为津液,而燥土和,上焦仍得汗出,而充身泽毛矣。

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。呕者,水气在上焦,上焦得通,津液得下,胃气因和矣。

服柴胡汤已,渴者,属阳明也,以法治之。柴胡汤有芩参甘枣,皆生津之品,服之反渴者,必胃家已实,津液不足以和胃也当行白虎承气等法,仍用柴胡加减,非其治矣,此少阳将转属阳明之证。右论两经合并病。

妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。中风至七八日,寒热已过,复得寒热,发作有期,与前之往来寒热无定期者不侔,此不在气分而在血分矣,凡诊妇人,必问月事,经水适断于寒热时,是不当止而止也,必其月事下而血室虚,热气乘虚而入,其余血之未下者,干结于内,故适断耳,用小柴胡和之,使结血散,则寒热自除矣,余义详阳明焉。右论热入血室。

伤寒六七日,发热微恶寒,肢节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。伤寒至六七日,正寒热当退之时,反见发热恶寒证,此表证而兼心下支结之里证,表里未解也,然恶寒微,则发热亦微,但肢节烦疼,则一身骨节不烦疼可知,支如木之支,即微结之谓也,表证微,故取桂枝之半,内证微,故取柴胡之半,此因内外俱虚,故以此轻剂和解之也。右论柴胡桂枝各半证。

柴胡桂枝汤柴胡(四两)、黄芩、人参、生姜、芍药、桂枝(各两半)、甘草(一两)、半夏(二合半)、大枣(六枚),以水七升,煮取三升,去渣,温服一升。桂芍甘草,得桂枝之半,柴参芩夏,得柴胡之半,姜枣得二方之半,是二方合半非各半也,与麻黄桂枝合半汤又不同。

伤寒,阳脉濇,阴脉弦,法当腹中急痛,先用小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。前条偏于半表,此条偏于半里,注详建中汤证中。

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉弦细者,与小柴胡汤,若吐下,发汗温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。少阳为枢,太阳外证不解,风寒从枢而入少阳矣,若见胁下硬满,干呕不能食,往来寒热之一,便是柴胡证未罢,即误于吐下发汗温针,尚可用柴胡治之,若误治后不见半表半里证,而发谵语,是将转属阳明,而不转属少阳矣,柴胡汤不中与之,亦不得以谵语即为胃实也,知犯何逆,治病必求其本也,与桂枝不中与同义,此太阳坏病,而非少阳坏病也。

凡柴胡汤病,而反下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。此与下后复用桂枝同局,因其人不虚,故不为坏病。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。注详泻心汤证中,此为柴胡坏证,故不中与之。

得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重,本渴而饮水,呕,食谷哕者,柴胡不中与也。浮弱为桂枝脉,恶风寒为桂枝证,然手足温而身不热,脉迟为寒,为无阳,为在藏,是表里虚寒也,法当温中散寒,而反二三下之,胃阳丧亡,不能食矣,食谷则哕,饮水则呕,虚阳外走,故一身面目悉黄,肺气不化,故小便难而渴,营血不足,故颈项强,少阳之枢机无主,故胁下满痛,此太阳中风误下之坏病,非柴胡证矣,柴胡证不欲食,非不能食,小便不利,非小便难,胁下痞硬不是满痛,或渴不是不能饮水,喜呕不是饮水而呕,与小柴胡汤后,必下利者,虽有参甘,不禁柴芩栝蒌之寒也,此条亦是柴胡疑似证,而非柴胡坏证,前条似少阴而实少阳,此条似少阳而实太阳坏病,得一证相似处,大宜着眼。

伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之,初服微烦,复服汗出便愈。汗下后,而柴胡证仍在者,仍用柴胡汤加减,此因增微结一证,故变其方名耳。此微结与阳微结不同,阳微结对纯阴结而言,是指大便硬病在胃,此微结对大结胸而言,是指心下痞,其病在胸胁,与心下痞硬心下支结同义。

柴胡桂枝干姜汤柴胡(半斤)、黄芩、桂枝(各三两)、栝蒌根(四两)、干姜、牡蛎、甘草(各二两),煎服同前法。此方全是柴胡加减法,心烦不呕而渴,故去参夏加栝蒌根,胸胁满而微结,故去枣加蛎,小便虽不利,而心下不悸,故不去黄芩不加茯苓,虽渴而表未解,故不用参而加桂,以干姜易生姜,散胸胁之满结也,初服烦即微者,黄芩栝蒌之效,继服汗出周身而愈者,姜桂之功也,小柴胡加减之妙,若无定法而实有定局矣。

