第42章 倒序(2)

按∶脉促当是脉浮,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是脉促,始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是脉细数,脉细数当是脉紧,始同论中二经本脉。脉浮滑当是脉数滑,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑是论中下脓血之脉。均当改之。(《医宗金鉴》)发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝去芍药、生姜,新加人参汤主之。

发汗后身疼是表虚,不得更兼辛散,故去生姜;沉为在里,迟为在脏,自当远阴寒,故去芍药;当存甘温之品以和营,更兼人参以通血脉。里和而表自解矣。名曰新加者,见表未解无补中法。今因脉沉迟而始用之,与用四逆汤治身疼、脉沉之法同义。坊本作加芍药、生姜者误。(柯韵伯)太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。

服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也,大青龙汤主之。(以真武汤救之)。

末后旧本有大青龙汤主之六字。盖既曰不可服,服之为逆,则安得又复有大青龙汤主之之文?传写之误甚明。黄氏正之甚是。后人又因其更改致疑,并六字皆删之,删之则上编二十五条无证书据,故存朱以备考。(魏荔彤)汉之文法,用药诸方皆赘于条末,如大青龙汤证,既云脉微弱。汗出恶风者不可服,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也,又以大青龙汤主之,皆此例也。(张兼善)伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,小青龙汤发之。

世本作大青龙汤发之,从《内编》改正。(张路玉)小青龙汤,坊本俱作大青龙。余幼读古本,实是小青龙。观条中脉证,总非大青龙病,宜世人有伤风见寒之说。近并得友人张路玉一订其讹,喜其先得我心也。(程郊倩)按∶此条必有错误。脉浮缓,邪轻易散;身不疼,外邪已退;乍有轻时,病未入阴。又别无少阴等证,此病之最轻者,何必用青龙峻剂?此必另有主方,而误以青龙当之也。(徐灵胎)伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

按∶里有寒之寒字,当是热字。若是寒字,非白虎汤证也。宜改之。(《医宗金鉴》)此条明有误字,寒字乃热字明矣。以脉较之,浮为表热,滑为里热,若以滑为里寒,则白虎安敢投之!岂有里寒而用白虎耶?(方咫园)《经》文寒字,当作邪字解,亦热也。其说甚是。若是寒字,非白虎汤证矣。(王三阳)《论》曰∶伤寒脉浮滑,表有热,里有寒,白虎汤主之。久久不知其说,夫表有热,而遽用白虎,已属骤急,犹曰可也;里既有寒,而亦曰白虎,则断无是理矣。夫里寒外热,则外热为假热,里寒为真寒,乃内寒外热,水极似火,阴盛格阳证也。四逆、理中,尚虑不及,其何可以白虎为耶?因遍考诸解,皆不画一,不是顺文敷演,即是附会支吾。即喻子嘉言以寒为推原之辞,于理则通,于解则强。后爰会悟厥深热亦深、热甚兼寒化之旨,始有旁通。表里二字,传写参错无疑。(《医补》)太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日无所苦也。渴欲饮水,少少与之。但以法救之,渴者,宜五苓散。

按∶但以法救之五字,当是若小便不利利五字,方与上文小便数及下文渴者之义相属。此条病势不急救之之文,殊觉无谓。昔王三阳亦云此处五苓散难用,不然,《经》文渴者之下当有缺文,当改之。(《医宗金鉴》)伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微;假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。

按∶脉细当是脉沉细。观本条下文脉沉亦在里也之亦字自知。脉虽沉紧之紧字,当是细字。本条上文并无紧字,如何说脉虽沉紧,虽字何所谓耶?必是传写之误。(《医宗金鉴》)

脱佚

北方肾脉,其形何似?师曰∶肾者,水也,名曰少阴。其脉沉滑,是肾脉也。肾病自得沉滑而濡者,愈也。

按∶东、南、西方,皆有其文,惟缺北方,仿经文补之。(《医宗金鉴》)太阳病,当恶寒发热。今自汗出,不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致,此为小逆。

