第78章 脾胃(6)

其后渐能用饭,从少至多,无藉汤药而愈。谛思此病,几不可解,胃既不安稼穑,何反胜任血肉之味?且饮鹅血,何以呕出宿瘀顿愈?因考本草言鹅性凉,利五脏。《千金》云∶射工毒虫,鹅能食之。可知其有祛风、杀虫、解毒、散血之功。故用其血以开其结,确有至理。更推其受病之源,因惊所致,惊则气乱,载血上逆,而兀兀欲吐,若彼时吐出,却无菀积阻逆之患。今胃气阻逆,谷神得不困惫乎?其血肉可啖者,正赖脂膏以利脏腑之气耳。然脏腑之气,非谷不安。而安谷全赖乎血,血者神气也。故取善消谷气之血,乘其生气未离,直透关钥,引领宿积之瘀一涌而胸次荡然,真补中寓泻之良法也。详鹅血可以激发胃中宿瘀,则生鸭血未为不可,生黄牛血亦未为不可。总取以血攻血,而无峻攻伤胃之虞。(张路玉)一产妇病呕吐,勺水不入,脉细如丝,手足厥冷,阳将绝矣。而又水逆,奈何?乃用人参、附子为末,煎陈皮水,和陈米汁作丸,令含口中,俟其自化,化已复含。尽一日之久,吐觉稍定。再进附子理中汤,手足渐温。第吐不能全止,自觉有物,从少腹上冲咽喉即吐,此肾气上逆也,改用八味汤加人参而愈。(汪广期)一人患呕吐,诸药不效,但吃井水一口即止,后用白术茯苓汤治愈。此即《金匮》“呕吐思水者解,急与之”之意也,可信先贤之言不诬。(娄全善)邻子十岁,从戏台倒跌而下,呕吐苦水,以盆盛之,绿如菜汁。余曰∶此胆倒也。跌翻而下,胆汁倾出,汁尽死矣。方用温胆汤加枣仁、赭石,正其胆腑,可名正胆汤,一服吐止。忆昔曾见此证,不知其治,遂不救。

(许宣治)附方止呕吐方 治胃虚呕吐饮食。用炒陈仓米、伏龙肝二味,长流水煎服。甚者加人参更效。

附∶吐矢吐矢一证,古书未载。大约其标在胃,其本在肾,幽门失开阖之职也。《经》曰∶饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。果清者上升而营运精微,浊者下降而变化糟粕,安得秽浊之物,直逆幽门,反从清道出哉!无如肾水虚,则无形之火而冲逆者,其常也。无形之火,挟有形秽物而冲逆者,其变也。喻氏有地气加天之说,得毋与此证隐隐有合。

而倒行逆施,于理法之所无而病情之所有者,其为幽门关锁之地为病,胃气亏于中,而肾气亏于下者耶。不然隔噎之吐,未见吐矢也;反胃之吐,未见吐矢也;脱淤之吐,未见吐矢也;更有呕酸苦汁,痰饮蛔虫,未见吐矢也。兹则阴阳错乱,清浊混淆,为医家所不及逆料者。洵为幽门无权,胃液空虚,肾火迫之,不足以敌其直奔之势从小肠入胃,糟粕随之,已可知矣。治非救胃则救肾,非正治则逆治。《经》曰∶肾者胃之关,开窍于二阴。又曰∶清阳出上窍,浊阴出下窍。必待肾阴回而虚火藏,大便通而机关利,清阳升而浊阴降,此理之所必然者。(《会心录》)附案西商赵谷猷,患吐粪证,医治三年,百药不效。延予时,见其啖面,余问∶吐否?曰∶面食下咽,觉腹中响动,食自上而下,粪自下而上吐出,不胜其苦。检方皆治气逆坠下之剂。予曰∶吐证固属气逆,然降下之品,仅降其饮食,而粪仍自上,肠胃中如水车辘轳,何时止息?世不解肾者胃之关,关门不利,肾实主之;且肾开窍于二阴,顺气之药,徒耗肾阴,恶能有济。方用熟地、山萸、五味、金樱、芡实镇其中宫,茯苓、白术、巴戟天,肉桂、牛膝行其逆气。服二日吐止,服二十日不再复矣。(程华仲)

