第46章 倒序(6)

阳为阴乘,阳脉固见其不足,而阴脉亦不见其有余。阳虽微,尚能发热,不终恶寒,犹不失阳道实、阴道虚之定局耳。亡阳则阴不独存,治当扶阳为急,此补中益气之方为最巨也。(柯韵伯)问曰∶病有不战不汗出而解者,何也?答曰∶其脉自微,此以曾经发汗,若吐、若下、若亡血,以内无津液,此阴阳自和,必自愈,故不战不汗出而解也。

内无津液,安能作汗?战由汗发,无汗故不战也。复用此字,须着眼妄治之后,内无津液,阴阳岂能自和!必当调其阴阳,不然脉微则为亡阳,将转成阴证矣。(柯韵伯)问曰∶脉欲知病愈未愈者,何以别之?答曰∶寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧必愈。

阴阳和平,不是阴阳自和,不过是纯阴纯阳无驳杂之谓耳。究竟是病脉,是未愈时寒热不解之脉,虽剧当愈,非言不治自愈。正使人知此为阴阳偏胜之病,脉阳剧者当治阳,阴剧者当治阴,必调其阴阳,使其和平,失此不治,反加剧矣。(柯韵伯)寸脉下不至关为阳绝,尺脉上不至关为阴绝,此皆不治,决死也。若计余命生死之期,期以月节克之也。

阴阳升降,以关为界;阳生于尺,而动于寸,阴生于寸,而动于尺,阴阳互根之义也。寸脉居上而治阳,尺脉主下而治阴,上下分司之义也。寸脉不至关,则阳不生阴,是为孤阳,阳亦将绝矣。尺脉不至关,则阴不生阳,是为孤阴,阴亦将绝矣。要知不至关,非脉竟不至,是将绝之兆,而非竟绝也,正示人以可续之机。此皆不治,言皆因前此失治以至此,非言不可治也,正欲人急治之意,是先一着看法。夫上部有脉,下部无脉,尚有吐法;上部无脉,下部有脉,尚为有根;即脉绝不至,尚有灸法。岂以不至关便为死脉哉!看余命生死句,则知治之而有余命,不为月节所克者多耳。此又深一层看法。脉以应月,每月有节,节者,月之关也,失时不治,则寸脉不至关者,遇月建之属阴,必克阳而死;尺脉不至关者,遇月建之阳支,则克阴而死。此是决死期之法,若治之得宜,则阴得阳解,阳得阴解,阴阳自和而愈矣。(柯韵伯)欲自解者,必当先烦,乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解也。

欲自解,便寓不可妄治意。诸经皆有烦,而太阳更甚,故有发烦、反烦、更烦、复烦、内烦等证。盖烦为阳邪内扰,汗为阳气外发,浮为阳盛之脉,脉浮则阳自内发,故可必其先烦。见其烦必当待其有汗,勿遽妄投汤剂也。汗出则阳胜,而寒邪自解矣。若烦而不得汗,或汗而不解,则审脉定证,麻黄、桂枝、青龙随所施而恰当矣。(柯韵伯)太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少与饮之,令胃气和则愈。

如饮水数升而不解者,又当与人参白虎汤矣。(柯韵伯)太阳病,中风,以火劫发汗,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚则小便难,阴阳俱虚竭,身体则枯燥。但头汗出,剂颈而还,腹满微喘,口干咽烂,或不大便,久则谵语,甚者至哕,手足躁扰,捻衣摸床。小便利者,其人可治。

以上诸证,莫非邪火逆乱,真阴立亡之象。推求其原,一皆血气流溢,失其常度,至于如此。邪风被火热之害,可胜言哉!此际欲治风而火势沸腾,欲治火而风势壅遏,何从治之?唯利小便一法,如猪苓汤类,可以导湿滋干,清热润燥,使小便得利,则丙火得泄,而太阳之邪风,亦从膀胱为去路,尚可治也。倘利之而不利,火无从出,危矣。(《后条辨》)太阳病,二日,反躁,反熨其背,而大汗出,火热入胃,胃中水竭,躁烦,必发谵语,十余日,振栗自下利者,此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗,欲小便不得,反呕,欲失溲,足下恶风;大便硬,小盒饭数,而反不数,及多大便已,头卓然而痛,其人足心必热,谷气下流故也。