伤寒八九日,下之,胸满,烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。妄下后,热邪内攻,烦惊谵语者,君主不明,而神明内乱也,小便不利者,火盛而水亏也,一身尽重者,阳内而阴反外也,难以转侧者,少阳之枢机不利也,此下多亡阴,与火逆亡阳不同。

柴胡加龙骨牡蛎汤柴胡(四两)、黄芩、人参、生姜、茯苓、铅丹、桂枝、龙骨、牡蛎(各一两半)、大黄(二两)、半夏(一合)、大枣(六枚),水八升,煮取四升,内大黄,更煮一二沸,去渣,温服一升。此方取柴胡汤之半,以除胸满心烦之半里,加铅丹龙蛎,以镇心惊,茯苓以利小便,大黄以止谵语,桂枝者,甘草之误也,身无热无表证,不得用桂枝去甘草,则不成和剂矣,心烦谵语而不去人参者,以惊故也。

伤寒十三日,下之胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也,潮热者实也,先宜小柴胡以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。日晡潮热,已属阳明,而微利可疑,利既不因于下药,潮热呕逆,又不因利而除,故知误不在下而在丸药也,丸药发作既迟,又不能荡涤肠胃,以此知日晡潮热,原因胃实,此少阳阳明并病,先服小柴胡二升,以解少阳之表,甚一升加芒硝,以除阳明之里,不加大黄者,以地道原通,不用大柴胡者,以中气已虚也,后人有加大黄桑螵蛸者,大背仲景法矣。

太阳病,过经十余日,心下温,温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先其时极吐下者,与调胃承气汤,若不尔者,不可与,但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。太阳居三阳之表,其过经不解,不转属阳明,则转少阳矣,心烦喜呕,为柴胡证,然柴胡证,或胸中烦而不痛,或大便微结而不溏,或腹中痛而不满,此则胸中痛,大便溏,腹微满,皆不是柴胡证,但以欲呕一证似柴胡,当深究其欲呕之故矣,夫伤寒中风,有柴胡证,有半表证也,故呕而发热者主之,此病既不关少阳寒热往来,胁下痞硬之半表,见太阳过经而来,一切皆属里证,必十日前吐下而误之坏病也,胸中痛者,必极吐可知,腹微满,便微溏,必误下可知,是太阳转属阳明,而不属少阳矣,今胃气虽伤,而余邪未尽,故与调胃承气和之,不用枳朴者,以胸中痛,上焦伤,即呕多,虽有阳明证,不可攻之谓也,若未经吐下,是病气分而不在胃,则呕不止,而郁郁微烦者,当属之大柴胡矣。此阳明少阳疑似证,前条得坏病之虚,此条得坏病之实。右论柴胡变证。

太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之,则愈。病从外来者,当先治外,而后治其内,此屡经妄下,半月余而柴胡证仍在,因其人不虚,故枢机有主,而不为坏病,与小柴胡和之,表证虽除,内尚不解,以前此妄下之药,但去肠胃有形之物,而未泄胸膈气分之结热也,急者满也,但满而不痛,即痞也,姜夏以除呕,柴芩以去烦,大枣和里,枳芍舒急,而曰下之则愈者,见大柴胡为下剂,非和剂也,若与他药和下之,必有变证,意在言外。呕不止,属有形,若欲呕,属无形。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。里者对表而言,不是指胃,此热结气分,不属有形,故十余日复能往来寒热,若热结在胃,则蒸蒸发热,不复知有寒矣,住来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表,结热在里,故去参甘之温补,加枳芍以破结。

伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。汗出不解,蒸蒸发热者,是调胃承气证,汗出解后,心下痞硬,下利者,是生姜泻心证,此心下痞硬,协热而利,表里不解,似桂枝人参证,然彼在妄下后而不呕,则此未经下而呕,则呕而发热者,小柴胡主之矣,然痞硬在心下而不在胁下,斯虚实补泻之所由分也,故去参甘之甘温益气,而加枳芍之酸苦涌泄耳。右论大柴胡证。

大柴胡汤小柴胡汤去人参甘草,加生姜(二两)、芍药(三两)、枳实(四枚),余同小柴胡法。按,大柴胡是半表半里气分之下药,并不言大便,其心下急与心下痞硬,是胃口之病,而不在胃中,结热在里,非结实在胃,且下利则地道已通,仲景不用大黄之意晓然,若以下之二字,妄加大黄,则十枣汤攻之二字,如何味乎。大小柴胡,俱是两解表里,而有主和主攻之异,和无定体,故有加减,攻有定局,故无去取之法也。