吞酸

经义诸呕吐酸,皆属于热。少阳之胜,呕酸善饥。(《素问》)哲言酸者,肝木之味也。由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸。如饮食热,则易于酸也。或言吐酸为寒者,误也。又如酒之味苦性热,饮之则令人色赤气粗,喜怒如狂,烦渴呕吐,皆热证也。其吐必酸,为热明矣。(刘河间)吐酸之属于热者,与造酒相似,凉则甘,热则酸。(朱丹溪)吐酸者,甚则酸水浸其心,令上下牙酸涩,不能相对,以辛热疗之必减。酸者收气也,西方金旺也。寒水乃金之子,子能令母实,故用热剂泻其子,以泻肺之实。若以病机之法,作热攻之,误矣。杂病醋心,浊气不降,欲为中满,寒药岂能治乎?(李东垣)凡吞酸尽属肝木,曲直作酸也。河间主热,东垣主寒;东垣言其因,河间言其化。盖寒则阳气不舒,郁而为热,热则酸矣。然亦有不因寒而酸者,木气郁甚,熏蒸湿土而成也。又有饮食太过,胃脘填塞,脾气不运而酸者,是怫郁之极,湿热蒸变,如酒缸太热则酸也。然总是木气所致,若非木气,即寒、即热、即饱、即怫郁,亦不酸,以酸为木气也。又有一种,饮食入胃,即成酸味,此必伤寒久疟,胃阴未复。当以淡味滋养真阴,而后可治也。(《己任编》)吐酸,诸言为热者,岂不各有其说。在刘河间则曰∶如饮食热则易酸。在戴元礼则曰∶如谷肉在器,热易为酸。又有相传者曰∶观之造酒,凉作则甘,热作则酸。岂非酸由热乎?诸说如此,宛然可信。但凡察病者,当察其理;察理者,当察其真。即如饮食之酸由乎热,似近理矣。然食在釜中,使能化而不能酸者,此以火力强,而速化无留也。若起置器中,必久而后酸,此停积而酸,非因热而酸也。尝见水浆冷积既久未有不酸者,此岂热耶?因不行也。又云∶造酒者热作则酸,亦似近理。然必于二三日后,郁热不开,然后成酸,未有热作及时,而遂致酸也。且人之胃气,原自大热,所以三餐入胃,俱能倾刻消化。若如造酒者,必待竟日而后成,则日不再餐,胃气能无惫乎?若必如冷作之不酸,方云无火,则饮食之化,亦须旬日,此其胃中阳气不已竭乎?是可见胃气本宜暖,稍凉不可也。酒瓮本宜疏,郁闷不可也。故酒瓮之化,亦安能如胃气之速;而胃气之健,又安可同酒瓮之迟乎?人之饮食入胃,惟速化为贵。若胃中阳气不衰,健运如常,何酸之有?使火力不到,则其化必迟;食化既迟,则停积不行,而为酸为腐,此酸即败之渐也。故凡病吞酸者,多见饮食不快,渐至中满、痞隔、泄泻等证,岂非脾胃阳虚之病,而犹认为火,能无误乎?(张景岳)或问∶吞酸,《素问》以为热,东垣又以为寒,何也?曰∶吐酸与吞酸不同。吐酸者,吐出酸水如醋,乃平时津液,随上升之气,郁而成积,积久生热,故从木化,遂作酸味,非热而何?其有郁积之久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上,咽不得下,肌表得风寒,则内热愈郁,酸味刺心,肌表温暖,腠理开发,或得香热汤丸,津液得行,亦可暂解,非寒而何?《素问》言热,言其本也;东垣言寒,言其末也。但东垣不言外得风寒,而作收气立说,欲泻肺金之实,未合《经》旨。余尝治吞酸,用连、萸各制,随时令为佐使,以苍术、茯苓为辅,汤浸蒸饼为丸吞之,教以淡食自养,则病易安。(《局方发挥》)吐酸者,吐出酸水如醋,夹痰居多,痰郁水亦郁,自成酸矣。一遇上升之气,则痰与水并出。盖未有酸水而无痰者也。治用二陈汤,加栀子、姜炒黄连、苍白术,少加吴萸为引经。凡治酸必少用吴萸者,盖因其性而折之也。(虞天民)肝为尽阴,胆无别窍,故胃中水谷,一有所积,辄遏肝胆之火,曲直而不得伸,癖以是成,热由此郁。木中有此郁热之火,金畏而不敢平,胜我者不能平,我胜者不得去,湿热无从宣泄,此吐酸之所由来也。法宜寒因热用,于木中泻去火邪,使金无所畏而木可平;用热性引入肝胆,使辛有所宣而郁可达。金行从左,何木令之不条耶?(程郊倩)凡积滞中焦,久郁成热,因而作酸者,此酸之属于热也。若客寒犯胃,顷刻成酸,本无郁热,因寒所化者,此酸之属于寒也。吞酸虽小疾,然可暂不可久,久而不愈,为噎隔反胃之渐。若脉两关俱弦者,尤宜慎防,以木来凌土故耳。(《证治汇补》)病转入胃,煎熬津液,变成酸汁,胃口有如醋瓮。胃中之热,有如曲 ,谷饮一入,顷刻酿成酢味矣。有时新谷方咽,旧谷即为迸出,若互换者;缘新谷芳甘未变,胃爱而受之,其酸腐之余,自不能留也。夫人身天真之气,全在胃口,今暗从火化,津液升腾屑越,已非细故。况土曰稼穑,作甘者也;木曰曲直,作酸者也。