以上诸证,莫非阳强发厥,尽虚其下之象。推求其原。一皆火热入胃,胃中水竭,至于如此。熨背之害,可胜言哉!此时欲治风而风已上解,欲治火而火无出路,何从治之?唯通大便一法,可以彻邪去遏,润之、导之,及多大便已,然后下陷之阳邪,复上升而散,头卓然而痛,久郁之阳气,得下彻而通,其人足心必热,以邪气随谷气而出,无复壅遏,故曰谷气下流也。合而观之,上条病源,在血气流溢,失其常度,邪尚在经,故以利小便治之;此条病源,在火热入胃,胃中水竭,邪已入腑,故以通大便去之。从来未经指出,必欲待小便自利,大便自多。岂有邪火炽甚之时,而能使小便自利,大便自多也哉!(《后条辨》)此节匀作五段看∶太阳病句,是言病证;反熨其背,至谵语,是误治后变证;十余日三句,是推原以后不治病,势所必至,正见得一下可愈,意在言外,故其汗至反不数,是推原欲解不解,余邪未散,正气未复光景;及多至下流故也,是料定正气稍复欲愈,病轻之状。学人细认此篇见病势治法,跃然目前,然此必强壮之人,故能经此种种危候。文中不言脉理,意可想悟。倘遇素虚尺迟,安能保其生乎?(周禹载)太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁;到经不解,必圊血,名为火邪。

此条名之曰为火邪,示禁也明且深矣。故喻氏治火邪,即治血之善方,洵为有得也矣。(魏荔彤)大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。

发汗后,津液既亡,小便不利者,勿治之。是禁其勿利小便,非得其自愈之谓也。然以亡津液之人,勿生其津液,焉得小便利?欲小便利,治在益其津液也。其人亡血、亡津液,阴阳安能自和?欲其阴阳自和,必先调其阴阳之所自;阴自亡血,阳自亡津,益血生津,阴阳自和矣。要不益津液,小便必不得利;不益血生津,阴阳必不自和。凡看仲景书,当于无方处索方,不治处求治,才知仲景无死方,仲景无死法。(柯韵伯)太阳病,医发汗,遂发热恶寒;因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独;复加烧针,因心烦,面色青黄,肤 者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

曰难治,然主治者之婆心,终不恝然。言易愈,虽表里俱虚,阴阳俱竭,仍当主治于回阳,急求复其正也。

阴之竭不治而亦治,阳能生阴之义也。不出方者,当于治痞诸方升阳散阴者明其法,又何可一言以蔽之乎?(魏荔彤)营气微者加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。

火为阳邪,必伤阴血,治此者当以救阴为主。(张路玉)脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中脉迟者,不可发汗。何以知之?以营气不足,血少故也。

将欲攻表,先须照顾里虚。如里气不足者,或需待其自解,或人力之补助。(吴灵稚)脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚;须表里实,津液自和,便自汗出愈。

程注谓须用表和里实之法治之,亦足匡补仲景之法。而未出方。愚谓建中、新加之属,可以酌用。要在升阳透表,温中和里而已。方、喻俱谓此证乃阴虚,则非愚所敢宗。(魏荔彤)咽喉干燥者,不可发汗。淋家不可发汗,发汗则便血。疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能 ,不得眠。亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼。咽中闭塞不可发汗,发汗则吐血,气欲绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不能自温。

咳而小便利,若失小便者,不可发汗,汗出则四肢厥冷。诸脉得数动微弱者,不可发汗,发汗则大便难,腹中干,胃燥而烦。

咽喉干燥,不可发汗,常器之云∶当与小柴胡汤;石顽曰∶宜小建中汤。淋家不可发汗,发汗必便血,常云∶当与猪苓汤;石顽曰∶未汗者宜黄 建中汤。疮家不可发汗,王日休云∶当用小建中汤加归、 ;常云∶误汗成痉者,宜桂枝加葛根汤;石顽曰∶漏风发痉者,宜桂枝加附子汤。衄家不可发汗,许叔微云∶当用黄建中汤,夺汗动血者,加犀角;吕沧洲云∶宜小建中汤加葱豉。亡血家不可发汗,常云∶当用小柴胡汤加芍药;石顽曰∶宜黄 建中汤,误汗振栗者,宜苓桂术甘汤加当归。咽中闭塞,不可发汗,庞安常云∶当用甘草干姜。孙兆云∶宜黄 建中汤加葱、豉;误汗吐血者,宜炙甘草汤;厥冷者,宜当归四逆汤。咳而失小便者,不可发汗,郭白云云∶当与甘草干姜汤,或当归四逆汤;石顽曰∶未汗者,宜甘草干姜汤加葱、豉;误汗厥冷者,宜当归四逆汤;汗后小便反数者,宜茯苓甘草汤。诸脉得数动微弱者,不可发汗,郭云∶当用小建中汤,王云∶误汗烦燥便难者,宜炙甘草汤。汗家重发汗,小便已阴疼者,常云∶宜禹余粮丸。(《伤寒缵论》)未持脉时,病患叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。