按∶欲食冷食之下,当有五、六日吐之者六字。若无此一句,则不喜糜粥、欲食冷食,与朝食暮吐之文不相联属。且以上文一二日、三四日之文细玩之,则可知必有五、六日吐之一句。由浅及深之义也,当补之。(《医宗金鉴》)太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。

按∶微恶寒之上,当有汗出二字。若无此二字,乃表未解也,无加附子之理,当补之。(《医宗金鉴》)太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下者,愈。其外不解者,尚未可攻,当先解外(宜桂枝汤);外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃仁承气汤。

宜桂枝汤四字,从《金匮》增入。(《伤寒类方》)太阳病,六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人如狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。

此亦病发于阳,误下热入之证也。表证仍在下,当有而反下之句。(柯韵伯)发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。

按∶脉浮数之下,当有小便不利四字。若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,是白虎汤证也。惟其小便不利而烦渴,斯为太阳水热瘀结之烦渴。始属五苓散证。若非小便不利而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。况太阳上编类此证者数条,惟水入即吐一条,乃水不下行,故无小便不利之文。余皆有小便不利四字。今此四字必是传写之遗,当补之。(《医宗金鉴》)伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。

汗出下,当有心下悸三字。不然,汗出而渴,是白虎汤证。汗后不渴而无他证,是病已瘥,可勿药矣。(柯韵伯)心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。濡当作硬。按之濡下,当有大便,不恶寒,反恶热句,故立此汤。观泻心汤治痞,是攻补兼施,寒热并驰之剂,此则尽去温补,独任苦寒下泄之品,且用麻沸汤渍绞浓汁,而生用之,利于急下。如此而不言及热结当攻诸证,谬矣!夫按之濡为气痞,是无形也,则不当下。且结胸证,其脉浮大者,不可下,则心下痞而关上浮者,反可下乎?小结胸按之痛者,尚不用大黄,何此比陷胸汤更峻?是必有当急下之证比结胸更甚者,故制此峻攻之剂也。学人用古方治今病,如据此条脉证而用此方,下咽即死耳。勿以断简残文,尊为圣经,而曲护其说,以遗祸后人也。(柯韵伯)心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

按∶按之濡,当是按之不濡。若按之濡,乃虚痞也,补之不暇,岂有用大黄泻之之理乎?当补之。(《医宗金鉴》)病发热头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。

按∶身体疼痛之下,当有下利清谷四字。若无此四字,则当温其里之文竟无着落矣,未有表病而温里之理也。阅后《太阴篇》中云∶伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,宜四逆汤,其义益明。

遵《经》补之。(《医宗金鉴》)伤寒,脉浮缓,身不痛,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。

脉浮缓下,当有发热、恶寒、无汗、烦躁等证。盖脉浮缓,身不痛,见表证同轻。但身重,乍有轻时,见表证将罢。以无汗烦躁,故合用大青龙。无少阴证,仲景正为不汗出而烦躁之证,因少阴亦有发热恶寒无汗烦躁之证,与大青龙同,法当温补;若反与麻黄之散,石膏之寒,真阳立亡矣。必细审其所不用,然后不失其所当用也。(柯韵伯)伤寒,不大便六七日,头痛有热者,(未可)与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄。宜桂枝汤。

未可二字从《金匮》增入,《伤寒论》失此二字。(《伤寒类方》)伤寒,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

按∶伤寒之下,当有若汗二字。盖汗较吐下伤津液为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风是表不解,白虎汤在所禁也。《论》中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。细玩经文,自知当补之、改之。(《医宗金鉴》)阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。

按∶汗出多之下,当有发热二字。若无此二字,则脉迟、汗出多、微恶寒,乃表阳虚,属桂枝附子汤证也。

岂有用桂枝汤发汗之理乎?当补之。(《医宗金鉴》)阳明病,若脉浮发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