甘反作酸,木来侮土,故驱其酸,而反其甘,惟有用刚药一法。刚药者,气味俱雄之药,能变胃而不受胃变者也。但可用刚中之柔,不可用柔中之刚,如六味加桂、附,柔中之刚也。于六味作酸药中,入二味止酸药,当乎不当乎?刚中之柔,如连理汤丸是也。刚非过刚,更有柔以济其刚,可收去酸之绩矣。(喻嘉言)吞酸,多属脾虚木旺。证见面色萎黄,胸膈不利。世医每投清气化痰之药,多致便泻食少而危。此证当用六君子汤,加炮姜、木香、吴茱萸。若脾肾俱虚者,宜用六君子汤,加肉蔻、补骨脂。中气虚弱者,宜用理中汤,加吴茱萸。其有郁火,服连理汤不应者,宜用补中益气汤,加木香、炮姜,送左金丸。中气虚寒者,宜用附子理中汤。(薛立斋)脉候吐酸之脉∶弦滑为痰滞于内,浮紧为寒束于外;沉迟为中寒,洪数为火盛。(《医鉴》)选案方含光,患吐酸。医以平肝降气治之,久而饮食亦吐,二便渐稀。又以噎隔将成,恣用香燥,关窍愈塞。

予谓∶始患吐酸者,肝木郁也;吐及饮食者,肝郁下克脾土也;二便渐稀者,土虚不能传化也。初缘肾水枯竭,肝木无以滋生,酿成郁闷。是时但与滋肾舒肝之剂,亦易为力,奈何用气分重药,益其煎熬耶?以回天饮煎进代茶,一日便通,两日吐止,三日全安。(程华仲)吴维师内,患胃脘痛,体中忽热忽止,觉有气逆左胁上,呕吐酸水,饮食俱出。或疑停滞,或疑感邪,或疑寒凝,或疑痰积。诊脉弦数,重按则濡,乃火郁肝血燥耳。与以归、芍、地黄、柴胡、枣仁、山药、萸肉、丹皮、山栀、茯苓、泽泻顿安。胃口犹觉劣劣,用加味归脾汤,及滋肝补肾丸而愈。沈孟嘉妻,患吞酸膈痛,肌肉枯削,几于绝粒,诊脉细数,此肝木乘脾也。先投六君子汤加炮姜,觉酸减半。继用补中益气汤,加半夏、炮姜,酸去膈痛亦除。次用归脾汤,吞八味丸而愈。(《己任编》)一人心前作辣,医用滋阴之剂反甚。又云是火,服黄连更增腹胀,食不过膈,吐出则辣稍解,小便不利,面青唇黄,语轻气乏,脉息沉细,舌苔色黑,此阴寒之极也。其病虽在上焦,其源由于肾阳下衰,不能上蒸脾土,而熟腐五谷,以致食入不化,停塞胃脘,故尔作酸,终不传化下行,故复吐出。反用黄连寒其脾土,安望其能健运乎?必须温养脾土,使春阳发舒,庶可生物,而无寒凝之患。方用桂、附、炮姜、白术、茯苓、炙甘草、木香、陈皮、人参,服药四剂,食能过膈,辣亦减半。去木香加黄 、熟地,服之而愈。(吴天士)