阳虚耳聋,与少阳传经耳聋迥别。亟宜固阳为要。叉手冒心,加之耳聋,阳虚极矣!尝见汗后阳虚耳聋,诸医施治,不出小柴胡加减,屡服愈甚,必须大剂参、附,庶可挽回。(《伤寒缵论》)病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入阴筋者,此名脏结,死。脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

脏结之所以不可攻者,从来置之不讲,以为仲景未尝明言,后人无从知之。不知仲景言之甚明,人第不参讨耳。夫所谓不可攻者,乃垂戒之辞,正欲人详审其攻之之次第也。试思脏已结矣,匪攻而结胡由开耶?前篇谓其外不解者尚未可攻,又谓下利呕逆不可攻,又谓表解乃可攻痞,言之已悉。于此特出一诀,谓脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,则证不在六经之表里,而在上下焦之两途,欲知其候,但观舌上有苔滑与否,有之则外感之阳热,挟痞气而反在下,素痞之阴寒,挟热势而反在上,此与里证已具,表证未除者,相去不远,但其阴阳悖逆,格拒不入,证转凶危耳。此而攻之,是速其痛引阴筋而死也!不攻则病不除,攻之则死。所以以攻为戒。是则调其阴阳,使之相入,而苔滑既退,然后攻之,则热邪外散,寒气内消,其脏结将自愈矣。(喻嘉言)此条仲师不出方,惟有急以纯阳辛热之剂,开其闭结而回绝阳于一线,亦起死回生之法也。阅原文全无一毫热气,不知方喻二注,谓热在丹田,出于何书。思胁下、脐旁、少腹、阴筋俱为阴邪固冱之所,丹田四面受敌,何处容此热气着迹?姑存阙疑可耳。(魏荔彤)下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,内外俱虚故也。

误汗亡阳,误下亡阴,故内外俱虚。虽不出方,其用附子回阳,人参益阴,已有成法,不必赘也。

(《伤寒缵论》)阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

此证乃正虚邪实,杂合水湿痰饮以成其硬满。仲师不出方,在人临时审谛而已。察其寒热虚实,宜于泻心诸方中求治法,不于承气诸方中求治法也。(魏荔彤)食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。

此条诸注未合。喻谓得汤转剧,属太阳,谬矣。程谓仍与吴茱萸,亦胶柱之见也。主治者见兹上热下寒之证,则有黄连炒吴萸、生姜易干姜一法,为温中而不僭上,或热因寒用,以猪胆为引,如用于理中汤之法,或亦有当乎?(魏荔彤)阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。

此迟乃兼涩之迟,非沉迟之迟。谓之虚而兼湿热则可,谓之虚寒则不可。治以除湿培土为君,清热消疸为臣佐,斯得仲师心法也。(魏荔彤)阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。

阳明气血俱多,故多汗。其人久虚,故反无汗。此又当益津液,和营卫,使阴阳自和,而汗出也。(柯韵伯)此胃热协寒邪郁于皮肤之证。言久虚者,明其所以不能透表之故,宜用桂枝二越脾一汤,非谓当用补也。

(《伤寒缵论》)按∶此条论,仲景无治法。常器之云∶可用桂枝加黄 汤。郭雍云∶宜用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。(汪琥)阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必衄。脉浮发热,口鼻干燥能食者,则衄。

二条但言病机,不及脉法,治宜桃仁承气、犀角地黄辈。(柯韵伯)愚按邪入血分,热甚于经,故欲漱水;未入于府,故不欲咽。使此时以葛根汤汗之,不亦可以夺汗而无血乎?(周禹载)脉浮发热,则在经而不在里;口鼻干燥,阳明经热炽矣。能食为风邪,风性上行,所以衄也。宜治以黄芩、芍药辈。(程扶生)服柴胡汤已,渴者,属阳明也。以法治之。