按∶此浮字误也。《活人》云∶脉浮者,五苓散,脉沉者,猪苓汤。则知此证脉字下脱一不字也。据《太阳篇》内五苓散,乃猪苓、泽泻、茯苓三味中加桂、白术也。《阳明篇》内猪苓汤,乃猪苓、泽泻、茯苓三味中加阿胶、滑石也。桂与白术味甘辛为阳,主外,阿胶、滑石味甘寒为阴,主内。奉议之言,亦可谓不失仲景之旨矣。第奉议欲区别二药分晓,不觉笔下以沉对浮,遂使后人致疑三阳证中不当言脉沉,更不复致疑经文之有阙也。(《证治准绳》)少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

本条当有无汗、恶寒证。(柯韵伯)伤寒,厥而心下悸者,(以饮水多),宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。

按∶厥而心下悸者之下,当有以饮水多四字。若无此四字,乃阴盛之厥悸,非停水之厥悸矣。何以即知是水,而曰宜先治水耶?当补之。(《医宗金鉴》)伤寒,脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。

按∶伤寒脉迟六七日之下,当有厥而下利四字。若无此四字,则非除中证也。况有此四字,始与下文反与黄芩汤之义相属,当补之。(《医宗金鉴》)伤寒,发热,口中勃勃气出,头痛,目黄,衄不可制。贪水者,必呕;恶水者,厥。若下之,咽中生疮。假令手足温者,必下重,便脓血;头痛目黄者,若下之,则两目闭。贪水者,(下之其)脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗则战栗,阴阳俱虚。恶水者,若下之则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗则口中伤,舌上白苔,烦躁,脉数实,不大便六七日,后必便血。若发汗则小便自利也。

下之其三字,从《玉函经》增入。(《伤寒缵论》)

衍文

脉来缓,时一止复来者,名曰结。脉来数,时一止复来者,名曰促。阳盛则促,阴盛则结。此皆病脉。脉按之来缓,时一止复动者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结阴也。

按∶脉按之来缓,时一止复动至名曰结阴也数语,文义不顺。且前论促结之脉已明,衍文也,当删之。

(《医宗金鉴》)师曰∶病患脉微而涩者,此为医所病也。大发其汗,又数大下之,其人亡血,病当恶寒,后乃发热无休止时,夏月盛热欲着复衣,冬月盛寒欲裸其身。所以然者,阳微则恶寒,阴弱则发热。此医发其汗,使阳气微,又大下之,令阴气弱。五月之时,阳气在表,胃中虚冷,以阳气内微不能胜冷,故欲着复衣。十一月之时,阳气在里,胃中烦热,以阴气内弱,不能胜热,故欲裸其身。又阴脉迟涩,故知血亡也。

按∶又脉冷迟涩,故知血亡也二句,与上文义不属。衍文也,当删之。(《医宗金鉴》)寸口脉浮大,而医下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人必 。

按∶令汗大出四字,当是衍文,宜删之。(《医宗金鉴》)脉浮而数,浮为风,数为虚。风为热,虚为寒。风虚相搏,则洒淅恶寒也。

按∶数为虚之虚字,应是热字。风为热,虚为寒二句,应是衍文。风虚相搏之虚字,亦应是热字,当改之、删之。(《医宗金鉴》)脉阴阳俱紧,主于吐利,其脉独不解,紧去入安,此为欲解。若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解,食自可者,为欲解。

按∶紧去入安之入字,当是人字。人安谓不吐利也,此为晚发、水停故也二句,与上下文义不属,应是衍文,当改之、删之。(《医宗金鉴》)寸口脉缓而迟,缓则阳气长,其色鲜,其颜光,其声商,毛发长;迟则阴气盛,骨髓生,血满肌肉紧,鲜薄硬。阴阳相抱,营卫俱行,刚柔相得,名曰强也。

按∶鲜薄硬三字不成句,应是衍文,当删之。(《医宗金鉴》)发汗后,水药不得入口为逆。若更发汗,必吐下不止。