经义胃为气逆,为哕,为恐。病深者,其声哕。若有七诊之病,其脉候亦败者死矣,必发哕噫。(《素问》)帝曰∶人之哕者,何气使然?岐伯曰∶谷入于胃,胃气上注于肺。今有故寒气,与新谷气,俱还入胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。哕,以草刺鼻,令嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。(《灵枢》)哲言干呕即哕之微,哕即干呕之甚。呕声轻小而短,哕声重大而长。呕为轻,哕为重。(《溯洄集》)呃在中焦,谷气不运,其声短小,得食即发。呃在下焦,真气不足,其声长大,不食亦然。(《医方集解》)哕者,呃逆也,非咳逆也。咳逆者,咳嗽之甚者也,非呃逆也。干呕者,无物之吐,即呕也,非哕也。

噫者,饱食之息,即嗳气也,非咳逆也。呃由气逆,气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源,所以必由于气也。欲得其象,不见雨中之雷,水中之 乎?夫阳为阴蔽,所以为雷而轰轰不已者,此火为雷之本,火即气也。气为水覆,所以为 而 不已者,此气为 之本,气即阳也。然病在气分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已∶一曰寒呃,二曰热呃,三曰虚脱之呃。寒呃可温可散,寒去则气自舒;热呃可降可清,火静而气自平;惟虚脱之呃,则诚危矣。凡呃虽由气逆,然有兼寒者,有兼热者,有因食滞而逆者,有因气滞而逆者,有因中气虚而逆者,有因阴气竭而逆者,但察其因而治其气,自无不愈。若轻易之呃,或偶然之呃,气顺则已,本不必治。

惟屡呃为患及呃之甚者,必其气有大逆,或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治,而惟元气败竭者,乃最危之候也。(张景岳)《经》云∶木敷者,其叶发;病深者,其声哕。有此二者,毒药不及,短针无取。观之呃证,诚非细故,如气逆,及阳明腑实而呃者,疏之通之则止,为患尚轻。倘病重,肾气衰败而呃者,大非所宜。胃呃短而促;肾呃缓而迟,以此分别甚明。景岳云∶逆气象阳如雷,为阴蔽而轰轰然。足见治呃,又非可纯用热药耳。(《见闻录》)《经》云,哕,以草刺鼻,令嚏而已;无息而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。详此三者,正治呃逆之妙法。今人用纸捻刺鼻取嚏,则呃逆立止。或闭口鼻气,使之无息,亦立已。或作冤盗贼大惊之,亦可已。

此以哕为呃逆,正得《经》旨。谓之哕者,呃声之重也。谓之呃者,哕声之轻也。皆因病声之轻重而名之也。